“Secondo sguardo” nel trattamento endoscopico di sanguinamento gastrointestinale, Endoscopia,
Introduzione
La lesione di Dieulafoy è un arterioso lesioni associate, con una massiccia emorragia gastrointestinale, che è stato descritto per la prima volta da Gallard, nel 1884, e in seguito parzialmente caratterizzata dal chirurgo francese George Dieulafoy nel 1896, inizialmente chiamato “exulceratio simplex”1,2. Attualmente è considerata una malformazione vascolare, nota come” lesione Dieulafoy”, responsabile del 6% delle emorragie digestive superiori non varicose3,4 e 1-2% di tutte le emorragie digestive5,6. Tali emorragie sono solitamente descritte nello stomaco,ma possono verificarsi in tutto il tratto gastrointestinale compreso esofage7, 8, duodeno9, intestino sottile, 10 colon, 11 dritto, 12 ano13 e al di fuori del tratto gastrointestinale, come nel polmone.14
Il trattamento della lesione Dieulafoy non è stato standardizzato e non c’è consenso per quanto riguarda la terapia2. Ci sono principalmente case report e diverse serie che descrivono il ruolo del trattamento endoscopico, la maggior parte dei quali descrittivi e retrospettivi, probabilmente a causa della bassa incidenza.2
L’obiettivo generale di questo studio prospettico è quello di determinare l’importanza del trattamento endoscopico di emorragia gastrointestinale superiore a causa di lesioni Dieulafoy da scleroterapia con adrenalina più polidocanolo applicato in 2 volte (“secondo sguardo”‘).
Materiali e metodi
Studio prospettico, condotto presso l’ospedale regionale Vicente Corral Moscoso ” dell’Università statale di Cuenca-Ecuador, per un periodo di 6 anni. Il protocollo è stato eseguito con il consenso del Consiglio scientifico dell’Ospedale e in nessun caso è stata rivelata l’identità dei pazienti inclusi nello studio. sono stati analizzati 18 pazienti con diagnosi di sanguinamento gastrointestinale a causa di lesioni Dieulafoy (HDLD), separandoli casualmente (secondo l’ordine di inclusione dei pazienti, cioè il primo paziente è stato incluso nel gruppo A (G-A) e il secondo nel gruppo B (G-B), e così via). 9 pazienti sono stati inclusi in G-A (una singola sessione di scleroterapia) e 9 in G-B (2 sessioni di scleroterapia).
Tutti i pazienti presentavano sanguinamento gastrointestinale attivo, manifestato da ematemesi e / o melena, in alcuni casi con scompenso emodinamico significativo. Nessuno di questi pazienti aveva sintomi dispeptici prima di sanguinamento gastrointestinale, né una storia di malattia ulcera-peptica. Uno studio endoscopico è stato eseguito entro le prime 24 ore dall’insorgenza dei sintomi da un singolo operatore, richiedendo una media di 1,5 endoscopie per stabilire la diagnosi eziologica.
La diagnosi è stata fatta per via endoscopica soddisfare uno dei seguenti criteri: (a) spurgo jet o flusso micropulsátil attraverso un difetto della mucosa minimo, a meno di 3mm; (b) la visualizzazione di una nave, rigonfiamenti, con o senza segni di sanguinamento attivo, all’interno di un difetto della mucosa minimo con mucosa normale intorno, e c) del coagulo fresca rispettate, o di un tappo di fibrina attraverso un pizzico punto di inserimento di un difetto della mucosa minimo o mucosa con aspetto normale.
Immediatamente dopo la diagnosi endoscopica di HDLD, è stata eseguita una terapia di iniezione, per la quale è stata utilizzata una diluizione a base di soluzione salina ipertonica con adrenalina a 1:10.000 più 3% di polidocanolo, iniettando una quantità di 5-10cc. Il G-A ha subito una singola sessione di scleroterapia, mentre il G-B ha ricevuto una nuova sessione 7 giorni dopo, con l’iniezione della stessa soluzione, nello stesso sito di origine del sanguinamento precedente (fig. 1 e 2). Tutti i pazienti sono stati seguiti su base ambulatoriale, mantenendo il contatto telefonico per seguire l’evoluzione e il follow-up ambulatoriale con il servizio di gastroenterologia clinica a 15 giorni, un mese, 3 e 6 mesi.
Lesione Dieulafoy: sanguinamento attivo sbavando (IB), sottoposto al metodo di iniezione.
Lesione Dieulafoy: nuovo intervento endoscopico con metodo di iniezione.
Risultati
sono stati inclusi 18 pazienti, di cui 13 (72%) di sesso maschile: G-A con 8 uomini e una donna, G-B con 5 uomini e 4 donne. L’età media dei pazienti era di 63,83 anni con un intervallo compreso tra 21 e 88 anni. Quattro pazienti (22%) (G-A: 3 e G-B: 1) avevano un’età compresa tra 20 e 50 anni, 5 (27%) (G-A: 3 e G-B: 2) tra 50 e 70 anni e 9 (50%) (G-A: 3 e G-B: 6) avevano più di 70 anni. Il G-B presentava un’età media più avanzata (71 anni) rispetto a quella del G-A (56,6 anni).
Per quanto riguarda le comorbidità, abbiamo scoperto che diversi pazienti avevano la seguente importante storia patologica: 4 (22%) abuso di alcol, un (5%) nefropatia diabetica, un (5%) precedente intervento chirurgico con gastrectomia subtotale e gastroenteroanastomosi, uno (5%) sottoposto a colecistectomia laparoscopica postoperatoria immediata e 6 (33%) storia di aver avuto episodi di sanguinamento digestivo.
Il quadro clinico di questi pazienti era caratterizzato dall’assenza di sintomi prima del sanguinamento, tuttavia, l’inizio del quadro era improvviso e la sua modalità di presentazione era con melena in 18 (100%) dei casi e ematemesi in 12 (72%). Nella valutazione iniziale dei pazienti hanno trovato dati di emodinamica scompensata in 12 (66%) dei pazienti con un’emoglobina media di 8,5 g I test di laboratorio hanno mostrato emoglobina tra 4 e 6g in 2 (11%) dei pazienti, tra 6 e 8g in 5 (27,7%), tra 8 e 10g in altri 5 (27,7%) e valori superiori a 10g in 6 (33%). Nel G-A è stata evidenziata un’emoglobina media di 8,9 g, mentre nel G-B era di 8,1 g In 4 (22%) (G-A: 1 e G-B: 3) dei casi, era richiesto l’ammissione all’unità di terapia intensiva e 10 (55%) (G-A: 3 e G-B: 7) dei pazienti hanno ricevuto trasfusioni di pacchetti globulari (fig. 3).
Valutazione iniziale dell ‘ emoglobina in tutti i pazienti di entrambi i gruppi (A e B).
Gruppo A: una singola sessione di scleroterapia.
Gruppo B: 2 sessioni di scleroterapia.
Di tutti i pazienti studiati, la degenza ospedaliera media è stata di 5 giorni, senza differenze significative tra i 2 gruppi.
Per scopi descrittivi, è stata utilizzata la classificazione Forrest, originariamente progettata per classificare il sanguinamento digestivo dovuto all’ulcera peptica, per descrivere i risultati endoscopici, essendo Forrest la (sanguinamento attivo con getto, pulsatile) in 3 (16%) (G-A: 1 e G-B: 2) dei pazienti. Forrest lb, cioè sbavando sanguinamento, a 7 (38%) (G-A: 3 e G-B: 4). Forrest all (vaso visibile non sanguinante) in 5 (27%) (G-A: 3 e G-B: 2). in uno (5,5%) (G-A: 1 e GB: 0) tipo iib (coagulo aderito) e in 2 (11%) (G-A: 1 e G-B: 1) casi era di tipo iii (spina di fibrina). Dovrebbe essere chiaro che non vi è ulcerazione nella lesione Dieulafoy e, nei nostri casi, sono state osservate lievi depressioni della mucosa con tappo di fibrina (Fig. 4). Per quanto riguarda la posizione delle lesioni, abbiamo scoperto che c’erano 9 (50%) casi nel fondo gastrico, 7 (39%) nell’antro, uno (5,5%) nel corpo e uno (5.5%) nel digiuno sul pendio intestinale di un paziente con gastrectomia subtotale. L’emostasi primaria è stata ottenuta nel 100% dei pazienti sia in G-A che in G-B. Il Rebleeding è stato definito dalla valutazione clinica, cioè ipotensione, tachicardia e segnalazioni di melena e/o ematemesi, nonché evidenza endoscopica di sanguinamento dalla stessa lesione precedentemente trattata. Nel G-A che ha subito un singolo intervento endoscopico, il rebleeding si è verificato in 2 (22%) dei pazienti, in media 20 giorni dopo la scleroterapia, in un periodo di follow-up di 6 mesi. Mentre nel Gruppo B, durante lo stesso periodo di osservazione, nessuno dei 9 (100%) pazienti ha mostrato nuovi episodi di sanguinamento gastrointestinale. Nessuno dei 2 gruppi ha presentato complicazioni secondarie alla procedura endoscopica eseguita. Tutti i pazienti di entrambi i gruppi hanno completato il follow-up durante i mesi di studio.
Classificazione dei pazienti nel gruppo A e nel gruppo B secondo la classificazione di Forrest.
Gruppo A: una singola sessione di scleroterapia; Gruppo B: due sessioni di scleroterapia; Forrest la: sanguinamento a getto attivo, pulsatile; Forrest lb: sanguinamento sbavante; Forrest all: vaso visibile non sanguinante; Forrest llb: coagulo coagulato; Forrest lll: tappo di fibrina.
Discussione
L’HDLD è una causa insolita di sanguinamento gastrointestinale, tuttavia alcuni autori la considerano un’entità sottodiagnosticata.7,15 La lesione di Dieulafoy è una rara forma di malformazione vascolare congenita, in cui il diametro di uno dei vasi arteriosi degli strati profondi dell’apparato digerente (che di solito graduale diminuzione del diametro di 0,12 mm e 0,2 mm, mentre viaggiava verso la mucosa) è mantenuto (0.4-4mm), questa arteria in modo anomalo, dilatato, che penetra attraverso gli strati superficiali alla fine di un rigonfiamento della mucosa. La mucosa della lesione Dieulafoy può comprimere e diventare ischemica, atrofia e assottigliamento che predispone alla formazione di una piccola ulcera; e questo, a contatto con le secrezioni del tubo digerente e l’attrito esercitato dal movimento del chimo, può esporre alla luce l’arteria di calibro persistente, la stessa che, in queste condizioni può rompersi e sanguinare. L’arteria interessata è spesso uno dei rami dell’arteria gastrica sinistra, quindi la lesione sanguinante si trova solitamente nella curvatura minore dello stomaco 6cm dalla giunzione gastroesofagea.16
Considerando la fisiopatologia e l’importante implicazione sullo stato emodinamico di un sanguinamento di origine arteriosa, si è deciso di utilizzare un agente vasocostrittore (adrenalina), che, con il suo rapido effetto fornisce una buona emostasi primaria, più una sostanza sclerosante (polidocanolo), con l’intenzione di cancellare il vaso calibro persistente. In uno studio cinese su 46 pazienti HDLD in monoterapia con polidocanolo, si è verificata una recidiva del 28,26% (13/46).16
Questi dati sono compatibili con quelli presentati dai nostri pazienti G-A (recidiva del 22%); probabilmente la somma dell’effetto vasocostrittore dell’adrenalina ha influenzato la diminuzione dei casi di rebleeding presentati nel nostro studio.
Ci sono diversi studi che supportano la teoria che il trattamento di HDLD con legatura a banda elastica ha un’efficacia vicina al 100% nella prevenzione del rebleeding. 17,18; tuttavia, questi studi hanno un numero limitato di casi e se confrontati con studi con un numero maggiore di pazienti, questi ultimi mostrano un’efficacia di solo il 77% (24/31 pazienti) in quelli trattati con legatura a fascia elastica18. Pertanto, la fascia elastica, attualmente considerata il metodo di scelta per il trattamento di HDLD, non è esente da rebleeding, e quindi l’importanza di un “secondo sguardo” nella prognosi di HDLD.
Uno studio coreano19 che ha utilizzato anche la classificazione Forrest per descrivere i risultati endoscopici ha concluso che esiste una relazione statisticamente significativa tra Forrest la e lb nell’indice di rebleeding.
Nel nostro studio, G-B ha presentato un numero maggiore di pazienti con Forrest la e lb, un livello medio di emoglobina inferiore e un’età media più elevata, rispetto a G-A; tuttavia, l’influenza di un secondo intervento endoscopico “second look” ha ridotto l’indice di rebleeding allo 0%.
Nel caso del G-A, in cui il rischio di rebleeding potrebbe essere considerato inferiore, un nuovo episodio di HDLD è stato presentato nel 22%, quindi si presume che questo gruppo avrebbe potuto beneficiare, anche del “secondo sguardo”.
Il nostro studio ha presentato ottimi risultati con l’applicazione del “second look” considerandolo una terapia economica e sicura, che può essere applicata in quasi tutti i centri medici con potere d’acquisto inferiore, evitando così il rebleeding per almeno un periodo di 6 mesi. Concordiamo anche con altri autori20 sulla necessità di studi controllati e serie di casi di grandi dimensioni per definire con maggiore precisione il miglior approccio endoscopico per il trattamento della lesione Dieulafoy. L’esperienza dell’endoscopista e le risorse disponibili influenzano direttamente l’efficacia della diagnosi, del trattamento e della sopravvivenza dei pazienti con questa patologia. Suggeriamo di condurre studi più randomizzati e prospettici al fine di ottenere una valutazione più dettagliata per determinare quale paziente potrebbe beneficiare di un “secondo sguardo” che caratterizza i fattori predittivi positivi e negativi per ciascun paziente.
Conclusioni
Il trattamento endoscopico dell’iniezione di una soluzione vasocostrittore e sclerosante è efficace al 100% nel raggiungimento dell’emostasi primaria. Un singolo intervento endoscopico ha un tasso di rebleeding del 22%, senza complicazioni secondarie alla procedura endoscopica eseguita. L’applicazione di un” secondo sguardo ” con una nuova terapia di iniezione sulla base di un vasocostrittore e uno sclerosante in pazienti con HDLD con un aumentato rischio di risanguinamento è efficace al 100% per prevenire resangrados in un periodo di follow-up di 6 mesi, senza complicazioni secondarie in entrambe le procedure endoscopiche.
Finanziamento
Gli autori non hanno ricevuto sponsorizzazioni per realizzare questo articolo.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.