Introduzione

Melkersson-Rosenthal, sindrome di (MRS) è una sindrome clinica caratterizzata dalla triade oro-edema facciale, paralisi del nervo facciale, e solchi della lingua. La sindrome fu descritta per la prima volta nel 1928 da Ernst Gustaf Melkersson in una femmina di 35 anni con edema oro-facciale e paralisi facciale.1 Associazioni di paralisi facciale e lingua fessurata (di Rosenthal) sono state descritte nel 1931.2,3 L’insorgenza dei sintomi è più comunemente tra 25 e 40 anni (intervallo 1-69 anni), con una preponderanza femminile (rapporto sessuale di 2:1).4,5 MRS è raro nei bambini e solo una manciata di casi 30 sono stati descritti.6,7 L’insorgenza nei bambini è comune tra i 7 e i 12 anni di età, con il bambino più piccolo descritto a 22 mesi di età. La diagnosi è spesso ritardata con il tempo mediano alla diagnosi essendo 4-9 anni.7

Caratteristiche diagnostiche

La sindrome di Melkersson-Rosenthal (MRS) è una sindrome clinica caratterizzata dalla triade di edema oro-facciale, paralisi del nervo facciale ricorrente e solco / fessura della lingua (noto anche come lingua plicata). Due o più di quanto sopra sono essenziali per fare una diagnosi clinica.8 Solo una delle due caratteristiche cliniche è sufficiente per la diagnosi in presenza di evidenze istopatologiche di cheilite granulomatosa nella biopsia della palpebra o del labbro. Il termine MRS oligosintomatico viene utilizzato quando sono presenti due caratteristiche cliniche e monosintomatico quando è presente un solo sintomo. I casi monosintomatici vengono diagnosticati quando vi è evidenza bioptica di una cheilite granulomatosa non necrotizzante in pazienti con edema facciale o labiale isolato (Miescher MRS).9 In alcuni casi, può essere presente solo l’infiammazione linfocitica intorno ai vasi sanguigni e possono essere assenti i granulomi franchi. I risultati istopatologici possono mancare se il campionamento non è fatto durante gli episodi acuti.

La diagnosi è difficile nei casi di paralisi facciale isolata o edema palpebrale isolato da solo. Raramente, tutte e tre le caratteristiche sono presenti (20-75%).4,5 L’edema palpebrale isolato fa parte di diverse malattie come neoplasie orbitali, pseudotumore orbitale, malattia di Grave e disturbi allergici.10 Presentazioni incomplete spesso presenti al dermatologo o all’otorinolaringoiatra e possono essere perse se il sospetto è basso, specialmente in giovane età. Tuttavia, la presenza di paralisi del nervo facciale ricorrente nei bambini dovrebbe avvisare il medico curante della presenza di una paralisi facciale della signora sottostante è di solito la prima caratteristica clinica e precede l’edema oro-facciale da mesi a anni. La paralisi facciale può essere unilaterale o bilaterale. La paralisi facciale ricorrente è vista nel 10% dei casi.11 Paralisi facciale è visto nel 30-90% dei casi, ed è associato con edema facciale nel 13-50% dei casi.5 In una serie di Tang et al, la paralisi facciale era bilaterale nel 40% dei casi.4 La durata della paralisi facciale aumenta con il progredire della malattia, con una tendenza a diventare più lunga nella durata.

La lingua fessurata (lingua plicata) è definita come scanalature sul dorso della lingua profonde almeno 2 mm e lunghe 15 mm.12 E ‘ visto nel 30-80% dei casi di MRS. 5 Fissuring può portare a infezioni secondarie, ipertrofia, perdita di papille, perdita del gusto, e disestesia. La fessurazione può essere familiare / ereditaria. In una serie di casi di MRS, 9% ha avuto fissuring fin dall’infanzia, e 11% dei membri della famiglia ha avuto anche fissuring.4 Oltre ai tre sintomi cardinali, emicrania, mal di testa e vertigini erano presenti nella metà dei pazienti.9 Altri sintomi neurologici che possono essere osservati nella MR includono tinnito, sordità, parestesie facciali, difficoltà di deglutizione, ipogeusia, congestione congiuntivale, ulcere aftose, sudorazione facciale ridotta o eccessiva, lacrime eccessive negli occhi e disturbi visivi. Altri nervi cranici come trigemino, olfattivo, uditivo, glossofaringeo, e nervi ipoglossali possono anche essere coinvolti.13 I sintomi non neurologici includono uveite, diverticolite e colite ulcerosa. Episodi ricorrenti di MRS possono portare a cambiamenti di personalità, ansia e depressione.

L’edema è indolore, non vaiolatura e più comunemente visto negli arti superiori, ma può anche essere visto nel labbro inferiore, nella lingua, nell’area buccale, nelle palpebre, nel collo, nella gengiva, nel naso, nelle braccia, nei genitali e nella laringe.4,5,7 La parziale o non risoluzione dell’edema può portare alla fibrosi e può portare a una sfigurazione permanente del viso.

Eziologia

L’eziologia se la MRS non è chiara. L’eziopatogenesi di questo raro disturbo pediatrico è stata collegata a infezioni da HSV1, disturbi granulomatosi ereditari, infezioni micobatteriche (tubercolosi, lebbra), infezioni croniche, sindrome di Down, psoriasi, tiroidite, sclerosi multipla, cheratite, granulomatosa di Wegener, diabete mellito, sarcoidosi, colite ulcerosa e disturbi allergici.5,7,14 Influenza infezione respiratoria può innescare una ricaduta di MRS. mutazioni genetiche che causano UNC-93B carenza può predisporre alle infezioni HSV-1.15 Questa carenza compromette selettivamente l’immunità contro HSV-1 ma non contro altri organismi.Sono stati descritti 16 Casi con una lesione simile all’herpes all’inizio dell’edema facciale. Mutazioni in FATP1 (proteina di trasporto degli acidi grassi) sono state descritte in una famiglia.17 In un’altra famiglia, quattro generazioni di membri della famiglia sono stati colpiti a causa di una trasmissione autosomica dominante.18 Rare complicanze della MRS includono sinusite, infezione da candida, eritema facciale, nefropatia da IgA, vitiligine, anomalie ormonali tiroidee e ictus lacunari.4 In assenza di eziologie chiare di MRS, i termini MRS, cheilite granulomatosa, cheilite granulomatosa e MRS monosintomatico sono usati in modo intercambiabile in diverse pubblicazioni.19 Malattia infiammatoria intestinale come il morbo di Crohn può presentare con manifestazioni orali come gonfiore delle labbra con fessure sulle labbra, mucosite, gengivite, glossite e aspetto ciottoloso della mucosa orale.20 Ci può occasionalmente essere visto in MRS e confondere il quadro clinico. Le indagini sono dirette principalmente all’esclusione delle eziologie sistemiche (Riquadro 1).

Trattamento Corticosteroidi

C’è un ruolo significativo della funzione immunitaria anormale, della deregolamentazione immunitaria, delle tendenze allergiche nei pazienti con la signora Quindi, brevi cicli di immunosoppressori sono spesso usati nel trattamento della signora Non esiste un trattamento specifico per la signora Tradizionalmente, i corticosteroidi sono stati il pilastro del trattamento.7 Non ci sono prove randomizzate per suggerire il tipo e la durata del corticosteroide che dovrebbero essere usati. La terapia con corticosteroidi porta a un miglioramento nel 50-80% dei pazienti e riduce la frequenza delle recidive del 60-75%.7 Tipicamente, i corticosteroidi orali sono usati per 1 settimana ed affusolati oltre 2 settimane. Il metilprednisolone a impulsi ad alte dosi è stato utilizzato nei casi più gravi.

Trattamento dell’edema Oro-facciale

triamcinolone acetonide intralesionale (TA) (1-1, 5 ml di soluzione 10-20 mg / mL) e lignocaina possono essere utilizzati nell’edema locale.In un altro studio è stata utilizzata una dose più elevata di TA intralesionale di 40 mg / mL.22 TA è stato iniettato su quattro lati in ogni labbro. TA supplementare è stato iniettato nella guancia e pieghe naso-labiali. Sono state somministrate tre di queste iniezioni settimanali. Il corso è stato ripetuto dopo 6 mesi in caso di edema persistente o recidiva. Questa strategia di trattamento porta ad una significativa diminuzione della gravità dell’edema e delle recidive di edema. Lo studio è stato uno studio retrospettivo su 22 pazienti. Quattordici pazienti hanno ricevuto una sola iniezione e non hanno avuto recidive.Il periodo medio libero da malattia dopo l’iniezione di TA è stato di 28 mesi. Tutti i pazienti trattati erano esenti da malattia dopo 2-4 settimane di iniezione con TA. In alternativa, il betametasone intralesionale, insieme alla doxiciclina orale, può essere usato se la TA non è disponibile.23 La lignocaina eutettica (prilox) può essere usata per ridurre il dolore prima delle iniezioni intralesionali. È probabile che la TA intralesionale sia benefica nella cheilite granulomatosa senza malattia sistemica. Doxiciclina e minociclina sono stati postulati per inibire la sintesi della proteina chinasi C. 23 Combinazioni corticosteroide-antibiotico con minociclina, e roxitromicina sono stati utilizzati anche a causa del possibile effetto anti-infiammatorio in questi due antibiotici.24 Suggeriamo il corticosteroide orale se sia la paralisi facciale che l’edema oro-facciale sono presenti e le iniezioni intralesionali se l’edema oro-facciale da solo è presente o è refrattario al corticosteroide orale.

Trattamento ausiliario

Vitamine come tiamina, niacina, riboflavina, piridossina, acido ascorbico e vitamina E sono state spesso utilizzate insieme ai corticosteroidi. Altri trattamenti provati con benefici non provati includono dieta priva di benzoato, dieta priva di cannella e aciclovir.25,26 Esteri dell’acido fumarico hanno un effetto anti-proliferativo su linfociti e macrofagi. Questi medicinali sono usati nel trattamento della psoriasi e hanno mostrato qualche beneficio nella granulomatosi orofacciale.27

Altri immunosoppressori

In pazienti con altro coinvolgimento sistemico, vengono utilizzati anche immunosoppressori. In possibili casi di malattie vascolari del collagene, metotrexato, 28 talidomide, 29 immunoglobuline endovenose,clofazimina,30 dapsone,31,32 terapia anti-TNF (infliximab), 33 farmaci antistaminici e idrossiclorochina sono stati utilizzati in casi isolati.4,5,7 In un caso riportato da Moll et al, una donna di 69 anni con MRS, diabete di tipo 2 e psoriasi è stata trattata con successo da Adalimumab dopo 4 anni di terapia fallita.34 Si ipotizza che il fattore di necrosi tumorale sia responsabile della formazione del granuloma e quindi anti-TNF come Adalimumab è stato usato nel trattamento della psoriasi, della malattia di Crohn e della sarcoidosi.In un altro caso, una donna di 39 anni con nodulo vulvare (istopatologia che mostra granulomi di tipo tubercoloide) con una storia passata di MRS è stata trattata con successo con Infliximab (anticorpo monoclonale chimerico).33 In un altro caso di donna di 24 anni con edema intralesionale delle labbra refrattario agli steroidi è stato trattato con successo con Infliximab. In un’altra serie di 14 pazienti con granulomatosi oro-facciale trattati con Infliximab e Adalimumab, la risposta a breve termine è stata osservata nel 70% dei pazienti.Adalimumab è risultato efficace in due pazienti che hanno fallito Infliximab. Gli autori suggeriscono che i pazienti con coinvolgimento del solco orale, malattia di Crohn intestinale e una proteina C‐reattiva elevata sono probabili candidati alla terapia anti-YNF.35

Gestione chirurgica

La gestione chirurgica può essere eseguita nelle paralisi facciali ricorrenti. I tempi dell’intervento sono incerti. La decompressione totale del nervo facciale può essere eseguita con l’approccio della fossa cranica media. Viene eseguita la mastoidectomia standard e il nervo facciale viene decompresso dal meato uditivo interno al ganglio genicolato. In uno di questi studi, nessuno dei pazienti ha avuto una recidiva di paralisi facciale rispetto ai pazienti trattati dal punto di vista medico.36 Quasi il 90% dei pazienti che sono stati operati ha recuperato uno stato quasi normale.36 Un approccio chirurgico alternativo come la decompressione del nervo subtotale dal forame stilomastoideo al ganglio genicolato può anche essere fatto.37 Questo approccio ha un rischio minore di perdita dell’udito conduttivo.

Gli interventi chirurgici delle labbra possono anche essere eseguiti per l’edema persistente delle labbra. In uno di questi casi, basato sulla tecnica di Conway, è stata eseguita la rimozione en-block della mucosa dorsale a vermillion.38 Parte del muscolo orbicolare e del tessuto grossolanamente edematoso sono stati rimossi.38 L’ablazione laser ad elio è una procedura alternativa per la cheiloplastica. Entrambe queste procedure possono causare perdita di sensibilità nel labbro interessato e non influenzano la ricorrenza della malattia.24

Conclusione

Corticosteroidi orali di breve durata sono il pilastro nel trattamento della SIGNORA Intralesional triamcinolone acetonide può essere utilizzato in edema oro-facciale. La MR refrattaria/ricorrente può richiedere immunosoppressori di seconda linea come metotrexato e talidomide. La decompressione chirurgica del nervo facciale può essere considerata nelle paralisi ricorrenti del nervo facciale medicalmente refrattarie. La cheiloplastica può essere considerata in caso di fallimento del triamcinolone acetonide.

Box 1 Investigations in Patients with Suspected Melkersson-Rosenthal Syndrome