PANORAMICA: Ciò che ogni professionista deve sapere

• I sintomi associati alla sprue tropicale includono diarrea cronica e sintomi di malassorbimento; tra cui steatorrea, crampi, gonfiore e, infine, perdita di peso. Poiché la sprue tropicale può essere accompagnata da anemia, i sintomi possono anche includere pallore, affaticamento e debolezza. Molte volte, questi sintomi provocano l’insorgenza di anoressia. La definizione di sprue tropicale richiede la presenza di una malattia cronica diarroica, la residenza o il viaggio prolungato in un’area endemica e il malassorbimento di due o più sostanze nutritive.

• I segni fisici associati alla sprue tropicale possono includere un addome disteso e suoni intestinali iperattivi. Pallore a causa di anemia può essere presente; nella malattia di lunga data, segni legati al malassorbimento di sostanze nutritive possono essere presenti e comprendono glossite, stomatite e dermatite. Nella malattia estremamente prolungata, può verificarsi anche neuropatia periferica. La febbre è rara nella sprue tropicale.

In che modo il paziente ha sviluppato la sprue tropicale? Qual è stata la fonte primaria da cui si è diffusa l’infezione?

• Sprue tropicale, come chiamato, si verifica solo in individui che hanno avuto un’esposizione prolungata ai tropici; mentre è più comune individui che vivono nelle aree di rischio, si è verificato in viaggiatori che hanno trascorso più di 1 mese in una zona tropicale.

• La sprue tropicale è più comune in Asia e nei Caraibi. Le aree di rischio specifico all’interno dell’Asia includono il subcontinente indiano, dal Nepal all’India meridionale. In quest’area, i focolai sono stati collegati a particolari famiglie estese o a famiglie sequenziali che vivono in una casa specifica all’interno di un villaggio. Sprue tropicale è stato comune anche in Myanmar e nelle Filippine, dove si sono verificati focolai nel personale militare degli Stati Uniti e le loro famiglie. Nei Caraibi, le popolazioni di Porto Rico, Haiti e Repubblica Dominicana sembrano essere ad alto rischio. Anche se una delle descrizioni originali di sprue tropicale nei Caraibi era a Barbados, non è più visto lì. La malattia è raramente diagnosticata in America Centrale o in Messico. Attualmente la diagnosi di sprue tropicale è meno frequente; si ritiene che ciò sia correlato a miglioramenti nell’accesso all’acqua pulita e a una migliore igiene, nonché all’accesso agli antibiotici e alle cure mediche. Mentre sprue tropicale è raro in Africa, è stato segnalato in Tanzania, Sud Africa, e negli espatriati in Nigeria. Una malattia simile alla sprue è stata segnalata anche in Turchia. Sembra anche esserci una stagionalità alla diagnosi di sprue tropicale. In un focolaio di 4 anni che è stato visto nel personale militare statunitense nelle Filippine, la diagnosi è stata fatta più frequentemente da marzo a luglio rispetto ad altri mesi dell’anno. Sembra anche esserci una stagionalità nella presentazione e nella diagnosi della sprue tropicale a Puerto Rico.

Quali individui sono a maggior rischio di sviluppare malattie sprue tropicale?

• Gli individui che risiedono o sono immigrati da aree di sprue tropicale endemica sono a maggior rischio di sviluppare malattie; gli immigrati possono sviluppare sprue tropicale qualche tempo dopo aver lasciato un’area di rischio. Gli espatriati che hanno vissuto in una zona endemica per più di 6 mesi sono a più alto rischio per sprue tropicale anche se la malattia si è verificato in viaggiatori che sono stati in una zona di rischio per un minimo di 2 a 4 settimane. Sprue tropicale si è verificato nel personale militare degli Stati Uniti nelle Filippine e Vietnam e in volontari Peace Corp. Gli individui che hanno deficienze immunitarie intestinali, come la carenza di immunoglobulina A secretoria, possono anche essere ad aumentato rischio. Ciò suggerisce altre cause che un’eziologia infettiva, ma limita la possibilità che la malnutrizione generalizzata predisponga gli individui ad acquisire sprue tropicale. Non sembra esserci una predisposizione genetica alla sprue tropicale, un altro fattore che la distingue dall’enteropatia sensibile al glutine (sprue celiaco).

Attenzione: ci sono altre malattie che possono imitare la sprue tropicale:

• Enteropatia sensibile al glutine (nota anche come sprue celiaco)

• Infezioni da Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Isospora belli, Cryptosporidium parvum e Cyclospora cayetanensis.

• il virus dell’immunodeficienza Umana (HIV) (non trattata)

• linfoma Intestinale

• Piccolo intestino crescita eccessiva

• alterazione della motilità Intestinale sindromi o cieco loop sindrome

Quello che gli studi di laboratorio si deve ordinare e cosa ci si deve aspettare di trovare?

Risultati coerenti con la diagnosi

• Conta periferica dei globuli bianchi con differenziale; l’anemia è il reperto di laboratorio più comune nella sprue tropicale, l’anemia è solitamente megaloblastica poiché il malassorbimento di folato e vitamina B12 si verifica precocemente, se la malattia è avanzata, può verificarsi anche malassorbimento di ferro e l’anemia può diventare normocitica. Se malassorbimento di vitamina B12 è grave, pancitopenia può verificarsi

• acido folico è necessario per fare la diagnosi

• la carenza di Vitamina B12

• albumina di Siero può essere basso

• i livelli di Calcio può essere basso

• la Vitamina D può essere basso

• D-xilosio test può essere anormale

• Nessuna evidenza di infezione parassitaria nelle feci (non Giardia, Cyclospora, Strongyloides, Cryptosporidium, o isospora possono)

• Sgabello grasso può essere positivo (72 ore collezione >7g/giorno)

• Anticorpi anti endomisio, transglutaminasi, e/o anti-gliadina sono negativi

• sierologia HIV dovrebbe essere confermato come negativo

• L’uso del respiro idrogeno test per la documentazione dell’intestino tenue crescita eccessiva rimane controverso, e, se positivo, è suggestiva ma non di diagnostica di sprue tropicale

i Risultati che confermare la diagnosi

• Un’endoscopia superiore deve essere eseguita in caso di sospetto di sprue tropicale; tuttavia, anche i risultati positivi possono essere suggestivi ma non sono diagnostici della sprue tropicale. In un individuo con pieghe duodenali appiattite sull’endoscopia superiore, la biopsia intestinale piccola può anche mostrare villi accorciati, smussati e cripte allungate con cellule infiammatorie nella lamina propria. Se viene eseguita l’endoscopia superiore, gli aspirati del liquido duodenale devono essere esaminati per i parassiti.

• La risposta al trattamento della sprue tropicale con folgate e tetraciclina è necessaria per confermare la diagnosi di sprue tropicale. Il trattamento con folato da solo migliora i sintomi della sprue tropicale, ma la diarrea continua.

Quali studi di imaging saranno utili per fare o escludere la diagnosi di sprue tropicale?

• Una serie GI superiore con intestino tenue può suggerire la diagnosi di sprue tropicale se mostra pieghe mucose appiattite, dilatazione luminale o flocculazione della farina di bario. Come per l’endoscopia, la serie GI superiore è suggestiva ma non è diagnostica e non è assolutamente necessaria.

Quale servizio di consulenza o servizi sarebbe utile per fare la diagnosi e assistere con il trattamento?

Le malattie infettive e le consulenze GI possono essere utili per fare la diagnosi di sprue tropicale.

Se decidi che il paziente ha una sprue tropicale, quali terapie dovresti iniziare immediatamente?

La presentazione della sprue tropicale è cronica, quindi raramente c’è una necessità emergente di iniziare una terapia antibiotica. Tuttavia, poiché non esiste un test o una procedura di laboratorio diagnostico, la terapia empirica è indicata in un paziente con sintomi, segni e anomalie di laboratorio coerenti con sprue tropicale e nessun altro processo patogeno ovvio. La definizione di sprue tropicale include diarrea prolungata, epidemiologia appropriata e malassorbimento di due o più nutrienti, con folato e vitamina B12 che sono i nutrienti più comuni malassorbiti. In questo contesto una prova di tetraciclina 250mg per via orale quattro volte al giorno e acido folico 5mg / giorno può essere considerato. Se la risposta a questo regime è positiva, la terapia deve essere continuata per 1 mese nei viaggiatori e per 3-6 mesi (o più) per i residenti di aree endemiche, poiché è noto che si verificano ricadute. Una risposta positiva a questo regime di trattamento è considerata per confermare la diagnosi di sprue tropicale.

Ci sono rapporti aneddotici sull’uso di rifaximina per trattare l’enteropatia tropicale, che è leggermente diversa dalla sprue tropicale, ma non ci sono prove testa a testa di rifaximina vs tetraciclina per suggerire che non vi è alcun beneficio nell’uso di rifaximina piuttosto che la tetraciclina meno costosa.

1. Agenti anti-infettivi

Se non sono sicuro di quale agente patogeno stia causando l’infezione, quale anti-infettivo dovrei ordinare?

2. Altre modalità terapeutiche chiave

• Se c’è una significativa carenza di vitamina B12 presente nel paziente con sprue tropicale, può essere necessario l’uso di iniezioni di vitamina B12

Quali complicazioni potrebbero sorgere come conseguenza della sprue tropicale?

• La principale preoccupazione per il trattamento della sprue tropicale in individui che continuano a vivere in regioni endemiche è la possibilità di recidiva. Questo potenziale è il motivo per cui la durata raccomandata della terapia per gli individui che vivono in aree endemiche è prolungata.

• Le complicanze della sprue tropicale sono quelle legate al malassorbimento che fa parte della sindrome. L’aumento di peso può verificarsi lentamente con il recupero della funzione intestinale. L’anemia di solito risponde alla repletion di folato e vitamina B12 anche se grave carenza di vitamina B12 può richiedere repletion intramuscolare. La neuropatia non può rimettere anche dopo la riplezione di folato e vitamina B12, ma è improbabile che progredisca.

Scenari di cosa-se:

• Se non c’è risposta al trattamento con folato e tetraciclina, la diagnosi di sprue tropicale diventa molto improbabile e altre cause di diarrea persistente e malassorbimento devono essere rivisitate.

Come si contrae la sprue tropicale e quanto è frequente questa malattia?

La sprue tropicale sta diventando meno comune di prima, anche nelle aree endemiche, ma si verifica ancora nelle aree endemiche. L’India riporta ancora un numero significativo di casi di sprue tropicale e prove aneddotiche a Puerto Rico suggeriscono che la malattia è ancora endemica anche lì. La residenza in un’area di rischio con esposizione ad acqua e ambiente contaminati pone un individuo a rischio di sviluppare sprue tropicale.

L’insorgenza della sprue tropicale spesso non è sottile; un individuo può riferire che un giorno ha sviluppato una malattia diarroica che è diventata persistente. I sintomi del malassorbimento si sviluppano più lentamente dopo questo insulto iniziale. Mentre l’epidemiologia della sprue tropicale suggerisce che è la regione di residenza o di viaggio che è più importante nello sviluppo della malattia, sembra esserci una stagionalità, almeno nelle Filippine e in Porto Rico. Nelle Filippine, più casi sembrano presentarsi in primavera, tra marzo e luglio, anche se questa stagionalità non è compresa.

Mentre ci sono segnalazioni di case in villaggi nel sud dell’India in cui gli abitanti seriali hanno tutti sviluppato sprue tropicale, la patogenesi complessiva della malattia non è ben compresa, non c’è anche una chiara comprensione di come vengono trasmesse le infezioni che si presume siano responsabili della sindrome. Non è noto se vi sia trasmissione per contatto con determinati fattori ambientali, ma solo che la scarsa igiene e la vita in un ambiente contaminato sembrano mettere a rischio un individuo.

Quali agenti patogeni sono responsabili di questa malattia?

La maggior parte dei pazienti con sprue tropicale sembra avere batteri Gram-negativi come Klebsiella, Enterobacter o Escherichia. coli presente nel loro intestino tenue; nessuna particolare tossina, adesina o altro fattore di virulenza è stata identificata con la patogenesi della sprue tropicale. Poiché la risposta al trattamento con l’antibiotico tetraciclina è diagnostica della sindrome, vi è un forte suggerimento che vi sia un legame tra la presenza di questi batteri nell’intestino tenue e la patogenesi della malattia. Può darsi che studi con tecnologie più recenti, come il sequenziamento di generazione avanzata, possano fornire informazioni a questo riguardo, poiché questa tecnica può identificare organismi non coltivabili.

Qual è la patogenesi della sprue tropicale?

Vi sono ampie prove che suggeriscono che la sprue tropicale sia causata da un’infezione enterica; l’insorgenza della malattia se spesso acuta e inizia con una malattia diarroica acuta. Esistono regioni endemiche ed epidemiche a rischio di sprue tropicale; questo potrebbe anche suggerire variazioni regionali in alcuni micronutrienti specifici che mettono a rischio un individuo. Studi multipli di pazienti con sprue tropicale hanno dimostrato la crescita eccessiva dell’intestino tenue con organismi Gram-negativi, che non sono classicamente presenti nell’intestino tenue. Dopo la lesione iniziale dell’intestino tenue / infezione enterica e l’insorgenza di crescita eccessiva dell’intestino tenue, si verifica malassorbimento di micronutrienti specifici, in particolare folato e vitamina B12. I cambiamenti megaloblastici iniziano a verificarsi nell’intestino tenue, con conseguente assorbimento meno efficiente di acqua, elettroliti e carboidrati. Questo è seguito da un malassorbimento più esteso e il risultato è la presentazione clinica della sprue tropicale.

Quali altre manifestazioni cliniche possono aiutarmi a diagnosticare e gestire la sprue tropicale?

L’esame fisico nella sprue tropicale è abbastanza aspecifico; raramente c’è febbre e il paziente è raramente così disidratato da causare anomalie nella frequenza cardiaca o nella pressione sanguigna, sebbene in alcuni casi possa verificarsi ortostasi. Il pallore congiuntivale può riflettere l’anemia. L’unica altra scoperta può essere la presenza di un addome disteso anche se non tendente con suoni intestinali iperattivi. Possono essere presenti risultati specifici associati a carenze specifiche di micronutrienti.

Come si può prevenire la sprue tropicale?

Non esiste un vaccino per la sprue tropicale e non esistono prove che suggeriscano che gli antibiotici profilattici sarebbero utili. I consigli di routine per i viaggiatori per osservare il buon cibo e l’igiene dell’acqua dovrebbero essere sufficienti.

QUALI SONO LE PROVE per specifiche raccomandazioni di gestione e trattamento?

Ramakrishna, BS, Venkataraman, S, Mukhopadhya, A. “Malassorbimento tropicale”. Postgrad Med J. vol. 82. 2006. pp. 779-87. (Una revisione attuale della diagnosi differenziale del malassorbimento tropicale e un contesto per sprue tropicale in tale quadro. Scritto da ricercatori in un’istituzione che ha una lunga storia di eccellente lavoro sull’epidemiologia e la patogenesi della sprue tropicale in una delle regioni a più alto rischio.)

Ramakrishna, BS, Mathan, VI. “Assorbimento di acqua ed elettroliti da parte del colon in sprue tropicale”. Intestino. vol. 10. 1982. pp. 843-6. (Studi sulla fisiopatologia della sprue tropicale, studiando l’impatto della malattia dell’intestino tenue sulla funzione del colon nella sprue tropicale.)

Banwell, JG, Gorbach, SL. “Sprue tropicale”. Intestino. vol. 10. 1969. pp. 328-33. (Una revisione della patogenesi della sprue tropicale scritta al momento di un’intensa indagine sull’eziologia della malattia.)

Ghoshal, UC, Ghoshal, U, Ayyagari ,A. ” La sprue tropicale è associata alla contaminazione dell’intestino tenue con batteri aerobici e al prolungamento reversibile del tempo di transito orocecale”. J Gastroenterolo Epatolo. vol. 18. 2003. pp. 540-7. (Studi sulla fisiopatologia della sprue tropicale in pazienti con diagnosi clinica di sprue tropicale, con confronti con pazienti con sindrome dell’intestino irritabile che dimostrano una maggiore contaminazione batterica nei pazienti sprue, oltre a un tempo di transito orocecale più lungo in questa popolazione correlata al grasso fecale. Le anomalie nei pazienti sprue normalizzati dopo il trattamento.)

Thakur, B, Mishra, P, Desai, N, Thakur, S, Alexander, J, Sawant, P. “Profilo della diarrea cronica dell’intestino tenue negli adulti nell’India occidentale: uno studio basato sull’ospedale”. Trop Gastroenterol. vol. 27. 2006. pp. 84-6. (La sprue tropicale è stata la terza causa più comune di diarrea cronica in questo recente studio dopo la tubercolosi intestinale e la celiachia.)

Kilpstein, FA, Falaiye, JM. “Tropical sprue in espatriati dai tropici che vivono negli Stati Uniti continentali”. Medicina (Baltimora). 1969. pp. 476-91. (La risposta clinica, di laboratorio e terapeutica di 40 individui diagnosticati negli Stati Uniti con sprue tropicale. Controlli inclusi 50 espatriati asintomatici dalle Indie Occidentali.)

Klipstein, FA. “Assorbimento di dosi fisiologiche di acido folico in soggetti con sprue tropicale rispondente alla terapia con tetracicline”. Sangue. vol. 34. 1969. pp. 191-203. (Studi per definire il dosaggio appropriato di folato per il trattamento della sprue tropicale.)

Mathan, VI, Ignazio, M, Baker, SJ. “Un’epidemia domestica di sprue tropicale”. Intestino. vol. 5. 1966. pp. 490-6. (Epidemiologia della sprue tropicale epidemica nell’India meridionale.)

CODICI DRG e durata prevista del soggiorno

Sprue tropicale DRG 579.1; la sprue tropicale richiederebbe solo raramente il ricovero in ospedale se, ad esempio, l’anemia fosse così grave da causare sintomi cognitivi.