Abstract

In tutto il mondo, la shigellosi è un problema significativo di salute pubblica, associato a quasi un milione di morti ogni anno. Circa mezzo milione di casi di infezione da Shigella sono segnalati ogni anno negli Stati Uniti. La batteriemia della Shigella è rara e generalmente osservata nei bambini e negli adulti immunocompromessi. Presentiamo un caso di batteriemia Shigella sonnei con marcato squilibrio epatico in un maschio omosessuale di 27 anni precedentemente sano con storia di bypass gastrico Roux-en-Y, che si è presentato al pronto soccorso con una storia di 4 giorni di feci acquose sciolte, crampi addominali, nausea e vomito e pelle gialla della durata di 2 giorni. Egli riferisce malattia diarrea simile in due stretti contatti nei giorni precedenti. All’esame, era completamente orientato ma disidratato, itterico e febbrile. I dati di laboratorio hanno rivelato WBC di 2200 / µL, AST e ALT elevati (201 UI/L, 73 UI/L resp.), fosfatasi alcalina normale, bilirubina totale e diretta elevata di 8,2 mg / dL e 4,4 mg/dL, albumina di 3,2 g/dL, INR di 2,9, tempo di protrombina di 31,7 e piastrine di 96.000 / µL. Il workup per l’epatite infettiva, autoimmune e indotta da farmaci, la malattia di Wilson e l’emocromatosi era negativo. L’ecografia addominale e la tomografia computerizzata dell’addome hanno mostrato steatosi epatica e colite destra. Le feci e le emocolture sono risultate positive a Shigella sonnei. È stato trattato con ciprofloxacina con miglioramento della funzionalità epatica. Il test del sangue di follow-up 4 mesi dopo era entro i limiti normali.

1. Introduzione

In tutto il mondo, la Shigella è una comune causa batterica alimentare di dissenteria e raramente causa batteriemia nell’ospite immunocompromesso . L’infezione è più comune nei paesi in via di sviluppo e nelle aree con scarsa igiene e fonti d’acqua contaminate, ma la trasmissione sessuale è stata segnalata tra gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) . Segnaliamo un caso di batteriemia di Shigella in un maschio omosessuale complicato da disfunzione epatica.

2. Case Report

Un maschio afroamericano di 27 anni con una storia di stato di obesità patologica post-Roux-en-Y bypass gastrico 9 anni prima presentato con dolorosa diarrea mucoide non sanguinante, ittero e urina scura della durata di quattro giorni. Ha descritto il recente viaggio con la famiglia in una località balneare negli Stati Uniti durante il quale ha notato che due membri della famiglia avevano sviluppato una malattia diarroica auto-limitata. Tre giorni dopo l’esposizione, ha notato crampi addominali seguiti da feci gialle acquose orarie senza sangue. Ha anche avuto nausea intermittente e un episodio di vomito biliare e rapporti non mangiare dall’inizio della malattia diarroica. Ha notato una perdita di peso di 17 chili in 1 settimana. Non aveva febbre, brividi o eruzioni cutanee. Non c “era alcuna storia precedente di mangiare pesce crudo o carni e non aveva l” esposizione tick. La storia del farmaco includeva Lisinopril e amlodipina e ha negato qualsiasi nuovo farmaco o uso di alcol. Ha ammesso di avere rapporti omosessuali.

Era acutamente malato con sclera itterica e mucose secche. I segni vitali mostravano febbre bassa di 100.2 ° F e frequenza cardiaca di 126 battiti al minuto. Gli esami cardiaci, polmonari e cutanei erano insignificanti. L’addome era diffusamente tenero con suoni intestinali iperattivi senza segni peritoneali.

I dati di laboratorio sono stati notevoli per leucopenia di 2200 / µL, emoglobina di 12,7 g/dL, piastrina normale di 158.000/µL, sodio di 128 meq/L e potassio di 3,2 meq/L, danno renale acuto con creatinina di 1,59 mg/dL (basale di 0,63 mg/dL), BUN di 41 mg/dL e gap anionico di 19. Dopo l’idratazione endovenosa, l’emoglobina è scesa a 10,1 g/dL e le piastrine a 96.000 / µL. Anche il sodio, il PANINO e la creatinina sono migliorati con la reidratazione. Egli è stato anche notato elevate transaminasi AST 201 UI/L e ALT 73 UI/L, elevati di bilirubina totale di 8,2 mg/dL, bilirubina diretta di 4,4 mg/dL, normale fosfatasi alcalina di 66 UI/L, albumina di 3.2 g/dL, normale lipasi di 40 U/L, ed elevati di lattato di 3,5 meq/L. INR è stato elevato a 1,8; tuttavia, egli era normale aptoglobina 236 mg/dL (36-195 mg/dL) e LDH 177 UI/L (valori normali: 94-202 UI/L). Il pannello dell’epatite era negativo. Il paziente è risultato negativo anche all’infezione da HIV, CMV, EBV e Parvovirus B19. Il livello di Tylenol era normale. L’analisi delle urine ha mostrato bilirubinuria moderata. Lo studio delle feci è risultato positivo per Shigella sonnei, ma negativo per batteri, ovuli o parassiti. Rickettsia rickettsii IgM è risultato positivo ed è stato trattato con Doxiciclina. Altro workup per infezione da zecche tra cui Lyme, Babesia, Ehrlichia, e Anaplasma era negativo. I workup autoimmuni inclusi ANA, muscolo antismooth, microsoma epatico/renale e anticorpi mitocondriali sono risultati negativi. Anche l’antitripsina alfa-1 e la ceruloplasmina erano normali.

L ‘ecografia addominale ha mostrato un’ ecogenicità epatica eterogenea diffusamente aumentata con epatomegalia sottostante coerente con steatosi epatica. Il duplex epatoportale ha mostrato la vena porta brevettata e l’arteria epatica. La tomografia computerizzata dell’addome e del bacino era significativa per la steatosi epatica, l’epatomegalia, la colite destra lieve e l’assenza di calcoli biliari. La colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) era insignificante con un normale albero biliare intra – ed extraepatico.

Durante il suo corso ospedaliero, la bilirubina è aumentata fino a 9 mg/dL e l’INR ha raggiunto un picco di 2,9. Il paziente non era encefalopatico. Data l’imminente insufficienza epatica, è stata fatta la raccomandazione di trasferire il paziente in un centro di trapianto, ma ha rifiutato. È stato trattato con N-acetilcisteina. La coltura del sangue inizialmente riportata come barre Gram-negative presumibilmente Escherichia coli (E. coli) è stata successivamente confermata come Shigella sonnei. La coltura delle urine è rimasta negativa. E ‘ stato trattato con ciprofloxacina sulla base di risultati di sensibilità con un miglioramento della frequenza di diarrea e tendenza al ribasso delle transaminasi. Rimase stabile e fu dimesso a casa il giorno 8. Stava facendo bene 4 mesi dopo con normali conteggi cellulari, fegato normale e funzionalità renale.

3. Discussione

La Shigella ha una bassa dose infettiva, che richiede fino a 10 organismi per l’infezione, ed è facilmente trasmessa da persona a persona . Le epidemie sono comuni nei centri diurni, nelle istituzioni e nelle aree urbane con condizioni di vita affollate . Negli Stati Uniti e in altri paesi sviluppati, la trasmissione è solitamente fecale-orale da paziente sintomatico e la contaminazione fecale di verdure crude è stata identificata in focolai . Il periodo medio di incubazione è di tre giorni e i pazienti presentano tipicamente con piccolo volume acquoso a diarrea mucoide, dolore addominale, vomito, febbre e diarrea sanguinolenta.

Shigella sonnei è responsabile di tre quarti di tutti i casi negli Stati Uniti, mentre Shigella flexneri è predominante nei paesi in via di sviluppo . Le complicanze vanno da rare complicanze intestinali di megacolon tossico, ostruzione intestinale a complicanze sistemiche di ipovolemia, convulsioni, iponatriemia e reazione leucemoide.

Questo caso è unico per diversi motivi, in primo luogo perché la batteriemia di Shigella è rara negli adulti e ancora meno comune in assenza di immunosoppressione sottostante . Il nostro paziente non era immunocompromesso e l’ampio lavoro per rilevare la predisposizione sottostante era negativo. Il paziente ha avuto una storia di bypass gastrico Roux-en-Y e la possibilità di carenza nutrizionale sottostante non può essere definitivamente esclusa. Morduchowicz et al. segnalati 27 casi di batteriemia Shigella di cui 16 avevano una condizione predisponente sottostante . Appartanavar et al. anche riportato un caso di batteriemia in un paziente con trapianto renale e altri due casi nel trapianto postrenale sono riportati in letteratura . Hawkins et al. presentato un totale di 9 casi di batteriemia di Shigella in adulti con comorbidità predisponenti sottostanti compreso l’uso di immunosoppressore, diabete mellito, malattia epatica alcolica, HIV/AIDS e malignità . Simile al nostro caso, Huynh et al. presentato un maschio altrimenti sano senza comorbidità identificate; era un MSM .

Sono stati riportati casi crescenti di Shigellosi tra MSM . In una serie di casi di 466 casi di batteriemia di Shigella, due terzi dei casi segnalati nei maschi adulti erano in MSM . L’epidemia di Shigella tra MSM è stata segnalata anche in Europa, Stati Uniti e Australia . Non vi è alcun aumento dell’incidenza di batteriemia di Shigella tra gli individui infetti da HIV, sebbene sia stato osservato un aumento della mortalità nei pazienti sieropositivi con batteriemia di Shigella .

Inoltre, a nostra conoscenza, questo è il primo caso riportato di manifestazione epatica di Shigellosi in un adulto. Il nostro paziente aveva coagulopatia con bilirubinemia, transaminasi elevate e trombocitopenia ma non era encefalopatico e quindi non per definizione nell’insufficienza epatica fulminante. Il workup per epatite virale, tossina o epatite da farmaci, epatite autoimmune, malattia di Wilson, eziologia maligna o vascolare era negativo nell’impostazione della batteriemia di Shigella. La sua malattia del fegato grasso sottostante potrebbe aver giocato un ruolo. Nonostante l’assenza di encefalopatia, il nostro paziente è stato considerato per il rinvio al centro trapianti dato aumento della bilirubina e INR riguardante per imminente insufficienza epatica fulminante. Guidato dall’evidenza di una maggiore sopravvivenza libera da trapianti nell’insufficienza epatica, è stato trattato con N-acetilcisteina quando ha rifiutato il trasferimento. Da notare, la funzionalità epatica è migliorata con il trattamento dell’infezione da Shigella. Un caso di insufficienza epatica fulminante in un bambino di tre anni e mezzo con batteriemia da Shigella ha anche migliorato il miglioramento clinico e biochimico con il trattamento della shigellosi .

Il nostro paziente è risultato positivo per Rickettsia rickettsii IgM e questo è stato considerato un risultato falso positivo in assenza di febbre prominente e rash classico che è visto nel 90% dei casi. Anche il nostro paziente non aveva altre caratteristiche comuni di Rocky Mountain Spotted fever (RMSF) tra cui mal di testa, mialgia e artralgia e nessuna precedente esposizione alle zecche. Nei casi precedenti di RMSF, sono possibili aumenti delle aminotransferasi sieriche e della bilirubina e un prolungamento del tempo di protrombina; tuttavia è stata considerata una spiegazione improbabile nel nostro caso indice. Rickettsia IgM falso positivo è noto per verificarsi in presenza di altri batteri patogeni a causa della reattività crociata a lipopolisaccaride simile .

Huynh et al. segnalato un caso di batteriemia di Shigella in MSM di 34 anni in cui una coltura ematica positiva è stata inizialmente segnalata come E. coli . E. coli e Shigella entrambi Enterobacteriaceae sono genomicamente simili con identici O-antigeni e determinanti virulenza simili . Metodi di test rapidi come la ionizzazione di desorbimento laser assistita da natrix-la spettrometria di massa a tempo di volo (MALDI-TOF MS) utilizzata in molti laboratori di microbiologia diagnostica non può distinguere tra entrambi . In pazienti con discordante Shigella sgabello cultura e E. la batteriemia coli, i test convenzionali e sierologici sono necessari per identificare correttamente la Shigella e prevenire una ricerca non necessaria di una fonte di infezione aggiuntiva.

Abbiamo trovato 18 casi adulti segnalati di batteriemia Shigella sonnei in letteratura. 14 dei 18 pazienti presentavano una comorbilità immunocompromettente sottostante, inclusi diabete mellito, AIDS, neoplasie maligne e trapianto postorgan (Tabella 1). Uno dei 4 pazienti senza una comorbidità identificata era un MSM simile al nostro caso. Tutti e 3 i pazienti con malignità dell’organo solido sottostante sono morti durante il corso della batteriemia di Shigella. Over all, there were 6 deaths, 5 of which had significant underlying comorbidities.

La shigellosi è spesso auto-limitata e l’infezione tende a scomparire spontaneamente nella maggior parte degli individui. Nei casi più gravi con complicanze, compresa la batteriemia, è indicato il trattamento. Il trattamento di prima linea è con fluorochinoloni. Tuttavia, data la crescente resistenza agli antibiotici, in particolare i ceppi acquisiti dall’Asia e dall’Africa, i test di suscettibilità sono importanti . Negli Stati Uniti è stata segnalata una ridotta sensibilità e/o resistenza alla ciprofloxacina .

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.

Riconoscimenti

Valerie Schaeffer ha aiutato nel recupero degli articoli.