Introduzione

Una delle complicanze meno discusse e meno esaminate nella chirurgia cardiaca è la sindrome post–pericardiotomia (PPS). Una ragione per questa mancanza di attenzione e probabile sottodiagnosi della condizione è la mancanza di un esame del sangue definitivo o di imaging. Invece, la diagnosi si basa sui risultati clinici. Secondo le linee guida della Società Europea di cardiologia: “la diagnosi di sindrome da lesione cardiaca post (PCIS) può essere raggiunta dopo una lesione cardiaca seguendo criteri clinici: (1) febbre senza cause alternative, (2) dolore toracico pericardico o pleuritico, (3) sfregamenti pericardici o pleurici, (4) evidenza di versamento pericardico e/o (v) versamento pleurico con CRP elevata . Almeno due dei cinque criteri devono essere soddisfatti.”1 Febbre, dolore toracico e versamenti sono risultati che si vedono in una grande percentuale di pazienti dopo la chirurgia cardiaca, il che rende difficile la diagnosi. Inoltre, i tempi di insorgenza di PPS possono rendere probabile che si verifichi quando il paziente sarà già stato dimesso a casa, sfuggendo così alla diagnosi medica a meno che il sintomo non sia abbastanza grave da giustificare l’attenzione medica.2

Tuttavia, un’ulteriore consapevolezza della PPS attirerebbe l’attenzione su di essa come un probabile fenomeno immuno‐mediato che si verifica in una grande percentuale di pazienti dopo un intervento chirurgico cardiaco. Si è pensato di avere una buona prognosi complessiva.3 Tuttavia, è anche un grande contributo alla morbilità postoperatoria perché è stata associata a tamponamento, degenze ospedaliere più lunghe, più riammissioni e un rischio teorico di pericardite costrittiva.2

In questo numero del Journal of American Heart Association (JAHA), Lehto et al hanno esaminato la probabilità di PPS in base al tipo di operazione e la possibile relazione tra PPS e mortalità postoperatoria.5 Hanno utilizzato un database sanitario nazionale finlandese per studiare > 28.000 pazienti sottoposti a cardiochirurgia dal 2005 al 2013. La loro analisi ha concluso che i pazienti sottoposti a chirurgia della valvola aortica o mitrale o un’operazione sull’aorta avevano maggiori probabilità di sperimentare PPS rispetto a quelli sottoposti a innesto di bypass coronarico. I pazienti con PPS postoperatorio avevano anche un rischio elevato di mortalità, con un tasso di 1,7 volte quello dei pazienti che non avevano una diagnosi di PPS. Sebbene studi precedenti abbiano dimostrato un’associazione di PPS con tamponamento cardiaco, questo sembra essere il primo studio a stabilire un’associazione diretta tra PPS e un aumentato rischio di mortalità.

Gli autori vanno congratulati per uno studio meticoloso con la forza di una banca dati nazionale, che prevede la completezza dei dati e un eccellente follow‐up. La conclusione che la PPS può essere più comune dopo la chirurgia valvolare e aortica rispetto all’innesto di bypass coronarico può essere legata a un meccanismo di aumento della lesione pericardica o aumento dell’infiammazione attribuibile a un tempo operativo più lungo. È anche facile ipotizzare un meccanismo per cui i pazienti che presentano PPS, che è noto per essere associato a tamponamento, caratteristiche fisiologiche costrittive e maggiore durata del soggiorno, possono presentare un rischio più elevato di mortalità.3

Tuttavia, quando si esamina questa analisi, il lettore deve anche essere consapevole di alcune limitazioni dello studio. Sono state analizzate solo 6 variabili preoperatorie (presentate nella Tabella 1), quindi non è possibile concludere che la mortalità postoperatoria fosse in alcun modo legata al verificarsi di PPS anziché essere attribuibile a un maggior numero di comorbidità. Basta guardare le variabili utilizzate per calcolare il punteggio di rischio della Society of Thoracic Surgeons o il calcolatore Euroscore II per vedere che molte variabili preoperatorie che influenzano la mortalità postoperatoria non sono state incluse in questo studio.8

Un’ulteriore limitazione è che questa analisi ha incluso solo i pazienti che hanno manifestato PPS abbastanza grave da richiedere il ricovero ospedaliero o da essere inclusi come causa di morte. Questo introduce un pregiudizio perché l’analisi, quindi, escluderà i pazienti che hanno sviluppato una forma meno grave di PPS. A causa di questo pregiudizio, PPS sarà visto come avere una prognosi peggiore in questo studio di quanto potrebbe nella popolazione complessiva. Tale effetto è stato osservato in modo simile nella ricerca condotta utilizzando banche dati sanitarie nazionali e cartelle cliniche elettroniche (cioè, i pazienti con dati disponibili per l’analisi hanno maggiori probabilità di provenire da una coorte più malata e potrebbero non essere rappresentativi della popolazione generale).10

Indipendentemente dal tipo o dall’intensità delle sequele di PPS, tuttavia, non si può negare che la riduzione dell’insorgenza di PPS sarebbe nell’interesse dei nostri pazienti. Le strategie per la prevenzione della PPS hanno studiato l’uso di aspirina, metilprednisolone, desametasone e colchicina, tra gli altri.12 La colchicina è stata incoronata vincitrice di queste analisi e ha dimostrato di ridurre significativamente l’incidenza di PPS. Gli studi COPPS (Colchicina per la prevenzione della sindrome postpericardiotomica) e COPPS‐2 ci forniscono una forte base di prove a supporto dell’uso della colchicina.15 Sfortunatamente, evidenziano anche uno dei principali inconvenienti dell’uso della colchicina (cioè intolleranza al tratto gastrointestinale, di solito sotto forma di diarrea). Nello studio COPPS, l ‘8,9% ha manifestato intolleranza al tratto gastrointestinale e l’ 11,7% ha interrotto l’uso della colchicina. Nello studio COPPS‐2, il 14,4% dei pazienti ha riportato intolleranza al tratto gastrointestinale e il 21,7% ha interrotto l’uso di colchicina. Chiaramente, la colchicina è efficace nel ridurre la PPS, ma è anche un farmaco difficile da tollerare per i pazienti. Sebbene le strategie farmaceutiche siano state testate per la prevenzione della PPS, non c’è ancora stato uno studio su un intervento più semplice (cioè, chiusura pericardica alla fine della cardiochirurgia). La decisione se chiudere il pericardio è attualmente lasciata alla preferenza del singolo chirurgo a causa di una scarsità di dati e vantaggi e svantaggi teorici di ciascun approccio.17 Poiché si pensa che la PPS si verifichi a seguito di lesioni pericardiche, è possibile che la chiusura pericardica possa avere un effetto, anche se sconosciuto.

In sintesi, Lehto et al5 hanno aumentato la nostra consapevolezza della PPS e generato ipotesi per ulteriori test sui fattori di rischio e le conseguenze della sindrome. Una maggiore consapevolezza porterà ad un numero crescente di diagnosi di PPS e con ciò verrà la necessità di una strategia appropriata di prevenzione.

Informazioni integrative

Nessuna.

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