US Pharm. 2017;42(3):33-37.

ABSTRACT: La gotta è una delle malattie artritiche reumatologiche più comuni negli Stati Uniti. Prevenire futuri attacchi di gotta richiede abbassare i livelli di urato sierico per promuovere la dissoluzione dei cristalli di urato, che si ottiene riducendo la produzione di acido urico sierico o promuovendo la sua escrezione. Gli inibitori della xantene ossidasi (XOIs), inclusi allopurinolo e febuxostat, sono agenti di prima linea per la prevenzione degli attacchi acuti. Probenecid, un agente uricosurico, è una terapia aggiuntiva appropriata o un agente di seconda linea quando gli XOIS sono controindicati o scarsamente tollerati. Recentemente, diversi agenti di terza linea (ad esempio, pegloticase, lesinurad) sono diventati disponibili per il trattamento della gotta refrattaria.

La gotta è una malattia artritica reumatologica che si manifesta dopo un’esposizione prolungata a livelli eccessivi di acido urico sierico (iperuricemia). Alla fine, i cristalli di urato precipitano e si depositano negli spazi comuni. Questo processo avvia una reazione infiammatoria, che si traduce in un forte dolore intorno alle articolazioni colpite. Il dolore di gotta si presenta spesso nelle articolazioni distali. Obiettivi farmacologici includono ridurre al minimo l’infiammazione e il dolore di un attacco di gotta acuta e prevenire futuri razzi gotta. La terapia iniziale di abbassamento dell’urato (ULT) di solito consiste nella modifica della dieta. La terapia farmacologica riduce l’urato sierico riducendo la produzione o aumentando l’escrezione di urato sierico.1

La gotta è caratterizzata da dolore intenso e infiammazione derivante dall’accumulo di cristalli monoidrati di urato monosodico (MSU) nelle articolazioni sinoviali. I cristalli di MSU si materializzano dopo periodi prolungati di iperuricemia (livelli sierici di acido urico >6,8 mg/dL).2 La maggior parte dei pazienti con iperuricemia non sperimenta mai una riacutizzazione della gotta. Quando i cristalli di MSU si depositano nel tessuto molle delle articolazioni sinoviali, vengono attivate l’interleuchina-1 (IL-1) e le prostaglandine. Ciò avvia una risposta infiammatoria che conduce al dolore artritico intenso.1,3 Pazienti generalmente soffrono di dolore di gotta nelle articolazioni periferiche, più spesso l’alluce, a causa dell’aumento dell’accumulo di cristalli di urato e della temperatura corporea più bassa in queste articolazioni.4 Tuttavia, anche le articolazioni della caviglia, del ginocchio, del dito, del polso e del gomito possono essere interessate.

Durante un attacco acuto di gotta, le articolazioni possono essere gonfie o rosse. Possono anche essere presenti sintomi sistemici, come la febbre.1 Gli episodi iniziali di solito si risolvono spontaneamente entro 1-2 settimane.5 Tuttavia, il paziente è a rischio di infiammazione, distruzione articolare e futuri attacchi di gotta. Con il progredire dell’iperuricemia, l’intervallo tra gli attacchi acuti di gotta diminuisce. L’infiammazione prolungata può progredire verso l’artrite cronica in una o più articolazioni. Tophi (noduli manifestati da cristalli MSU nell’articolazione, nella cartilagine e nell’osso) sono una caratteristica clinica comune della gotta e sono importanti nella diagnosi della malattia.1

EPIDEMIOLOGIA

Una delle cause più comuni di artrite infiammatoria negli Stati Uniti è la gotta. Circa 8 milioni di americani sono affetti da gotta e quel numero continua ad aumentare.6 Condizioni come ipertensione, sindrome metabolica, diabete mellito di tipo 2, insufficienza cardiaca, trapianto di organi, obesità e malattia renale cronica (CKD) promuovono un aumento dell’incidenza di iperuricemia e gotta.1,7 Inoltre, i farmaci possono promuovere livelli elevati di acido urico. I diuretici sono particolarmente problematici a causa della potenziale ipovolemia e della diminuzione dell’eliminazione renale dell’acido urico.8

Una varietà di fattori di rischio sono associati alla gotta, tra cui età, ipertensione, sovrappeso o obesità, diuretici e dieta.9,10 Mutazioni in geni come i geni trasportatori di urato SLC17A1 e ABCG2 sono anche associati ad un elevato rischio di gotta.11 L’iperuricemia porta potenzialmente ad altri stati patologici tra cui nefrolitiasi (calcoli renali), insufficienza renale e malattie cardiovascolari.1,5,12 Sebbene rara, la nefropatia interstiziale cronica possa svilupparsi a causa dell’accumulo di cristalli di MSU nel midollo del rene.1

DIAGNOSI

L’iperuricemia da sola non è sufficiente per la diagnosi di gotta. L’osservazione dei cristalli di MSU o la presenza di tophi è richiesta per la diagnosi e l’inizio di ULT. Una diagnosi è possibile se è presente una combinazione di diversi segni clinici chiave o valori di laboratorio, tra cui flare artritico in una singola articolazione, infiammazione eccessiva entro un periodo di 24 ore, arrossamento articolare, dolore all’alluce, infiammazione senza infezione nel liquido sinoviale o cisti sottocorticale senza erosioni (Tabella 1).9

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO

L’American College of Rheumatology (ACR) raccomanda la modifica della dieta per tutti i pazienti con gotta. L’acido urico è un sottoprodotto del metabolismo delle purine.1 Carne e frutti di mare dovrebbero essere consumati con moderazione.3,13 Gli alimenti ad alto contenuto di purine, come le carni di organi (ad esempio, reni, fegato) dovrebbero essere evitati. Il fruttosio è l’unico carboidrato associato a livelli elevati di acido urico sierico e si ritiene che aumenti la sintesi o il metabolismo delle purine. Gli studi hanno indicato che il consumo di fruttosio (per esempio, alimento e bevande dello sciroppo di mais del fruttosio alto) è associato con i livelli elevati dell’urato del siero e dovrebbe essere evitato.3,14 L’alcol di tutti i tipi dovrebbe anche essere evitato perché eleva i livelli di urato sierico aumentando la produzione e riducendo l’eliminazione di acido urico.15

L’aumento del consumo di latticini e verdure a basso contenuto di grassi è associato a livelli sierici più bassi di acido urico.3,13,16 Inoltre, l’aumento dell’assunzione di verdure è associato a un ridotto rischio di nefrolitiasi.16 Studi recenti stimano che i cambiamenti dietetici da soli rappresentano riduzioni sieriche di acido urico fino al 18%.Tuttavia, per i pazienti con livelli sierici di acido urico >7 mg/dL, gli aggiustamenti dietetici da soli non sono sufficienti per raggiungere gli obiettivi di acido urico sierico target di <6 mg/dL.3 In questi pazienti si raccomanda un trattamento farmacologico.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

La gestione della gotta rientra in due categorie: trattamento degli attacchi acuti di gotta e profilassi dei riacutizzazioni della gotta. L’obiettivo del trattamento degli attacchi acuti è quello di risolvere il dolore artritico e l’infiammazione. Tipicamente, vengono prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei orali o iniettabili (FANS), corticosteroidi o colchicina orale.10,13

Il trattamento profilattico delle riacutizzazioni della gotta consiste nell’abbassare i livelli sierici di urato riducendo la produzione di acido urico o aumentando l’escrezione di urato dal corpo. L’accumulo di acido urico sierico è spesso dovuto alla ridotta escrezione dai reni e non alla sovraproduzione. ULT è indicato quando è presente una storia di gotta più almeno uno dei seguenti: singolo tophus o tophi, una storia di nefrolitiasi, o almeno due razzi di gotta all’anno. L’avvio di ULT è anche indicato con iperuricemia (livelli di urato sierico > 6.8 mg/dL) e CKD stadio 2 o superiore, compresa la malattia renale allo stadio terminale. ULT deve essere iniziato durante un attacco acuto di gotta insieme a un regime anti-infiammatorio.3

Un livello di urato sierico target di<6 mg / dL promuove la graduale dissoluzione dei cristalli di MSU. Alcuni pazienti possono richiedere livelli sierici di urato < 5 mg / dL per vedere la risoluzione dei sintomi.10,13 Urato sierico deve essere monitorato ogni 2-5 settimane durante l’inizio e la titolazione di ULT. Una volta che il livello di urato sierico ha raggiunto l’obiettivo, il monitoraggio deve continuare ogni 6 mesi con il trattamento in corso.3

Paradossalmente, l’inizio del trattamento per ridurre i livelli sierici di acido urico è associato a riacutizzazione acuta della gotta. Mentre il meccanismo alla base di questo fenomeno è sconosciuto, è stato ipotizzato che l’abbassamento iniziale dell’urato sierico possa attivare cristalli precedentemente precipitati.18 Questo può essere il motivo per cui si stima che il 56% dei pazienti con gotta non sia affetto da ULT entro il primo anno di terapia.19 Dopo 1 anno di terapia, il rischio di riacutizzazioni acute indotte da UMA tende a diminuire con la diminuzione dei livelli sierici di urato. I razzi acuti di gotta indotti da ULT sono estremamente rari dopo 5 anni di terapia.20

Inibitori della xantene ossidasi (XOIs)

La xantene ossidasi è un enzima che converte l’ipoxantina in xantene e quindi lo xantene in acido urico durante il metabolismo delle purine. La soppressione di questo enzima è l’obiettivo dello XOIs ed è responsabile della riduzione della produzione di acido urico.1 Ridurre al minimo la sintesi di acido urico con XOIs è il meccanismo preferito per abbassare i livelli di urato sierico. Allopurinolo e febuxostat sono attualmente gli unici due XOIs approvati dalla FDA. Se uno non riesce a ridurre significativamente i livelli di acido urico o è scarsamente tollerato, l’altro è considerato una selezione appropriata.3 Febuxostat ha un vantaggio rispetto allopurinolo. Per i pazienti con compromissione renale da lieve a moderata, non è necessario aggiustare il dosaggio di febuxostat.21

Le linee guida della Lega europea contro i reumatismi (EULAR) differiscono dalle linee guida ACR nella raccomandazione di utilizzare l’allopurinolo come agente XOI di prima linea a causa del costo e dell’efficacia di entrambi gli agenti. Inoltre, raccomandano di aggiustare il dosaggio di allopurinolo rispetto alla clearance della creatinina (CrCl) nei pazienti con insufficienza renale a causa dell’aumentato rischio di gravi reazioni avverse cutanee e della disponibilità di febuxostat come alternativa.13

Allopurinolo (Aloprim, Zyloprim): Allopurinolo deve essere iniziato a 100 mg al giorno per ridurre al minimo il rischio di flare gotta indotta da ULT e la minaccia di ipersensibilità allopurinolo. Deve essere titolato da 50 a 100 mg ogni 2-5 settimane alla dose necessaria per raggiungere i livelli sierici di urato obiettivo.13 La dose massima giornaliera di allopurinolo è di 800 mg.3

Le linee guida ACR raccomandano che i pazienti con CKD stadio 4 e superiore o con CrCl<30 mL / min debbano essere iniziati ad una dose ridotta di allopurinolo di 50 mg e titolati ai livelli sierici obiettivo di urato. Questi pazienti possono essere titolati al di sopra di una dose giornaliera di 300 mg, ma devono essere monitorati per i segni di tossicità inclusi prurito, eruzione cutanea e aumento degli enzimi epatici.3,22 Contrariamente alle linee guida ACR, la FDA raccomanda aggiustamenti di dosaggio standardizzati basati sulla funzione renale. I pazienti con CrCl tra 10 e 20 mL / min hanno una dose massima giornaliera di 200 mg e quelli con CrCl tra 3 e 10 mL/min hanno una dose massima giornaliera di 100 mg. I pazienti con CrCl di < 3 ml / min devono ricevere dosi di 100 mg a intervalli prolungati, a distanza di oltre 24 ore. Interazioni farmacologiche clinicamente significative includono azatioprina, mercaptopurina, ciclofosfamide, captopril, enalapril e warfarin. Allopurinolo è controindicato con l’uso concomitante di didanosina a causa di potenziali aumenti delle concentrazioni sieriche di didanosina.1

L’allopurinolo è associato ad una grave ipersensibilità che si manifesta come eosinofilia, vasculite, epatite, sindrome di Stevens-Johnson o necrosi epidermica tossica.3,23 Le reazioni di solito si verificano entro i primi mesi dall ‘ inizio. Una stima di 1 su 1.000 pazienti sperimenta una reazione di iper-sensibilità.23 Il tasso di mortalità delle reazioni di ipersensibilità allopurinolo può essere fino al 25%.24 Pazienti che esprimono il gene HLA-B*5801 sono anche a un rischio molto più elevato di ipersensibilità.23 Alcune popolazioni etniche esprimono questo gene più frequentemente. Lo screening HLA-B*5801 deve essere preso in considerazione in pazienti di origine coreana con CKD di stadio 3 o superiore. Inoltre, il test deve essere considerato in tutti i pazienti di origine cinese Han o tailandese indipendentemente dalla funzionalità renale.3,10 Per i pazienti HLA-B*5801–positivi, l’allopurinolo non è raccomandato.2,22 Studi recenti suggeriscono che ulteriori potenziali fattori di rischio per l’ipersensibilità includono l’uso concomitante di alcuni farmaci (ad es. diuretici tiazidici), la compromissione renale e l’inizio di allopurinolo a dosi iniziali più elevate.23,25

Febuxostat (Uloric): La dose iniziale di febuxostat è di 40 mg / die e può essere titolata a 80 mg / die. Mentre la dose massima giornaliera approvata dalla FDA è di 80 mg al giorno,10,26 dosi di 120 mg/die sono approvate al di fuori degli Stati Uniti 13 Tuttavia, le linee guida ACR raccomandano dosi di 120 mg/die per i pazienti che non raggiungono i livelli di urato sierico obiettivo.3 In genere non sono necessari aggiustamenti del dosaggio nei pazienti con compromissione renale da lieve a moderata, sebbene si debba usare cautela nei pazienti con compromissione grave (CrCl <30 mL/min). Le reazioni avverse più comuni riportate hanno incluso rash e nausea. Sono stati riportati casi di insufficienza epatica che hanno reso necessario il monitoraggio degli enzimi epatici all ‘ inizio della terapia. Il trattamento deve essere interrotto se l’alanina aminotransferasi (ALT) aumenta di oltre tre volte il livello normale o se la bilirubina totale sierica aumenta fino al doppio del livello normale. Poiché febuxostat aumenta la concentrazione sierica di mercaptopurina e azatioprina, l’uso concomitante è controindicato.26

Agenti uricosurici

L’acido urico viene escreto sia attraverso i reni (67%) che il tratto gastrointestinale (GI) (33%) con i reni che riassorbono il 90% dell’acido urico filtrato. Agenti uricosurici come probenecid inibiscono questo riassorbimento.1 Questi agenti devono essere iniziati solo dopo che è stata raggiunta la dose massima giornaliera della terapia con XOI, il paziente non può tollerare gli effetti avversi di XOI o l’uso di XOI è controindicato.13

Probenecid: Probenecid è considerato un agente uricosurico di prima linea.3 Deve essere iniziato ad una dose di 250 mg per via orale due volte al giorno per 1 settimana, quindi aumentato a 500 mg due volte al giorno, con titolazione aggiuntiva di 500 mg al mese ad una dose massima giornaliera di 2.000 mg.10,27 Probenecid può essere usato in combinazione con uno XOI o in monoterapia nella gotta refrattaria.3,13 È controindicato durante un attacco acuto di gotta e il trattamento deve essere ritardato fino alla risoluzione dei sintomi. I salicilati come il subsalicilato di bismuto riducono l’effetto uricosurico. Pertanto, l’uso concomitante è controindicato.27 Effetti avversi comuni includono rash, ipersensibilità e discom-forte GI.1 La terapia a lungo termine ha un’associazione con una maggiore incidenza di nefrolitiasi e non è raccomandata nei pazienti con anamnesi di nefrolitiasi o grave insufficienza renale. Il rischio di nefrolitiasi è ridotto aumentando il consumo di acqua o attraverso alcalinizzazione urinaria con citrato di potassio o bicarbonato di sodio.I livelli di urato urinario devono essere monitorati al basale per tutti i pazienti.3 Usare con cautela nei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) e ulcera peptica.27

Altri agenti: Alcuni studi hanno dimostrato che farmaci come fenofibrato, losartan e bloccanti dei canali del calcio hanno anche proprietà uricosuriche. Il fenofibrato, un farmaco che riduce i trigliceridi, riduce i livelli di acido urico del 20%.28 Losartan, un bloccante del recettore dell’angiotensina (ARB) aumenta l’escrezione di acido urico e alcalinizza anche l’urina.29 Va notato che losartan è l’unico ARB che ha proprietà di abbassamento dell’urato.30 Bloccanti dei canali del calcio sono anche associati ad un aumento dell’escrezione di acido urico.30 Sebbene questi agenti non siano approvati dalla FDA per il trattamento della gotta, possono essere utili nel trattamento delle comorbidità a causa del loro effetto uricosurico.13

Agenti di terza linea

Pegloticasi (Krystexxa): La pegloticasi è un enzima che converte l’acido urico in allantoina, un metabolita delle purine eliminato per via renale, riducendo così i livelli sierici di acido urico. Pegloticase è amministrato bisettimanale come infusione IV di 8 mg in 250 millilitri di soluzione salina normale o half-normale ed è amministrato sopra non meno di 120 minuti, minimizzando le reazioni avverse potenziali quali prurito, rossore, dispnea ed alveari.Uno studio ha rilevato che il 26% dei pazienti ha manifestato una qualche forma di reazione all’infusione, inclusa una grave anaphy-laxis.Gli anticorpi anti-pegloticasi possono formarsi e sono associati ad un aumentato rischio di reazioni all’infusione.Si raccomanda di pretrattare i pazienti con un antistaminico e un corticosteroide. I pazienti devono essere monitorati per l’anafilassi per circa 1 ora.31

Pegloticase è raccomandato per l’uso in pazienti con gotta clinicamente grave dimostrata dai cristalli che non ha raggiunto l’obiettivo obiettivo di acido urico alla dose massima di XOI e agenti uricosurici, inclusa una combinazione dei farmaci.3,13 È contraindicated con l’uso di altro ULT e in pazienti con insufficienza di G6PD a causa di un rischio aumentato di hemolysis e methemoglobinemia. I pazienti afroamericani, asiatici meridionali e mediterranei sono a più alto rischio di deficit di G6PD e devono essere sottoposti a screening prima del trattamento.31

Rasburicasi (Elitek): Rasburicasi è un altro enzima urato ossidasi simile alla pegloticasi. Attualmente è indicato per iperuricemia in pazienti che ricevono il trattamento del cancro con conseguente sindrome da lisi tumorale.Rasburicase non è indicato per il trattamento della gotta a causa di studi limitati. Tuttavia, può avere il potenziale per trattare i razzi di gotta basati sulla sua capacità di ridurre l’acido urico sierico.

Lesinurad (Zurampic): Lesinurad è stato approvato dalla FDA nel dicembre 2015 per il trattamento dell’iperuricemia refrattaria. È indicato solo come terapia aggiuntiva in combinazione con un XOI. Porta una scatola nera che avverte che, se usato come monoterapia, può aumentare il rischio di insufficienza renale acuta. Pertanto, lesinurad non deve essere usato come monoterapia.

Lesinurad inibisce le proteine trasportatrici nel rene bloccando il riassorbimento di acido urico. Si presenta come una compressa da 200 mg e deve essere assunta al mattino alla stessa ora dello XOI. Questo agente non è raccomandato per i pazienti con CrCl < 45 mL / min. È controindicato nei pazienti con CrCl di <30 mL / min o in dialisi. I pazienti con CrCl di < 60 ml / min devono essere monitorati frequentemente per gli effetti avversi. Se i livelli sierici di creatinina aumentano fino a due volte il limite normale, si raccomanda l ‘ interruzione del trattamento. Gli studi hanno mostrato un aumento dell ‘ incidenza di eventi cardiaci gravi, come infarto miocardico e ictus, sebbene non sia stata stabilita alcuna relazione diretta. Lesinurad ha il potenziale per ridurre l’efficacia dei contraccettivi ormonali.34

PREVENZIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA GOTTA INDOTTA DA ULT

Si raccomanda una profilassi antinfiammatoria concomitante per tutti i pazienti durante l’inizio di ULT per ridurre il rischio di riacutizzazione della gotta indotta da ULT. La profilassi antinfiammatoria consiste solitamente di un NSAID orale, di una colchicina, o di un corticosteroide a basso dosaggio aggiunto a ULT. Se un paziente ha una riacutizzazione della gotta durante l’assunzione di ULT, la terapia deve essere continuata ininterrottamente.35

La colchicina è un’opzione di prima linea e deve essere assunta per via orale alla dose di 0,6 mg una o due volte al giorno.35 Controindicazioni alla colchicina includono CKD ed epatite cronica.36 FANS a basso dosaggio, come il naproxene 250 mg assunto due volte al giorno, sono un’altra opzione per la profilassi flare indotta da XT.35 Controindicazioni ai FANS includono ipertensione, malattie cardiovascolari, CKD e malattia gastroesofagea.Nei pazienti a rischio di ulcera peptica devono essere presi in considerazione inibitori della pompa protonica. Gli effetti avversi più comuni di questi due farmaci includono infezioni respiratorie superiori, problemi muscolo-scheletrici e diarrea.Sebbene l’uso orale di corticosteroidi non sia preferito, può essere appropriato nei pazienti per i quali l’uso di FANS o colchicina è controindicato o inefficace. Solo gli steroidi a basso dosaggio (equivalenti a prednisone 10 mg al giorno o meno) sono considerati appropriati.L ‘efficacia dell’ uso di corticosteroidi a basse dosi non è conclusiva. Inoltre, il profilo di effetto avverso dell’uso di corticosteroidi deve essere considerato nel determinare l’adeguatezza della terapia.

La profilassi deve continuare per un minimo di 6 mesi.13 Per i pazienti senza manifestazioni di tophi, si raccomandano 3 mesi di terapia dopo aver raggiunto i livelli di urato sierico target. Per i pazienti con tophi rilevabili ma risolti, si raccomandano 6 mesi di trattamento dopo aver raggiunto i livelli sierici target di urato.35 Pazienti che hanno avuto la gotta più a lungo probabilmente richiedono una maggiore durata della profilassi anti-infiammatoria.38

Diversi studi hanno concluso che l’inibizione di IL-1 è un meccanismo promettente per la profilassi anti-infiammatoria di ULT. La ricerca ha indicato che rilonacept, anakinra e canakinumab sono agenti che sono potenzialmente efficaci come trattamento off-label per la riacutizzazione di gotta induced-indotta.5,39,40 Le reazioni avverse più comuni di questi agenti sono reazioni nel sito di iniezione. Tuttavia, erano altrimenti ben tollerati per l’uso a breve termine. L’aumento del rischio di infezione acquisita è anche una preoccupazione per la soppressione di IL-1 e i pazienti devono essere sottoposti a screening prima dell’inizio.5 Le linee guida EULAR raccomandano che per i pazienti con controindicazioni alla colchicina, ai corticosteroidi e ai FANS, deve essere prescritto un bloccante IL-1.13

COINVOLGIMENTO DEL FARMACISTA

I farmacisti sono incoraggiati a monitorare e affrontare l’uso di farmaci che causano elevati livelli di urato sierico. Questi farmaci includono diuretici tiazidici e ad anello, niacina e inibitori della calcineurina come tacrolimus e ciclosporina.3,8 Poiché la maggior parte delle farmacoterapie, ad eccezione di febuxostat, deve essere dosata in base alla funzionalità renale, i farmacisti devono essere consapevoli della funzionalità renale del paziente e raccomandare aggiustamenti del dosaggio quando appropriato. I farmacisti dovrebbero assicurare l’appropriata titolazione di ULT e l’uso corretto della profilassi della riacutizzazione della gotta per ridurre al minimo il rischio di riacutizzazione della gotta indotta da ULT e aumentare l’aderenza del paziente. Il monitoraggio delle interazioni farmacologiche comuni come l’uso concomitante di probenecid e salicilati è importante per la sicurezza del paziente. Una corretta consulenza del paziente dovrebbe includere i benefici della modifica della dieta (vedere Risorse del paziente).

CONCLUSIONE

La modificazione dietetica è tipicamente il trattamento iniziale per i pazienti con gotta. Per i pazienti che non raggiungono gli obiettivi sierici target di acido urico con i soli cambiamenti dietetici, è necessaria una terapia farmacologica per ridurre la produzione o aumentare l’escrezione di acido urico sierico. Esistono terapie di prima, seconda e terza linea disponibili per raggiungere i livelli sierici di acido urico desiderati. Una rapida riduzione degli urati sierici può innescare episodi di riacutizzazione acuta della gotta. ULT deve essere titolato e accompagnato da profilassi della riacutizzazione della gotta all’inizio.

1. Wilson L, Saseen J. J. Artrite gottosa: una revisione della gestione acuta e della prevenzione. Farmacoterapia. 2016;36(8):906-922.
2. Neogi T. Gotta. N Ingl J Med. 2011;364(5):443-452.
3. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. 2012 American College of Rheumatology linee guida per la gestione della gotta. Parte 1: approcci terapeutici sistematici non farmacologici e farmacologici all’iperuricemia. Arthritis Care Res. 2012;64(10):1431-1446.
4. Kippen I, Klinenberg JR, Weinberger A, Wilcox WR. Fattori che influenzano la solubilità degli urati in vitro. Ann Rheum Dis. 1974;33(4):313-317.
5. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Rilonacept (interleuchina-1 trap) per la prevenzione di riacutizzazioni della gotta durante l’inizio della terapia di riduzione dell’acido urico: risultati di uno studio di conferma di efficacia randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, di fase III. Arthritis Care Res. 2012;64(10):1462-1470.
6. I nostri servizi Prevalenza di gotta e iperuricemia nella popolazione generale degli Stati Uniti: il National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008. Artrite Rheum. 2011;63(10):3136-3141.
7. McAdams-Demarco MA, Maynard JW, Baer AN, Coresh J. Ipertensione e rischio di gotta incidente nello studio basato sulla popolazione: il rischio di aterosclerosi nella coorte delle comunità. J Clin Ipertens. 2012;14(10):675-679.
8. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Uso diuretico recente e rischio di attacchi di gotta ricorrenti: lo studio online caso-crossover gotta. J Reumatolo. 2006;33(7):1341-1345.
9. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, et al. Criteri preliminari per la classificazione dell’artrite acuta della gotta primaria. Artrite Rheum. 1977;20(3):895-900.
10. Qaseem A, Harris RP, Forciea MA. Gestione della gotta acuta e ricorrente: una linea guida di pratica clinica dell’American College of Physicians. Ann Stagista Med. 2017;166(1):58-68.
11. Reginato A, Mout DB, Yang I, Choi HK. La genetica dell’iperuricemia e della gotta. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(10):610-621.
12. Baker JF, Krishnan E, Chen L, Schumacher HR. Acido urico sierico e malattie cardiovascolari: sviluppi recenti, e dove ci lasciano? Sono J Med. 2005;118(8):816-826.
13. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 aggiornato EULAR evidence-based raccomandazioni per la gestione della gotta. Ann Rheum Dis. 2017;76:29-42.
14. Choi HK, Curhan G. Bevande analcoliche, consumo di fruttosio e rischio di gotta negli uomini: studio prospettico di coorte. BMJ. 2008;336(7639):309-312.
15. Neogi T, Chen C, Niu J, et al. Quantità e tipo di alcol sul rischio di attacchi di gotta ricorrenti: uno studio case-crossover basato su Internet. Sono J Med. 2014;127(4):311-318.
16. Choi HK, Liu S, Curhan G. Assunzione di alimenti ricchi di purine, proteine e prodotti lattiero-caseari e relazione con i livelli sierici di acido urico: il terzo National Health and Nutrition Examination Survey. Artrite Rheum. 2005;52(1):283-289.
17. Il suo nome deriva dal greco antico. Effetti benefici della perdita di peso associata a moderata restrizione calorica / glucidica e aumento dell’assunzione proporzionale di proteine e grassi insaturi sui livelli sierici di urato e lipoproteina nella gotta: uno studio pilota. Ann Rheum Dis. 2000;50(7):539-543.
18. Becker MA, MacDonald PH, Caccia BJ, et al. Determinanti degli esiti clinici della gotta durante il primo anno di terapia che riduce gli urati. Nucleosidi Nucleotidi Acidi nucleici. 2008;27(6):585-591.
19. Harrold LR, Andrade SE, Briesacher BA, et al. Aderenza con terapie che abbassano l’urato per il trattamento della gotta. Artrite Res Ther. 2009; 11(2):R46.
20. I nostri servizi sono sempre disponibili. Febuxostat nel trattamento
della gotta: 5-yr risultati dello studio FOCUS efficacia e sicurezza. Reumatologia. 2009;48(2):188-194.
21. Grassi D, Pontremoli R, Bocale R, et al. Approcci terapeutici all’iperuricemia cronica e alla gotta. Alta Pressione sanguigna Cardiovasc Indietro. 2014;21(4):243-250.
22. Stamp LK, O’Donnell JL, Zhang M, et al. L’uso di allopurinolo al di sopra della dose basata sulla clearance della creatinina è efficace e sicuro nei pazienti con gotta cronica, compresi quelli con insufficienza renale. Artrite Rheum. 2011;63(2):412-421.
23. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Iper-sensibilità allopurinolo: una revisione sistematica di tutti i casi pubblicati, 1950-2012. Sicurezza dei farmaci. 2013;36(10):953-980.
24. Hershfield MS, Callaghan JT, Tassaneeyakul W, et al. Clinical Pharmaco-Genetics Implementation Consortium guidelines for human leukocyte antigen-B genotype and allopurinol dosing. Clin Pharmacol Ther. 2013;92(2):153-158.
25. Markel A. Sindrome da VESTITO indotta da allopurinolo. Isr Med Assoc J. 2005; 7 (10):
656-660.
26. Foglietto illustrativo Uloric (febuxostat). Home Page-Comune di Milano; Marzo 2013.
27. Foglietto illustrativo Probenecid. Nuovo castello, DE: Marlex Pharmaceuticals, Inc; Più 2013.
28. De la Serna G, Cadarso C. Il fenofibrato diminuisce il fibrinogeno plasmatico, migliora il profilo lipidico e riduce l’uricemia. Clin Pharmacol Ther. 1999;66(2):166-172.
29. Shahinfar S, Simpson RL, Carides AD, et al. Sicurezza di losartan in pazienti ipertesi con iperuricemia indotta da tiazidici. Rene Int. 1999;56(99):1879-1885.
30. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA, et al. Farmaci antipertensivi e rischio di gotta incidente tra i pazienti con ipertensione: studio di controllo dei casi basato sulla popolazione. BMJ. 2012; 344: d8190.
31. Foglietto illustrativo di Krystexxa (pegloticasi). Glendale, WI: Crealta Pharmaceuticals LLC; Dicembre 2014.
32. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Efficacia e tollerabilità della pegloticasi per il trattamento della gotta cronica in pazienti refrattari al trattamento convenzionale. JAMA. 2011;306(7):711-720.
33. Il suo nome deriva dal greco antico. Uno studio randomizzato di una dose singola rasburicase rispetto a cinque dosi giornaliere in pazienti a rischio di sindrome da lisi tumorale. Ann Oncol. 2012;23(6):1640-1645.
34. Foglietto illustrativo di Zurampic (lesinurad). Wilmington, DE: Astra Zeneca Pharmaceuticals LP; 2015.
35. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. 2012 American College of Rheumatology linee guida per la gestione della gotta. Parte 2: terapia e profilassi antinfiammatoria dell’artrite gottosa acuta. Arthritis Care Res. 2012;64(10):1447-1461.
36. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Prevalenza di controindicazioni e prescrizione di terapie farmacologiche per la gotta. Sono J Med. 2011;124(2):155-163.
37. Wortman RL, Macdonald PA, Caccia B, Jackson RL. Effetto di profilassi su razzi di gotta dopo l’inizio di terapia di abbassamento di urate: analisi di dati da tre prove di fase III. Clin Therapeutics. 2010;32(14):2386-2397.
38. Pascual E, Sivera F. Il tempo necessario per la scomparsa dei cristalli di urato dal liquido sinoviale dopo un trattamento ipouricemico di successo si riferisce alla durata della gotta. Ann Rheum Dis. 2007;66(8):1056-1058.
39. Ottaviani S, Moltó A, Ea HK, et al. Efficacia di anakinra nell’artrite gottosa: uno studio retrospettivo di 40 casi. Artrite Res Ther. 2013; 15 (5): R123. 40. Schlesinger N, Mysler E, Lin HY, et al. Canakinumab riduce il rischio di infiammazioni acute di artrite gottosa durante l’inizio del trattamento con allopurinolo: risultati di uno studio randomizzato in doppio cieco. Ann Rheum Dis. 2011;70(7):1264-1271.