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SOMMARIO

Posizionale compressione della vena poplitea, sindrome di, oppure vena poplitea intrappolamento, spesso non viene riconosciuta. Negli ultimi 5 anni, abbiamo sistematicamente cercato di rilevare questa condizione nei casi in cui i segni clinici suggeriscono la sua presenza. Questi sono: edema correlato alla posizione, crampi associati a prolungata in piedi, dolore da sforzo insieme a crampi e gonfiore del muscolo del polpaccio negli atleti e asimmetria della circonferenza dei muscoli tibiali anteriori e posteriori.
Le circostanze più frequenti in cui viene rilevata questa condizione sono:
• allenamento intensivo di costruzione muscolare in giovani donne che praticano sport ad alto rischio;
• recidiva ripetuta di vene varicose nell’area fornita dalla vena safena corta;
• trombosi venosa surale ricorrente al di fuori di qualsiasi contesto di trombofilia.

La diagnosi è confermata da un’indagine a scansione duplex con manovre attive e passive, il cui scopo è quello di rilevare la posizione che innesca questa condizione. I metodi di imaging completano il workup: venografia dinamica e risonanza magnetica dinamica.
La chirurgia elimina la compressione al costo di un’incisione relativamente lunga per consentire l’indagine della vena lungo tutta la sua lunghezza. Un controllo ripetuto mediante manovre perioperatorie, eventualmente coadiuvate da stimolazione elettrica, conferma che la vena è stata completamente liberata in tutte le posizioni. Abbiamo operato 11 pazienti, con buoni risultati immediati. In due pazienti è stato necessario eseguire un’aponeurotomia supplementare.
Essere consapevoli della possibile compressione della vena poplitea fornisce una soluzione efficace per offrire ai pazienti che sono delusi dalla ricorrenza del loro disturbo venoso.

INTRODUZIONE

Sebbene l’intrappolamento dell’arteria poplitea sia un’entità anatomica ben definita, il cui trattamento ha ricevuto un ampio consenso di approvazione, la compressione estrinseca della sindrome della vena poplitea, più recentemente riconosciuta,1 è raramente sistematicamente ricercata.
Il trattamento di questa condizione è soggetto a differenze in termini di metodi e indicazioni. Alcuni autori hanno proposto il termine “sindrome da intrappolamento della vena poplitea” per associare le cosiddette “forme funzionali” e le forme anatomiche, osservate più raramente.

Preferiamo usare il termine “sindrome di obliterazione posizionale estrinseca della vena poplitea” riferendosi alla posizione di attivazione trovata in queste due entità. Abbiamo osservato questa sindrome nei giovani atleti. Quindi il più delle volte comporta l’effetto di un allenamento fisico eccessivamente intenso o impropriamente equilibrato.
Tuttavia, la ricerca sistematica della compressione posizionale, in alcuni casi di una vena safena corta incompetente, ha permesso di diagnosticare la compressione venosa poplitea come origine di molte recidive varicose. Questi casi possono aiutare a fornire sollievo ai pazienti con recidiva di vene varicose refrattarie alle solite terapie.

MATERIALE E METODI

Dal 2001, la diagnosi di compressione venosa poplitea che richiede un intervento chirurgico ha coinvolto 11 pazienti nel nostro centro.

Circostanze variabili di rilevamento
* Recidiva ripetuta delle vene varicose nell’area fornita dalla vena safena corta: quattro casi;r• * Edema a rapida insorgenza o gonfiore del muscolo del polpaccio durante lo sforzo in un giovane atleta: tre casi;
• Edema posizionale unilaterale: due casi;
* Trombosi venosa surale ricorrente senza trombocitopenia: due casi. L’età dei pazienti variava da 19 a 47 anni: età media = 28,4 anni.
Otto degli 11 pazienti erano donne.

L’esame clinico è la seguente
• Un sistematizzato intervista a guardare per i sintomi suggestivi di questa condizione: Exertional edema o dopo in piedi per un periodo prolungato;
– crampi notturni o crampi che si verificano dopo una prolungata seduta;
– Lane segno: alternanza di peso-cuscinetto di un arto inferiore su l’altra in posizione eretta;
– dolore al Polpaccio dopo aver indossato le scarpe senza tacchi;
– Pesantezza alle gambe, senza superficiali o profonde da reflusso.
* L’esame misura la circonferenza della gamba per rilevare possibili asimmetrie riscontrate in 8 casi su 11 (Figura 1). Registra l’esistenza di varici nell’area fornita dalla vena safena corta.

Figura 1. Asimmetria dei muscoli del polpaccio: multipla vene varicose
ricorrenza.

• Sono stati eseguiti esami emodinamici ultrasonografici con scansione duplex Esaote Partner e Doppler continuo Hokanson:
– La scansione duplex della vena poplitea viene eseguita in posizione eretta, con normale cuscinetto di peso sulla sfera del piede, con il ginocchio bloccato in estensione. Il trasduttore è posto in alto sulla vena poplitea per rilevare la compressione dal muscolo gastrocnemio.
– Scansione duplex della vena poplitea con il paziente in posizione prona, con i piedi estesi sopra il tavolo di esame.
• Workup morfologico: cercare la dilatazione delle vene surali, in particolare delle vene tibiali posteriori, suggerendo una sindrome del soleo.
• Alla ricerca di una diminuzione o abolizione del segnale arterioso dell’arteria tibiale posteriore alla caviglia durante la flessione forzata del piede.
• Manovre passive del piede in flessioneestensione, con la gamba tesa contro la coscia, con il trasduttore posto al centro della vena poplitea, e quindi sulla parte superiore della vena poplitea.
• Manovre attive: di flessione del piede contro resistenza per ottenere una contrazione ottimale dei muscoli del polpaccio.

– La venografia ascendente dinamica è stata la componente principale della diagnosi.
– Vista anteriore e laterale, con la gamba a riposo e poi con flessione/estensione del piede; se necessario con il piede in posizione portante con il tavolo d’esame inclinato a 60, abbinato alla varicografia nei casi di vene varicose ricorrenti. Veniva sempre eseguito in presenza del chirurgo (Figure 2 e 3).
– Non abbiamo usato moderni metodi di imaging, cioè angio-scanning e angio-NMR, perché la venografia ha confermato la diagnosi.

Figura 2. Venografia preoperatoria: compressione mediale della vena poplitea nella recidiva della vena varicosa.

Figura 3. Venografia preoperatoria: grave compressione mediale in un
giovane atleta.

La chirurgia è stata eseguita in anestesia generale.
– L’approccio era il seguente:
• In tre casi, approccio interno all’anello del muscolo soleo in caso di compressione a bassa posizione (due casi), ripetere la procedura per quattro recidive di vene varicose (un caso).
* In 8 casi, approccio posteriore con un’incisione trasversale 1 fingerbreadth dal punto di flessione del ginocchio, e l’estensione verticale o obliqua come richiesto durante la dissezione. Pertanto, il paziente è stato installato in posizione prona con i piedi estesi oltre il bordo del tavolo operatorio per consentire manovre perioperatorie.

Una lunga aponeurotomia verticale ha fornito l’approccio all’area. Alla fine della procedura, è stato convertito in un’aponeurectomia mediante resezione di una striscia triangolare per prevenire qualsiasi compressione alla chiusura.
In caso di recidiva della vena varicosa, è stata somministrata un’iniezione di schiuma sclerosante, utilizzando un catetere corto da 18 G, alla periferia per limitare ulteriori flebectomie e sanguinamento durante la dissezione. La schiuma sclerosante è stata ottenuta con il metodo whirlpool di Tessari, con 1 parte di Lauromacrogol 1% e 4 parti di aria raccolte attraverso un filtro. La vena poplitea era localizzata e progressivamente sezionata. Piccoli vasi collaterali situati sugli aspetti laterali e posteriori sono stati legati con filo di sutura 3/0 assorbibile. Nel caso di una neojunction, quest’ultima è stata sezionata a livello anche con la vena poplitea utilizzando suture con 5/0 filo di sutura singolo non assorbibile. I vasi perforanti nella fossa poplitea sono stati trattati allo stesso modo. Estendendo la dissezione della vena poplitea verso l’alto, è stata identificata l’anatomia dell’inserzione del muscolo gastrocnemo. Nel caso di inserimento anormale: tre teste muscolari, con inserimento laterale, sono state eseguite disinserzioni. Allo stesso modo, qualsiasi componente muscolare che attraversa la vena (muscolo plantare) è stato sezionato. La vena è stata “pulita” di tutto il materiale fibroso avventizio.
Dopo aver liberato l’asse venoso, sono stati eseguiti movimenti di flessioneestensione del piede per aiutare a verificare l’assenza di compressione da parte di una componente fibrosa muscolare o residua.
Nei quattro pazienti sottoposti a intervento chirurgico, è stato utilizzato uno stimolatore muscolare per ottenere contrazioni attive, simili all’effettiva situazione clinica di attivazione.
È stato installato il drenaggio con uno scarico Redon. L’aponeurectomia è stata eseguita con chiusura della pelle. Il paziente è stato autorizzato a camminare la sera del giorno della procedura ed è stato dimesso il giorno successivo, indossando una calza elastica di compressione per 1 settimana. Le seguenti anomalie sono state trovati:
• una terza testa di inserzione del muscolo gastrocnemio: due casi;
• alta e l’inserimento laterale di questo muscolo: tre casi;
• globulare ipertrofia del muscolo: sei casi;
• ipertrofia del plantare o poplitea muscolare: quattro casi (Figura 4);
• perivenous fibrosi: sette casi;
• fibrosa striscia attraversando la vena: tre casi;
• un post-chirurgica curva: tre casi.
cioè, una media di circa tre anomalie per paziente.

Pertanto, è difficile riferirsi a una sindrome funzionale perché la chirurgia ha sempre rivelato una o più cause anatomiche di compressione.

Figura 4. Vista perioperatoria: muscolo popliteo ipertrofico prima del sezionamento.

RISULTATI

I pazienti sono stati visti di nuovo 1 mese dopo la procedura e poi a visite ripetute a 6 mesi e 1 anno. Il monitoraggio a lungo termine è stato iniziato con una valutazione emodinamica ogni 2 anni, ad eccezione dei pazienti con recidiva di vene varicose che sono stati osservati ogni anno.
I sintomi sono migliorati in nove pazienti su 11. I due pazienti che sono rimasti sintomatici sono stati sottoposti a un intervento chirurgico ripetuto per aponeurotomia del muscolo tibiale nell’ambito di una sindrome compartimentale. Entrambi questi pazienti erano atleti che avevano ripreso ad allenarsi durante le settimane successive all’intervento. La pesantezza nel muscolo del polpaccio persisteva in due pazienti, uno dei quali aveva sequele di trombosi venosa surale.
I segni clinici, cioè l’edema posizionale, presenti prima dell’intervento chirurgico in tutti i pazienti, hanno mostrato un miglioramento duraturo in otto: due si sono presentati con una recidiva su un livello più moderato e non hanno subito interventi chirurgici ripetuti. Nei due casi, l’edema si manifestava in posizione seduta.
La circonferenza del polpaccio è stata aumentata di oltre 2 cm rispetto al polpaccio opposto in nove pazienti. È diminuito di 1,5 cm in media in sei, meno di 1,5 cm in tre, ed è rimasto invariato in altri due.
Negli ultimi cinque pazienti sottoposti a intervento chirurgico, è stato compilato un questionario sulla qualità della vita SF 12 prima della procedura e alle prime due visite ripetute. Ha dimostrato un miglioramento significativo con una media di 34 prima e 8 dopo l’intervento chirurgico.
I quattro pazienti con recidiva ripetuta della vena varicosa sottoposti a intervento chirurgico non hanno presentato alcuna recidiva maggiore durante il follow-up. Tre di loro sono stati sottoposti a terapia sclerosante delle vene collaterali alle visite di 1 e 2 anni.
La valutazione emodinamica ha confermato l’eliminazione della compressione estrinseca nei nove pazienti sottoposti a intervento chirurgico.
Gli altri due sono stati sottoposti a venografia ripetuta, che ha mostrato la persistenza di un’impronta posizionale meno pronunciata rispetto al preoperatorio.

DISCUSSIONE

Abbiamo diagnosticato la compressione estrinseca della vena poplitea in tre diverse situazioni cliniche:
• in pazienti attivi, spesso atleti, o pazienti la cui occupazione favoriva lo scompenso emodinamico;
* in pazienti sottoposti a intervento chirurgico per una vena safena corta incompetente;
• nel caso di una trombosi venosa surale ricorrente.

1 / Intrappolamento della vena poplitea negli atleti
Esaminando soggetti asintomatici, cioè studenti di medicina, Nicolaïdes2 ha dimostrato l’esistenza di una compromissione posturale allo svuotamento della vena poplitea nel 25% dei casi.
Le variazioni anatomiche nella fossa poplitea sono comuni e testimoniano lo sviluppo embrionale. Alcune variazioni consistono nell’esistenza di un fascio aggiuntivo per l’inserimento del muscolo gastrocnemio, che diventa l’arteria e la manifestazione di disturbi ischemici. Altre variazioni sono meno patogene: alto, inserimento laterale di questo muscolo, producendo condizioni favorevoli alla compressione venosa nel caso di un fattore aggiuntivo.
Attualmente, questo fattore è rappresentato dall’attività atletica, specialmente nelle giovani donne.
La pratica di uno sport che si traduce in sovrasviluppo del muscolo del polpaccio, ad esempio il sollevamento pesi (panca), è spesso un fattore precipitante: lo abbiamo trovato in 5 soggetti su 7 sottoposti a intervento chirurgico.
In una serie di 30 casi riportati da semi di rapa,3 27 sono stati confermati atleti la cui età media era di 24 anni.

Queste giovani donne dovrebbero essere sottoposte a un intervento chirurgico, che lascia una lunga cicatrice e il cui risultato estetico non può essere garantito (frequente presenza di cheloidi in quest’area)?
Raju e Neglen4 hanno riferito di 30 pazienti trattati con un intervento chirurgico che può aiutare a fornire una risposta. L’età media dei loro pazienti era chiaramente più alta (49 anni), il 30% di loro presentava insufficienza venosa avanzata con ulcere varicose. Questo team di fama internazionale ha ricevuto pazienti considerati casi difficili, e quindi c’è stato un pregiudizio di selezione.
Tuttavia, è possibile considerare che tra i soggetti diagnosticati in giovane età, una percentuale significativa corre il rischio di progredire verso l’insufficienza venosa cronica se l’ostacolo al drenaggio venoso non viene rimosso. Inoltre, questi soggetti desiderano riprendere la loro attività atletica: 24 dei 27 atleti operati da Semi di rapa hanno ripreso ad allenarsi in buone condizioni.
L’approccio chirurgico consente una procedura meno dannosa: Raju utilizza un approccio interno, Rapa un breve approccio mediale posteriore focalizzato sull’inserimento del gastrocnemio. Tuttavia, questi approcci limitati non consentono una dissezione estesa della vena poplitea e quindi corrono il rischio di un rilascio inadeguato con successiva recidiva.
Può essere utile studiare un approccio laparoscopico alla zona nel tentativo di diminuire il costo di una cicatrice risultante.
Può essere prevenuta l’insorgenza di questa sindrome?
In un’area anatomicamente predisposta, tutti i soggetti non presentano sintomi.
Nicolaïdes non ha seguito il corso e l’esito a lungo termine dei suoi studenti di medicina che avevano un ostacolo emodinamico: quanti di loro sono diventati sintomatici?
Nell’ambito della medicina dello sport, potrebbe essere possibile considerare che le giovani donne che praticano uno sport “ad alto rischio” rispondano a un questionario finalizzato allo screening per rilevare la compressione posizionale. Nel caso di risposte che suggeriscono questo, una valutazione emodinamica con scansione fronte-retro sarebbe ordinato. Il programma di allenamento dovrebbe quindi essere adattato per tenere conto della fragilità emodinamica, in particolare evitando le contrazioni del muscolo del polpaccio in risposta a carichi pesanti e lavorando maggiormente sull’allungamento.
Un’altra possibilità sarebbe eseguire un’aponeurectomia isolata, che richiede una piccola incisione, ma che potrebbe essere sufficiente a diminuire la pressione esercitata sulla vena. La relazione trovata da alcuni autori tra l’intrappolamento della vena poplitea e una sindrome compartimentale ci incoraggia a tentare questa soluzione relativamente non invasiva.

2 / Intrappolamento della vena poplitea e chirurgia della vena varicosa
Quattro dei nostri pazienti operati hanno subito un intervento chirurgico per il trattamento delle varici: una resezione simultanea delle vene safene lunghe e corte, tre stripping della vena safena corta. Tutti avevano presentato una recidiva rapida delle vene varicose, da 6 a 18 mesi dopo la prima procedura. Tutti avevano subito un intervento chirurgico ripetuto almeno una volta, e due avevano subito tre procedure!

Le relazioni tra compressione estrinseca della vena poplitea e varici si trovano su più livelli:
• Compressione rivelata da stripping
Le vene safene sono la principale via di circolazione collaterale di obliterazione della vena poplitea in caso di trombosi poplitea. L’accelerazione del flusso sanguigno safeno visto con la scansione Doppler è un segno costante di questo. A seconda del livello di compressione, il flusso sanguigno profondo sarà deviato dalla vena safena corta o lunga, come Gillot ha dimostrato nei suoi studi venografici.5
L’eliminazione di questa circolazione collaterale può scompensare una situazione emodinamica fragile. La sindrome ostruttiva nella rete venosa profonda induce quindi la recidiva delle varici, che sono vene di drenaggio accessorie. Questo processo è spiegato, ad esempio, dall’insorgenza secondaria di reflusso da parte della vena perforatrice poplitea dopo l’intervento chirurgico della vena safena corta.
Finché l’ostacolo profondo non viene rimosso, le varici si ripresentano, come nel caso dei nostri quattro pazienti.
• Compressione indotta da stripping
In una situazione anatomica “borderline”, lo stripping può provocare compressione se l’aponeurotomia della giunzione saphenopoplitea è orizzontale e se viene suturata al termine dell’intervento chirurgico. Questa sutura restringe la fossa poplitea e promuove la compressione posturale.
Raju ritiene inoltre che i ceppi di una crossectomia possono indurre la formazione di un tratto fibroso che può produrre una curva nella vena poplitea in alcune posizioni.

Come evitare queste complicazioni
Nella valutazione preoperatoria, è importante rilevare l’intrappolamento della vena poplitea, specialmente prima dell’intervento chirurgico sulla vena safena corta.
Anche qui, come negli atleti, l’intervista può fornire indicazioni. Verrà ordinata una valutazione emodinamica. Se positivo, non ci dovrebbe essere alcuna esitazione nell’ordinare la venografia dinamica prima di eseguire un intervento. La prevenzione di una sindrome iatrogena si basa sulla realizzazione di un’aponeurotomia verticale non garantita alla fine della procedura. È anche necessario legare e sezionare i vasi collaterali, che possono produrre una curva nella vena poplitea. L’operatore deve ricordarsi di eseguire manovre dinamiche durante la procedura.

3 / Trombosi venosa surale ricorrente
Due dei nostri pazienti hanno presentato una trombosi venosa surale, che si è ripresentata durante i mesi successivi alla fine della terapia anticoagulante. I test di laboratorio non hanno rivelato alcuna anomalia della coagulazione come la trombofilia. Wakefield6 ha descritto questa possibile eziologia e le possibili sequele risultanti.
Questo problema può essere sospettato in base ai risultati clinici quando l’edema del polpaccio persiste nonostante la ripermeazione profonda e non migliora alcuni mesi dopo un episodio acuto. Se la diagnosi non viene stabilita, questi pazienti saranno visti nella fase di insufficienza venosa cronica, che è stato il caso dei pazienti trattati chirurgicamente da Raju. I nostri due pazienti con questo disturbo che hanno subito un intervento chirurgico non hanno avuto una recidiva 2 e 4 anni dopo la procedura.