Varie insuline prandiali, tra cui insulina umana regolare, aspart, glulisina, lispro e insulina aspart ad azione rapida (FIAsp), sono utilizzate come parte di regimi basal plus, basal bolo o prandial da soli. Alcune insuline prandiali, note anche come insuline a breve durata d’azione, possono essere utilizzate anche per via endovenosa o in pompe per infusione di insulina. L’obiettivo di questo editoriale è quello di classificare le insuline prandiali, comprendere le loro proprietà farmacologiche ed esplorare il loro uso nella pratica clinica attuale. Evidenzia inoltre le caratteristiche uniche che consentono un uso preferenziale di queste insuline in specifiche situazioni cliniche.

L ‘ insulina è una parte essenziale della terapia ipoglicemizzante. La maggior parte delle raccomandazioni sulla terapia ipoglicemizzante si concentra sui regimi insulinici da scegliere per l’inizio e l’intensificazione.1,2 Il dibattito e la polemica ruotano solitamente intorno alla scelta di basale contro un regime premiscelato come terapia insulinica iniziale.3 In un tale scenario, l’importanza delle insuline prandiali e di specifici preparati di insulina prandiale viene spesso ignorata. Questa recensione esplora le somiglianze e le differenze, di varie preparazioni di insulina prandial, e condivide intuizioni nella loro utilità differenziale nella cura del diabete.

Classificazione

I vari tipi di insuline prandiali disponibili a livello globale possono essere classificati come insulina umana ad azione rapida, analoghi dell ‘ insulina ad azione rapida e analoghi ad azione ultraveloce (Tabella 1). Questa classificazione si basa sull’origine dell’insulina e sulle sue proprietà farmacocinetiche, in particolare sull’inizio dell’azione. Sebbene farmacologico in natura, questa struttura tassonomica ha utilità clinica pure. Informa i tempi di iniezione in relazione ai pasti e consente flessibilità nella somministrazione di insulina ad azione ultraveloce. Le somiglianze e le differenze tra le varie insuline prandiali sono elencate nella Tabella 2. Molte di queste insuline, sono disponibili anche come biosimilari, come insulina regolare e lispro.

Sono disponibili anche versioni ad alta concentrazione di insuline prandiali, ad esempio: insulina regolare U500, insulina regolare U200 lispro e insulina regolare U200. U200 lispro ha proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche simili a U100 lispro. Rispetto all’insulina regolare U100, l’insulina regolare U500 ha un tempo maggiore per ottenere il massimo effetto (5 ore contro 6 ore, rispettivamente) e una maggiore durata d’azione (18 ore contro 24 ore, rispettivamente). Diminuzione del volume, minor numero di iniezioni e meno dolore durante la somministrazione sono alcuni vantaggi di queste insuline concentrate.4,5

Uso endovenoso

L ‘ insulina Prandial può essere somministrata per via endovenosa o sottocutanea e raramente per via intramuscolare.6-8 Può anche essere miscelato con sacchetti di nutrizione parenterale totale per la consegna endovenosa centrale. Le differenze strutturali tra vari analoghi influenzano la loro compatibilità con diversi fluidi endovenosi. Pertanto, mentre l’insulina glulisina è compatibile con la normale soluzione salina e il lattato di Ringer, non può essere utilizzata in soluzioni contenenti destrosio. Le altre insuline prandiali possono essere diluite con tutti i fluidi cristallini per via endovenosa comunemente utilizzati. Ciò consente l ‘ uso illimitato di insulina umana regolare, aspart, lispro e FIAsp in ambiente ospedaliero. I programmi di gestione dell ‘ insulina delle unità di terapia intensiva e dei reparti ospedalieri devono riflettere la preparazione e la concentrazione delle insuline prandiali utilizzate, nonché la loro modalità di somministrazione.9 Una riduzione della morbilità e della mortalità è stata associata all ‘ insulina aspart in ambiente ospedaliero.L ‘insulina aspart con un profilo di efficacia e sicurezza migliore dell’ insulina umana a breve durata d ‘azione sembra essere una buona alternativa all’ insulina umana a breve durata d ‘ azione.10

In alcuni paesi, la disponibilità di flaconcini e siringhe per insulina U40, U100 e U500 aumenta la probabilità di errore di dosaggio a meno che i pazienti non siano informati e familiarizzati con vari tipi di flaconcino e siringa al momento dell’inizio della terapia insulinica. I pazienti devono essere informati che i flaconcini U100 devono essere usati solo con siringhe U100 e i flaconcini U40 solo con siringhe U40 per insulina.11

Insuline prandiali inalate

Le prime due insuline inalate ad azione rapida, Exubera® (Pfizer, New York City, New York, USA) e Afrezza® (MannKind Corporation, Westlake Village, California, USA), hanno ipoteticamente eliminato le barriere psicologiche associate alla somministrazione sottocutanea di insulina, come la fobia dell’ago e la tecnica di iniezione errata.12 Tuttavia, queste preparazioni di insulina inalate non sono state all’altezza delle loro aspettative.

Meno di 2 anni dopo la sua approvazione, Exubera è stato ritirato dal mercato a causa di diversi svantaggi legati al prodotto e “non è riuscito a ottenere l’accettazione da parte di pazienti e medici”, il che ha comportato uno scarso volume di vendite.È stato dimostrato che l’ipoglicemia è l’effetto indesiderato più comune di Exubera. Sono stati riportati molti effetti avversi respiratori, incluso un aumentato rischio di infezione respiratoria, tosse, faringite e rinite. Una modifica dell ‘ etichetta di sicurezza è stata emessa per quanto riguarda il cancro ai polmoni quando sei casi di neoplasie polmonari di nuova diagnosi sono stati riscontrati in pazienti che assumevano Exubera.14

Afrezza sembra avere vantaggi chiave rispetto a Exubera. Il suo sistema di consegna è piccolo, elegante e dosato in unità e fornisce un semplice grafico di conversione del dosaggio, mentre il sistema di consegna di Exubera era grande, scomodo e dosato in milligrammi.12 Il profilo di sicurezza di Afrezza assomiglia a quello di Exubera, con una diminuzione della funzionalità polmonare e un leggero aumento dell’incidenza di cancro ai polmoni. Nuove preoccupazioni sono state avanzate dopo l’approvazione di Afrezza, spingendo la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti a richiedere una strategia di valutazione e mitigazione del rischio e un avvertimento black-box che informa il paziente di un aumentato rischio di broncospasmo acuto in quelli con malattia polmonare cronica.15 La chetoacidosi diabetica è risultata anche più comune nei pazienti della coorte Afrezza.15

Transition care

Quando si passa da un ambiente di assistenza critica a un ambiente ospedaliero non critico, o da un ospedale a un ambiente di assistenza OPD, altre considerazioni vengono alla ribalta. Un rapido inizio d’azione consente una facile transizione da iniezioni endovenose a sottocutanee con il minimo rischio di iperglicemia e senza l’interruzione dell’insulina endovenosa. Una transizione adeguatamente pianificata richiede che la prima dose di insulina sottocutanea sia somministrata almeno 1 ora (per le insuline sottocutanee a breve durata d’azione; idealmente 2-3 ore per le insuline sottocutanee a lunga durata d’azione) prima della sospensione dell’infusione.16 L’uso di analoghi ad azione ultraveloce, come FIAsp, offre vantaggi pratici e pragmatici in questo contesto.17

Uso sottocutaneo

Quando l’insulina prandial viene utilizzata per via sottocutanea, può essere utilizzata come parte di un regime basal plus, basal bolo o prandial-only.In tutti questi regimi, l ‘ insulina viene somministrata prima del pasto. L’intervallo di tempo ideale per l’iniezione–pasto varia a seconda della preparazione prandiale. Mentre tutte le insuline prandial sono efficaci in questo contesto, tollerabilità di sicurezza e convenienza sono i fattori decisivi nel fare una scelta centrata sul paziente di insulina. L ‘insulina umana regolare rimane l’ insulina più economica al mondo, ma potrebbe non essere disponibile in alcuni paesi. L ‘ insulina umana regolare deve essere iniettata 30 minuti prima di un pasto, ma ciò ne limita la flessibilità.19 Gli analoghi ad azione rapida offrono una maggiore flessibilità e sono superati in questo senso dagli analoghi ad azione ultraveloce. Mentre aspart, lispro e glulisina possono essere iniettati immediatamente prima di un pasto, FIAsp può essere somministrato fino a 20 minuti dopo un pasto20, tuttavia, la disponibilità può variare da paese a paese.

Un altro vantaggio del FIAsp ad azione ultraveloce è il suo inizio più veloce e il picco di azione, che porta ad una migliore risoluzione della glicemia postprandiale di 1 ora.21 Questo è di aiuto in situazioni cliniche come il diabete gestazionale e il diabete indotto da corticosteroidi e nelle persone con preferenze dietetiche per pasti ad alto contenuto di carboidrati e ad alto indice glicemico. La riduzione relativamente più rapida dell’azione dell’insulina si traduce in un minor rischio di ipoglicemia pre-pasto con FIAsp (poiché la durata complessiva dell’azione di questa insulina è leggermente inferiore all’insulina aspart). Nello stesso contesto, ci sono dati che suggeriscono che esiste un rischio ridotto di ipoglicemia notturna con l’uso di FIAsp quando usato all’ora di cena, a causa della sua ridotta durata d’azione, rispetto agli analoghi dell’insulina ad azione rapida (aspart, lispro o glulisina) la cui durata d’azione può durare più a lungo nella notte.21 Ciò riduce il grado di disagio nello stile di vita del paziente legato all’uso di insulina prandial e consente una maggiore libertà nella pianificazione dell’attività fisica, dell’esercizio fisico o delle attività ricreative come mangiare in un ristorante in cui la quantità di carboidrati/calorie può essere imprevedibile (e in cui FIAsp può essere assunto dopo aver completato il pasto). Inoltre evita la necessità di un modello di pasto 3+3 che è stato convenzionalmente ingiunto nei regimi di bolo basale.

La capacità di iniettare insuline ad azione rapida e ultraveloce immediatamente prima, o anche dopo un pasto, consente di regolare le dosi di insulina in base all’appetito o al conteggio dei carboidrati. Questa flessibilità è particolarmente vantaggiosa nei giovani e negli anziani e nelle persone con disturbi dell’appetito, nausea o rischio di vomito, come quelli con compromissione renale, epatica o gastrointestinale superiore. Negli studi in vivo è stato riportato che FIAsp ha una cinetica più rapida se iniettato per via intradermica.22

Pompe per insulina

La terapia con pompa per insulina si basa sull’uso di insulina a breve durata d’azione o prandiale come infusione sottocutanea continua, per mantenere i livelli basali di insulina. Il dosaggio prandiale viene fornito premendo i pulsanti della pompa durante i pasti in base ai rapporti predeterminati di carboidrati da insulina a pasto. Questo veicolo per la somministrazione di insulina regola i tassi di insulina basale e i tassi di insulina in bolo in modo più preciso, specialmente nei diabetici di tipo 1 e nei diabetici fragili. Le tecnologie più recenti, come i sistemi di monitoraggio continuo del glucosio, sono abbinate a pompe più recenti (ad esempio MiniMed™ 670G, Medtronic, Dublin, Ireland) e possono regolare automaticamente i tassi basali in queste pompe in base ai livelli di glucosio nel sangue del paziente, utilizzando algoritmi cloud linked di autoapprendimento (IBM Watson cloud utilizzato dal sistema ibrido a circuito chiuso Medtronic 670G).

Le differenze fisico-chimiche tra le varie insuline portano a differenze di stabilità, compatibilità e utilità nei sistemi di pompa per insulina o di infusione. Negli studi, l’insulina aspart è risultata più stabile dell’insulina glulisina durante l’infusione sottocutanea continua di insulina in termini di stabilità fisica contro la formazione di fibrille insolubili di insulina, nonché stabilità chimica in termini di formazione di proteine solubili ad alto peso molecolare.23,24

Flessibilità e insulina prandiale

Nella gestione centrata sul paziente del diabete, si dovrebbe cercare di fornire un controllo glicemico efficace e sicuro, con una minima intrusione nello stile di vita del paziente. Le proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche di un’insulina prandiale devono consentirle di offrire flessibilità nella via e nei tempi di somministrazione, nel dosaggio, nella scelta del regime alimentare e nella capacità di pianificare l’attività fisica, l’esercizio fisico o l’attività del tempo libero. Questa caratteristica aggiuntiva può migliorare anche l ‘ aderenza del paziente alla terapia insulinica.20 Le moderne insuline prandiali ad azione ultraveloce possono offrire questa flessibilità. Se la disponibilità, l’accesso e la convenienza non sono un problema, tali preparazioni insuliniche devono essere preferite per l’uso nel trattamento del diabete. Le situazioni cliniche che costituiscono indicazioni preferenziali per la FIAsp sono elencate nella tabella 3.

Ribadiamo che, indipendentemente dalla preparazione di insulina utilizzata, deve essere seguita una corretta tecnica di iniezione. Non vi è alcun sostituto per una corretta tecnica insulinica, che assicura che la dose corretta di insulina sia somministrata, in modo confortevole, nel tessuto sottocutaneo sano, al momento opportuno.25

Sommario

Questa breve recensione offre un approccio centrato sul paziente e una visione clinicamente orientata sull’uso di varie insuline prandiali. Classifica e descrive questi preparati e condivide suggerimenti per quanto riguarda il loro uso razionale come insulina sottocutanea endovenosa e transitoria. Questo articolo sottolinea la flessibilità che l’insulina ad azione ultraveloce consente oggi nella cura del diabete.