Keywords

keratocyst Odontogene, Keratocystic odontogene tumore, cisti Odontogene, Carnoy soluzione, la Terapia, la Ricorrenza

Introduzione

L’ultima Organizzazione Mondiale della Sanità classificazione dei Tumori della Testa e del Collo (per il 2017), rivalutati i concetti clinici, radiologici e caratteristiche biologiche del Keratocystic Odontogene Tumore (KCOT) e ha deciso di rinominare questa lesione Keratocyst Odontogene di nuovo (OKC) . La motivazione per questo cambiamento di politica, tuttavia, è carente. L’OKC è potenzialmente una lesione molto aggressiva (Figura 1) e questo cambio di nome può causare una certa confusione tra i chirurghi e tende a ridurre la vigilanza tra i chirurghi per trattare adeguatamente questa lesione .

A parte il suo alto tasso di recidiva dopo il trattamento , Emerson, et al. descritto l’estensione di due OKC ricorrenti nel mediastino, attraverso il collo . Altri autori hanno già riportato l’estensione di tre OKC nella base del cranio, due OKC che penetrano nel muscolo temporale e due OKC nel muscolo massetere . Sono stati pubblicati quattro casi clinici che mostrano OKC ricorrenti in un innesto osseo . Le cisti regolari, ordinarie e odontogene non si comportano in questo modo .

L’aggressività dell’OKC può essere attribuita all’alto indice mitotico del rivestimento della cisti epiteliale rispetto alle normali cisti odontogene . Ciò spiegherebbe l’OKC ricorrente dopo l’enucleazione frammentaria della cisti, mentre parte della parete della cisti è stata lasciata indietro. Anche se si pensa che gli OKC derivino da resti della lamina dentale, i nidi e le microcisti delle cellule epiteliali, spesso situati nella mucosa orale sovrastanti le creste alveolari, possono anche essere un’importante fonte di OKC primari e ricorrenti . Questo è particolarmente il caso nella regione posteriore delle mascelle.

Questi nidi di cellule epiteliali e/o microcisti sono derivati dallo strato basale della mucosa orale e possono essere considerati hamartias. Istologicamente, in alcuni casi si può osservare un fenomeno di caduta . Nei casi di OKC intraosseo derivanti dallo strato basale della mucosa orale, una perforazione ossea può essere facilmente rilevata sulla tomografia computerizzata (TC) e tale area della mucosa orale sarà attaccata all’OKC.

Le teorie sopra menzionate sull’origine di OKC e il loro possibile pattern di recidiva dovrebbero svolgere un ruolo nella pianificazione del trattamento chirurgico. Diversi approcci, principalmente conservativi, sono stati suggeriti all’OKC come enucleazione da sola, enucleazione seguita da terapia aggiuntiva (applicazione della soluzione di Carnoy, crioterapia, ostectomia periferica), enucleazione con o senza terapia aggiuntiva inclusa la rimozione della mucosa sovrastante, marsupializzazione da sola e marsupializzazione seguita da enucleazione ritardata.

In generale, le modalità di trattamento degli OKC sindromici (sindrome da carcinoma a cellule basali nevoidi) sono le stesse degli OKC non sindromici. Tuttavia, il modello di sviluppo di OKC nei pazienti sindromici è ampiamente influenzato da alterazioni molecolari / genetiche come l’inattivazione del PTCH1, un gene soppressore del tumore, ciò che spiega uno dei motivi per cui i pazienti sindromici hanno spesso più OKC nelle mascelle. Quindi, un OKC ricorrente potrebbe essere, in realtà, un nuovo OKC primario .

E ‘ lo scopo del presente studio è quello di dare una visione clinica e discutere, alla luce della letteratura, le principali caratteristiche e modalità di trattamento della OKC non sindromica.

Materiale e metodi

Abbiamo condotto una revisione della letteratura nei database MEDLINE, Web of Science, Scopus, Cochrane Library e Google Scholar, nonché nella letteratura grigia (libri e tesi), alla ricerca di studi su KCOT o OKC scritti in inglese o portoghese. Solo i dati riguardanti la patogenesi, la presentazione clinica, l’imaging, la diagnosi e le modalità di trattamento di OKC sono stati estratti dagli studi recuperati per ottenere dati affidabili da basare su una politica di trattamento razionale.

Risultati e discussioni

Gli OKC derivano dalla proliferazione di resti o propaggini della lamina dentale come lesione intraossea associata o meno a un dente non rettificato, principalmente nell’area del cuscinetto del dente (cioè incisivi, canini, premolari e 1 ° / 2 ° molare). Possono anche derivare da nidi di cellule epiteliali e microcisti, spesso situati nello strato basale della mucosa orale, principalmente nella regione posteriore delle mascelle (cioè, 3 ° molare, angolo e ramus nella mandibola e 3 ° molare/tuberosità mascellare nella mascella) . Gli OKC nonsindromici possono anche subire una mutazione o un’inattivazione del gene PTCH1, che attiva la via di segnalazione SHH e provoca la proliferazione esacerbata dell’epitelio cistico . OKC è potenzialmente molto aggressivo e il consenso di essere un tumore o una cisti non è stato ancora raggiunto .

Presentazione clinica di OKC

Gli OKC crescono nello spazio midollare della mandibola o della mascella con nessuna o poca espansione dell’osso corticale . Pertanto, le lesioni iniziali e piccole sono solitamente asintomatiche a meno che non vengano infettate . Tuttavia, se la cisti perfora regioni più sottili dell’osso corticale, dall’interno verso l’esterno, può verificarsi un gonfiore locale (Figura 2). Questo accade spesso con cisti regolari, ordinarie, odontogene, ad esempio cisti radicolari o dentigerose. Improvvisamente, i pazienti possono sviluppare trisma in caso di OKC più grandi nel ramus mandibolare (Figura 1). OKC più grandi nella mascella può espandersi nel seno mascellare (Figura 3) e causare ostruzione nasale sullo stesso lato. D’altra parte, le cisti a crescita lenta possono stimolare l’apposizione dell’osso periostale e causare l’espansione ossea senza perforazione corticale. OKC si verificano in un’ampia fascia di età del paziente, più comunemente nella regione posteriore della mandibola degli uomini nella seconda e terza decade di vita .

Imaging di OKC

Le radiografie di OKC sono comunemente presenti come lesione cistica uniloculare con un bordo ben definito con o senza margini smerlati ma possono anche essere multiloculari. Frequentemente, non sono facilmente distinguibili dalle normali cisti odontogene (Figura 4). OKC può non avere alcuna relazione con un dente o la corona può essere completamente all’interno della cisti. Possono essere posizionati adiacenti all’aspetto laterale della radice del dente simile a una cisti parodontale laterale . In una revisione degli aspetti radiografici di 1138 OKC, riportati in diversi studi, tra cui OKC ricorrenti e sindromici, abbiamo scoperto che 672 erano uniloculari (59%), 342 multiloculari (30%), 202 avevano un bordo liscio o ben definito (18%), mentre 70 avevano un bordo smerlato (6%) . In molti casi, l’aspetto radiologico non è stato riportato.

La tomografia computerizzata è uno strumento prezioso per rilevare tutte le dimensioni dell’OKC con una migliore definizione di strutture anatomiche come il nervo alveolare inferiore (IAN), il seno mascellare, la cavità nasale ecc. Le TAC consentono la rilevazione precisa della perforazione corticale (specialmente nell’angolo/ramus della mandibola o nella tuberosità mascellare), se presente. La perforazione corticale è probabilmente l’area in cui la mucosa orale sovrastante è attaccata all’OKC e tale regione deve essere inclusa nell’escissione chirurgica. Le cisti uniloculari più piccole, specialmente nella zona del cuscinetto del dente, possono essere facilmente confuse con cisti odontogene regolari, specialmente la cisti laterale parodontale.

Nella pratica clinica, la risonanza magnetica (MRI) ha un valore limitato, ma può integrare la valutazione radiologica, in particolare nei casi di coinvolgimento dei tessuti molli di OKC più grandi. MRI aiuta anche a differenziare OKC da ameloblastomi e altre cisti e tumori delle mascelle. La risonanza magnetica rileva la presenza di locolarità e masse solide. Mostrerà anche lo spessore della parete della cisti e il contenuto della cisti dall’intensità del segnale del liquido intraluminale. Abbiamo messo in comune i dati di imaging della risonanza magnetica a contrasto di 39 OKC riportati in due studi e abbiamo scoperto che 24 erano uniloculari (62%) e 15 erano multiloculari (38%). Lo spessore della parete della cisti era sottile in 26 OKC (67%) e spesso in 11 (28%). Tuttavia, le informazioni sullo spessore della capsula di 2 cisti non erano disponibili . Per quanto riguarda l’intensità del segnale del fluido, 21 OKC erano cistici (54%). Tredici erano misti (33%), cioè solidi e cistici, e 5 erano solidi (13%). Il contenuto solido, tuttavia, dovrebbe essere attribuito alla deposizione di detriti cheratinizzati all’interno della cisti e non alla proliferazione intraluminale della parete della cisti . L’intensità del segnale del liquido intraluminale (principalmente nelle lesioni non solide) era prevalentemente eterogenea (30 OKC-77%) piuttosto che omogenea (9 OKC-23%), questa caratteristica è di particolare interesse nel distinguere gli OKC dagli ameloblastomi.

La diagnosi di OKC

La valutazione istopatologica mediante biopsia incisionale è il modo migliore per diagnosticare l’OKC prima dell’intervento, quando il sospetto era sorto dalla presentazione clinica e radiografica . La biopsia incisionale può causare infiammazione all’OKC e interferire nell’analisi istopatologica del campione post-chirurgico, tuttavia. La parete della cisti è fibrosa e rivestita da un epitelio paracheratinizzato piegato, sottile e regolare 5-8 strati cellulari spessi, senza creste di rete. La superficie della paracheratina è tipicamente corrugata e lo strato basale è ben definito e spesso palizzata, con nuclei ipercromatici e aree focali che mostrano polarità nucleare invertita . Tuttavia, come accennato in precedenza, l’infiammazione della cisti può rendere un risultato falso negativo secondario alla metaplasia della parete della cisti. Le caratteristiche dell’epitelio paracheratinizzato e dello strato basale potrebbero essere completamente scomparse .

Le biopsie di aspirazione allo studio dei livelli proteici e dei fiocchi di cheratina nel liquido di aspirazione possono aiutare nella diagnosi e aiutare a superare i problemi con i risultati istopatologici .

Modalità di trattamento

Raccomandazione generale

I denti non vitali vicini all’OKC possono essere trattati e mantenuti endodonticamente (Figura 5a e Figura 5b) ma quelli con la cisti aderita sulla superficie radicolare o con riassorbimento radicolare da parte dell’OKC devono essere rimossi. Dopo la rimozione totale dell’OKC, i pazienti devono ricevere un follow-up radiologico annuale nei primi cinque anni e oltre ogni due anni. Le recidive possono verificarsi per un periodo di 25 anni .

Enucleazione di OKC

L’enucleazione consiste nella rimozione totale della cisti in un unico pezzo, ma questo compito è abbastanza difficile da raggiungere a causa della parete fragile di OKC. Pertanto, è spesso necessario un ulteriore curettage della cavità ossea per rimuovere i frammenti di cisti. Il rivestimento della cisti che viene lasciato nella cavità ossea dopo l’enucleazione o il curettage aumenta il rischio di recidiva . Pertanto, se l’OKC è stato diagnosticato prima dell’intervento chirurgico, l’enucleazione da sola è scoraggiata.

Non è richiesto alcun ulteriore trattamento per i piccoli OKC (circa 1 cm di diametro o meno, comunemente nell’area del cuscinetto del dente) che sono stati diagnosticati dopo l’enucleazione, ma i pazienti dovrebbero avere un rigoroso follow-up radiologico. Le recidive in queste aree possono essere facilmente trattate senza molti danni al paziente.

Escissione della mucosa sovrastante

Se le TAC mostrano perforazione corticale, la mucosa orale sovrastante e il suo attaccamento all’OKC devono sempre essere asportati con un margine di sicurezza al fine di rimuovere nidi di cellule epiteliali e / o microcisti situati in questa regione .

Enucleazione di OKC seguita dall’applicazione della soluzione di Carnoy (CS)

L’applicazione di CS è probabilmente la migliore opzione di terapia aggiuntiva e il trattamento conservativo più efficace nel ridurre il tasso di recidiva di OKC . È una procedura sicura e a basso costo . Questa soluzione è composta da 60% di alcool assoluto, 30% di cloroformio, 10% di acetico glaciale e 1 grammo di cloruro ferrico. CS provoca la fissazione immediata / inattivazione di eventuali cellule epiteliali rimanenti lasciate dopo l’enucleazione e inattiva anche nidi di cellule epiteliali o microcisti situati in aree di perforazione corticale, se presenti. Un pezzo di garza imbevuto di CS viene applicato sulla cavità ossea con un morsetto Kelly curvo per 1 minuto . Evitare di applicare CS sull’IAN, sul parodonto del dente vitale vicino e sulle sottili pareti ossee del seno a causa di possibili danni irreparabili a queste strutture.

Nonostante i benefici risultati della Soluzione di Carnoy (CS) nel ridurre il tasso di recidiva delle cheratocisti odontogene, la mancanza di informazioni istologiche riguardanti i suoi effetti ipoteticamente dannosi sulle strutture esposte in campo operatorio come la necrosi ossea e la scarsa qualità della neoformazione ossea ha portato molti chirurghi a mettere in discussione e abbandonare questa modalità di trattamento complementare.

L’enucleazione di OKC seguita da ostectomia periferica

L’ostectomia periferica può essere la seconda migliore opzione di terapia aggiuntiva nel controllo del tasso di recidiva di OKC. È una procedura sicura e a basso costo, che mostra buoni risultati nel ridurre il tasso di recidiva mediante la rimozione meccanica delle cellule epiteliali rimanenti e dei nidi/microcisti delle cellule epiteliali. Con una grande fresa rotonda, rimuovere il tessuto osseo fino a una profondità di 1,5 mm lungo la cavità ossea, sotto abbondante irrigazione salina.

Enucleazione di OKC seguita da crioterapia

Dopo l’enucleazione, lo spruzzo di azoto liquido (-196.6℃) viene applicato una volta sulla cavità ossea per 1 minuto, congelando le cellule epiteliali rimanenti e i nidi/microcisti delle cellule epiteliali che causano una morte fisica delle cellule patologiche fino a una profondità di 1,5 mm. Tuttavia, l’uso di questa tecnica nel ridurre il tasso di recidiva è controverso . L’applicazione dello spray di azoto liquido su mandibole fragili aumenta il rischio di frattura patologica postoperatoria.

Marsupializzazione da sola e marsupializzazione ed enucleazione ritardata

La marsupializzazione è la conversione dell’OKC in una cavità integrante della cavità orale. Può essere definitiva (marsupializzazione da sola) o temporanea (marsupializzazione ed enucleazione ritardata). Quando la cisti è esposta all’ambiente orale, il rivestimento epiteliale della cisti subirà metaplasia per diventare indistinguibile dall’epitelio della mucosa orale mentre la cavità cistica si riduce di dimensioni, a causa della decompressione, che può essere monitorata su radiografie o lattine CT. OKC diventano meno aggressivi dopo metaplasia, ma hanno ancora un alto tasso di recidiva . D’altra parte, la marsupializzazione per circa 12-18 mesi e l’enucleazione ritardata dimostra un risultato migliore per quanto riguarda il tasso di recidiva a condizione che il frammento marsupializzato venga rimosso nella regione della perforazione corticale, se presente (Paul JW Stoelinga, professore emerito dell’Università Radboud, comunicazione personale. Vedere la sezione “escissione della mucosa sovrastante”). La marsupializzazione può essere un po ‘ ingombrante per il paziente. Pertanto, è più indicato negli anziani o nei pazienti a basso rischio con OKC di grandi dimensioni.

Considerazioni finali

Le cheratocisti odontogene meritano particolare attenzione rispetto ad altre cisti odontogene regolari e ordinarie per quanto riguarda la diagnosi, la pianificazione del trattamento e il trattamento stesso. Nonostante l’attuale cambiamento nel nome di questa lesione, OKC può comportarsi come un tumore e portare una certa confusione alla pratica clinica.

In breve, le radiografie e le TAC sono di solito sufficienti nella valutazione di OKC. Raccomandiamo che le lesioni sospette abbiano una diagnosi istologica prima della decisione di quale trattamento definitivo sarà seguito. Nei pazienti sani, l’enucleazione di OKC seguita dall’applicazione di Carnoy e dall’escissione della mucosa sovrastante nella regione di attaccamento all’OKC dovrebbe essere il trattamento di scelta. Nei casi di grandi OKC, principalmente nella regione posteriore delle mascelle, la marsupializzazione per 12-18 mesi prima del trattamento definitivo è una buona opzione nel ridurre le dimensioni della lesione per decrasare il rischio della procedura chirurgica.

Alla fine, la panoramica della pratica di OKC può essere applicata al trattamento di altre lesioni odontogene aggressive come l’ameloblastoma solido / multicistico.

Riconoscimenti

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.

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