Anatomia

Una conoscenza approfondita dell’anatomia delle ghiandole salivari è importante per una sialendoscopia di successo. La ghiandola parotide è la più grande delle ghiandole salivari e si trova sopra il ramus mandibolare appena anteriore al condotto uditivo. Il dotto parotide è chiamato dotto di Stensen. Il condotto si trova 1,5 cm inferiore all’arco zigomatico e corre parallelo ad esso. Viaggia superficiale al muscolo massetere e poi trafigge il buccinatore prima di entrare nella cavità orale. La papilla del condotto può essere trovata nella cavità orale al secondo molare mascellare. Il condotto è lungo circa 4-6 cm con un diametro medio di 0,5-1,4 mm. La papilla è la porzione più stretta del condotto, tuttavia la curva masseterica può rivelarsi difficile da navigare durante la sialendoscopia. Il condotto parotide ha un diametro medio di circa 3 mm. In termini di accesso, è il condotto più facile da cannulare ma più difficile da navigare. Le sfide uniche che lavorano con il dotto parotide sono la probabilità di perdite salivari nella guancia o nello spazio masseterico in caso di perforazione del dotto e vicinanza alle divisioni buccali del nervo facciale. Pietre e stenosi anteriori al massetere possono essere avvicinati transoralmente e quelli posteriori al bordo anteriore richiederà un approccio parotide esterno è una procedura combinata (endoscopica e aperta) è in fase di contemplazione.

La ghiandola sottomandibolare si trova inferiore al pavimento della bocca che si estende nel triangolo sottomandibolare del collo. Il dotto sottomandibolare è chiamato dotto di Wharton. Ha una lunghezza media di 5 cm e un diametro di 0,5-1,5 mm. Il condotto inizia dalla ghiandola mediale e corre tra i muscoli mylohyoid e hyoglossus. Il condotto entra nella cavità orale al pavimento della bocca appena laterale al frenulo linguale. Il percorso del condotto è più diretto di quello di Stensen, tuttavia la papilla può essere stretta e difficile da cannulare; di conseguenza il condotto di Wharton è difficile da entrare ma più facile da navigare. La sfida unica con il sistema duttale sottomandibolare include la sua relazione con la ghiandola sublinguale e il dotto; lesioni a entrambi durante sialodochotomy può aumentare la probabilità di sviluppare bocca pavimento e precipitare ranulas. Inoltre, la vicinanza del nervo linguale al condotto che attraversa da una posizione laterale posteriormente, sotto il nervo più mediale posizione al condotto anteriormente deve essere tenuto a mente per ridurre la trazione e danno diretto e condotto durante le complesse rimozione di pietra e tecnica combinata; lesioni al nervo linguale può portare a temporanea o permanente, disturbi del gusto e perdita di sensibilità all’anteriore 2/3 della lingua sul lato della lesione. I pazienti con paresi del nervo linguale o paralisi riportano il gusto metallico in bocca o intorpidimento della lingua.

Sfondo

Mentre i metodi tradizionali di trattamento cicatrizziale disturbi della ghiandola salivare includono vigile osservazione, trattamento medico e chirurgico di asportazione delle ghiandole salivari, sialendoscopy è una procedura relativamente nuova che permette transluminal endoscopic visualizzazione delle ghiandole salivari maggiori e offre un meccanismo per la diagnosi e il trattamento di entrambi i infiammatorie e patologia ostruttiva relative al sistema duttale.

La patologia non neoplastica più comune per la quale è indicata la sialendoscopia sono i calcoli salivari. L’area di origine più comune per i sialoliti (80%) è la ghiandola sottomandibolare. Il diciannove percento si verifica nella ghiandola parotide e l ‘ 1% si trova nel sistema ghiandolare sublinguale. La sialolitiasi si trova più frequentemente negli adulti, ma può anche essere presente nei bambini.

La sialendoscopia può essere sia diagnostica che terapeutica. È complementare alle tecniche diagnostiche quali la radiografia normale, l’ecografia, la tomografia computerizzata (CT), la sialografia di risonanza magnetica e la sialografia convenzionale, che sono metodi tradizionali e time-tested per la valutazione del sistema duttale salivare.

L’ecografia delle ghiandole salivari ha guadagnato popolarità perché non è invasiva, ripetibile e offre un’eccellente definizione della ghiandola salivare, rilevando pietre di dimensioni pari o superiori a 1,5 mm con sensibilità del 95-99, 5%. Le limitazioni dell’ecografia includono una valutazione limitata della porzione profonda della ghiandola sottomandibolare e della porzione della ghiandola parotide dietro la mandibola. Inoltre, il suo valore è altamente dipendente dall’operatore.

La tomografia computerizzata (CT) può essere utilizzata per identificare la posizione, il diametro e l’orientamento dei calcoli.

Le limitazioni sia della TC che dell’ecografia includono la distinzione di calcoli non visibili o rilevabili all’imaging dalla stenosi, a causa del diametro del dotto distale all’ostruzione.

In questi casi, la sialografia a risonanza magnetica (MR), una nuova tecnica che utilizza la saliva come mezzo di contrasto per migliorare l’anatomia luminale delle ghiandole salivari, può essere utile nella pianificazione del trattamento.

Nonostante la sua apparente semplicità, la sialendoscopia è una procedura tecnicamente impegnativa che richiede un apprendimento organizzato e sequenziale. Una volta che la procedura è stata padroneggiata, i tassi di successo possono superare l ‘ 85% sia per le applicazioni diagnostiche che interventistiche.

Indicazioni

Le prove attuali convalidano la sialendoscopia per il trattamento dei disturbi non neoplastici delle ghiandole salivari, compresa la sialolitiasi. La scialolitiasi è uno dei più comuni di questi disturbi ed è una delle principali cause di scialoadenite e gonfiore diffuso unilaterale delle principali ghiandole salivari. Altre indicazioni comuni per la sialendoscopia includono la valutazione diagnostica del gonfiore inspiegabile ricorrente delle principali ghiandole salivari associate ai pasti, alla stenosi duttale e alle masse intraduttali.

Alcune serie hanno anche suggerito un beneficio nei pazienti con scialoadenite indotta da radioiodio. I pazienti con sintomi refrattari da qualsiasi patologia della ghiandola salivare che non risponde alla gestione conservativa possono beneficiare della sialendoscopia interventistica, che produce tassi di successo del 50-67%. Diversi studi, così come l’esperienza degli autori, suggeriscono benefici nei bambini con parotite ricorrente e anche nei pazienti che hanno scialoadenite ricorrente da processi autoimmuni come la sindrome di Sjögren. Infatti, Vashishta e Gillespie hanno riportato l’uso di biopsie per diagnosticare la sindrome di Sjögren nel 31% dei casi, nonostante la precedente sierologia negativa. Altri ricercatori hanno esaminato l’uso della sialendoscopia con irrigazione a dotto steroideo in pazienti con sindrome di Sjorgren e hanno riscontrato una riduzione postoperatoria dell ‘ 87% del numero medio di episodi di gonfiore ghiandolare a seguito di irrigazioni steroidee.

Marchal et al hanno proposto un algoritmo per la gestione della pietra che si basa sulla dimensione della pietra (vedi l’immagine sotto). In generale, le pietre più piccole (< 4 mm nella ghiandola sottomandibolare,< 3 mm nella ghiandola parotide) sono suscettibili di rimozione endoscopica. Le pietre di dimensioni intermedie (5-7 mm) potrebbero dover essere ulteriormente frammentate con un laser all’olmio o litotripsia prima dell’estrazione endoscopica. Le pietre di grandi dimensioni (> 8 mm) di solito richiedono l’uso di una tecnica combinata per la rimozione della pietra.

Algoritmo che descrive la gestione del rigonfiamento ghiandolare ricorrente causato da calcoli salivari. La gestione si basa sulla dimensione della pietra: piccola, intermedia o grande.

Oltre alle dimensioni, la gestione della pietra può anche essere influenzata dalla posizione (dotto prossimale o distale o intra-ghiandolare), dal numero di pietre, se la pietra è influenzata o liberamente mobile nel condotto e dall’esperienza del chirurgo. In generale, la gestione precoce con sialendoscopia prevede un risultato più favorevole. Più lunga è la durata della malattia, più grandi e più fisse sono le pietre. Tuttavia, la lunga durata della sialolitiasi non preclude a un paziente di essere eleggibile per un approccio endoscopico.

In termini di stenosi, Koch et al raccomandano un approccio transorale per le pietre situate nel terzo distale del dotto di Wharton. Allo stesso modo, un approccio transorale combinato con la sialendoscopia è fattibile per le stenosi parotidee che si trovano proprio alla papilla o alla porzione più distale del dotto parotide, distale alla curva masseterica. Tuttavia, se la stenosi si trova nel sistema duttale prossimale, ilare o postilare, si raccomanda la sialendoscopia interventistica con o senza una tecnica di approccio combinato.

Controindicazioni

L’unica controindicazione per la sialendoscopia è la scialadenite acuta. Sebbene questa condizione non sia una controindicazione assoluta, rende problematica la sialendoscopia perché un sistema duttale infiammato è più difficile da dilatare. Inoltre, l’uso del sistema dilatatore rigido, un endoscopio semirigido o entrambi durante un episodio acuto di scialoadenite aumenta la possibilità di trauma duttale e potenzialmente favorisce la diffusione dell’infezione nei tessuti molli della testa e del collo.

Considerazioni tecniche

I risultati positivi dipendono dalla tecnica corretta, che può essere acquisita attraverso la formazione e la selezione appropriata del paziente. Questo è particolarmente vero per la sialolitiasi. La rimozione endoscopica della pietra è raccomandata per pietre più piccole di 4 mm nei casi sottomandibolari e più piccole di 3 mm nei casi parotidi. La rimozione di pietre più grandi richiede una precedente frammentazione con modalità come la litotripsia esterna o il laser.

Quando le pietre sono molto grandi o quando la valutazione preoperatoria suggerisce che la rimozione endoscopica sarà difficile, gli autori hanno impiegato con successo l’approccio combinato descritto da Marchal. Questa tecnica prevede la localizzazione della pietra nel sistema duttale mediante sialendoscopia. L’esplorazione del condotto è guidata dall’illuminazione del sialendoscopio.

Nei casi sottomandibolari, l’esplorazione richiede un’incisione intraorale. Nei casi parotidei, un’incisione parziale o completa di parotidectomia e l’elevazione di un lembo superficiale del sistema muscoloaponeurotico (SMAS) possono essere necessari per consegnare la pietra. Questo è seguito dalla riparazione chirurgica del condotto e dal posizionamento di uno stent sotto visualizzazione endoscopica.

Risultati attesi

In più di 900 procedure di sialendoscopia eseguite in entrambi i casi parotidei e sottomandibolari, Marchal non ha riportato casi di paralisi del nervo facciale o emorragia. La chirurgia esterna per la ghiandola parotide è associata a un rischio significativo di lesioni del nervo facciale e di estirpazione della ghiandola sottomandibolare associata a un rischio per i nervi ipoglossali, linguali e marginali; quindi, la gestione endoscopica è preziosa e preferita quando possibile.

In un’analisi retrospettiva di 56 casi di sialendoscopia, non sono stati riportati casi di paralisi o emorragia del nervo facciale. Inoltre, gli autori hanno trovato che le complicanze maggiori (definito come iatrogena insulti direttamente i responsabili per ulteriori procedure) si è verificato solo nel 2% dei casi e che le complicanze minori (definito come qualsiasi evento avverso porta o il fallimento della procedura, una seconda procedura chirurgica, un cambiamento nel piano chirurgico, o deviazione dalla rotta programmata di eventi come risultato della procedura stessa) si è verificato nel 23%.

Per quanto riguarda la sialendoscopia diagnostica, Marchal e Dulguerov hanno riportato un tasso di successo del 98% in 450 casi, mentre Nahlieli e Baruchin hanno riportato un tasso di successo del 96% nelle loro serie di casi. Uno studio su 1.154 pazienti Zenk et al ha riportato alti tassi di successo di pietra e senza sintomi del 100% e del 98% per la sola sialendoscopia nei casi sottomandibolari e parotidi, rispettivamente. Inoltre, il successo a lungo termine è stato superiore al 90% per i pazienti con calcoli sottomandibolari e parotidi trattati con sialendoscopia.

Nel contesto interventistico, Nahlieli et al hanno riportato tassi di successo dell ‘86% e dell’ 89% per la sialolitotomia parotidea endoscopica e sottomandibolare, rispettivamente, in 736 casi di sialolitiasi. Tuttavia, il loro tasso di successo per la sialolitotomia endoscopica era dell’ 80% in una serie precedente che rappresentava l’esperienza di 3 anni, durante la quale hanno riportato un totale di 32 casi di sialolitiasi con 4 fallimenti.

Nahlieli et al hanno riferito che il 30-40% delle pietre potrebbe essere gestito dalla sola sialoendoscopia. Leurs et al hanno riferito che il più grande predittore della sialendoscopia di successo era la mobilità della pietra. Il formato di pietra più piccolo di 5 millimetri ha provocato un tasso di rimozione di 80% e le pietre più piccole di 4 millimetri hanno provocato 91% rimosso.

In uno studio su 175 pazienti con 191 calcoli nella ghiandola sottomandibolare che sono stati trattati mediante recupero endoscopico o rilascio chirurgico, 149 pazienti (85%) sono stati resi liberi da calcoli. Solo 20 pazienti (11%) avevano calcoli residui e 6 pazienti (4%) hanno continuato a richiedere l’escissione della ghiandola.{re34}

Delagnes et al hanno mostrato un miglioramento sintomatico nei casi di stenosi delle ghiandole salivari dopo sialendoscopia con dilatazione. I sintomi sono migliorati significativamente per le ghiandole parotidi di 16.6 punti su un questionario di 20 elementi Sintomi di scialoadenite ostruttiva cronica (COSS). Per le stenosi del dotto distale, è stato osservato un miglioramento significativo dei sintomi nei casi trattati con dilatazione solo con una riduzione media del COSS di 20,6 punti. Hanno concluso che le stenosi parziali del dotto o le stenosi del dotto distale sono associate ai maggiori miglioramenti nei punteggi COSS dopo la sialendoscopia.

La conservazione della ghiandola è uno dei principali vantaggi della sialendoscopia. Il tasso di conservazione della ghiandola per le pietre di grandi dimensioni utilizzando una tecnica di approccio combinato (endoscopia più tecniche aperte o transorali) è stato riportato come 86%.