Un bambino di 8 anni con diagnosi ritardata della sindrome di Netherton
Abstract
Segnaliamo un bambino di 8 anni con sindrome di Netherton che è stato diagnosticato erroneamente e trattato come grave dermatite atopica. La diagnosi della sindrome di Netherton non è stata fatta fino a quando il bambino non aveva 8 anni. Discutiamo le insidie nella diagnosi e allertiamo i medici sulla diagnosi corretta e precoce di questa sindrome. Il bambino è stato trattato con una dose bassa (0,25 mg / kg) di acitretina orale e una crema idratante topica con netto miglioramento della pelle e prurito in 2 mesi. Al follow-up di 6 mesi, la pelle era quasi chiara di eritema e desquamazione, ei capelli erano più lunghi e più forti. La dose di acitretina è stata ridotta a 0,12 mg / kg per altri 6 mesi e quindi interrotta.
1. Introduzione
La sindrome di Netherton è un disturbo autosomico recessivo della cornificazione caratterizzato dalla triade di eritroderma ittiosiforme congenito / ittiosi linearis circumflexa, trichorrhexis invaginata (capelli di bambù) e una diatesi atopica. La condizione è stata descritta per la prima volta nel 1958 da Earl Netherton che ha riportato una ragazza con una dermatite squamosa eritematosa e nodi simili a bambù nei suoi capelli fragili e radi . La malattia ora porta il suo nome.
Descriviamo un ragazzo malese con sindrome di Netherton in cui la diagnosi non è stata fatta fino a quando aveva 8 anni. Discutiamo le insidie nella diagnosi e allertiamo i medici sulla diagnosi corretta e precoce di questa sindrome.
2. Case Report
Un ragazzo malese di 8 anni presentava chiazze squamose pruriginose migratorie generalizzate e capelli radi. E ‘ nato a termine per un para 1 gravida 2 25-year-old madre a 39 settimane di gestazione a seguito di una gravidanza non complicata e normale parto vaginale. I genitori non erano consanguinei. È stato notato per avere eritroderma e desquamazione che coinvolge la maggior parte del corpo poco dopo la nascita. Il suo medico gli diagnosticò una grave dermatite atopica e lo trattò con emollienti topici intensivi, corticosteroidi e un inibitore della calcineurina. L’eruzione si è incerata e scemata, ma non è mai stata completamente cancellata. Non c’era storia di infezioni ricorrenti della pelle, del tratto respiratorio superiore o del tratto gastrointestinale. Le pietre miliari dello sviluppo erano normali. Il bambino aveva dermatite atopica e asma ed era allergico alle uova e alle noci. Non aveva una storia familiare o anomalie dei capelli o disturbi della pelle simili. Suo padre di 45 anni aveva rinite allergica e sua sorella di 10 anni aveva dermatite atopica e asma.
All’esame, la sua altezza era di 124 cm (25 ° percentile) e il peso era di 21,5 kg (10 ° percentile). Sono state diffuse macchie serpiginose, eritematose con squamatura periferica a doppio taglio tipica dell’ittiosi linearis circumflexa sul corpo (Figura 1). La pelle era secca con lichenificazione flessionale. I capelli del cuoio capelluto erano corti, fragili e radi. Le ciglia e le sopracciglia erano sparse. L’esame tricoscopico dei capelli del cuoio capelluto ha mostrato trichorrhexis invaginata (capelli di bambù) (Figura 2). Il resto dell’esame fisico era normale.
Laboratory investigations showed peripheral eosinophilia (absolute eosinophil count of 25,000/mm3) and a serum IgE level of 5,500 IU/mL (normal < 100 IU/mL). Radioallergosorbent tests (RASTs) using specific IgE antibodies were positive to milk, egg, nut, dust mite, and pollen. Serum levels of IgG, IgA, and IgM were normal.
A skin biopsy showed “irregular” acanthosis, parakeratosis, and psoriasiform epidermal hyperplasia (Figure 3). L’immunoistochimica utilizzando anticorpi specifici ha mostrato la completa assenza di inibitore linfoepiteliale correlato al tipo Kazal (LEKTI) nel campione bioptico.
Questo paziente è stato trattato con acitretina orale 0,25 mg / kg e un idratante topico con netto miglioramento delle lesioni cutanee e prurito in 2 mesi. Il trattamento è stato ben tollerato senza effetti avversi significativi. Al follow-up di 6 mesi, la pelle era quasi chiara di eritema e desquamazione, ei capelli erano più lunghi e più forti. La dose di acitretina è stata ridotta a 0,12 mg / kg per altri 6 mesi e quindi interrotta. È stata anche offerta la consulenza genetica.
3. Discussione
La sindrome di Netherton è causata da mutazioni germinali nell’inibitore della serina proteasi del gene Kazal di tipo 5 (SPINK5) situato sul cromosoma 5q31-32 . Il gene codifica una serina protein chinasi nota come inibitore linfoepiteliale di tipo Kazal (LEKTI), espressa in superficie mucosa ed epiteliale . Queste mutazioni provocano un’attività incontrastata delle proteasi epidermiche che conducono alla desquamazione prematura dello strato corneo e alla compromissione della barriera cutanea. Si stima che la condizione colpisce 1 in 100.000 a 200.000 nati vivi .
Clinicamente, la sindrome di Netherton è caratterizzata dalla triade di eritrodermia ittiosiforme congenita / ittiosi linearis circumflexa, trichorrhexis invaginata (“capelli di bambù” o “palla e presa” deformità dell’albero dei capelli) e una diatesi atopica . L’eritroderma ittiosiforme congenito è spesso presente alla nascita o poco dopo e si manifesta come eritroderma generalizzato e desquamazione. Alcuni bambini nascono con una membrana di collodio. Nel tempo, l’eritroderma si evolve in ittiosi linearis circumflexa caratterizzata da chiazze/placche migratorie, serpiginose, eritematose con squame a doppio taglio alla periferia . Il prurito è una caratteristica costante . Ichthyosis linearis circumflexa cere e diminuisce per tutta la vita del paziente . La lichenificazione delle fosse antecubitali e poplitee è comune .
I capelli sono in genere lusterless, asciutto, sparse, corto, perline, fragile, e facilmente rotto . Trichorrhexis invaginata di capelli e sopracciglia, a causa dell’invaginazione della porzione distale del fusto del capello nella porzione prossimale, è patognomonica per la sindrome di Netherton . Quando i capelli si rompono al punto di invaginazione, l’aspetto simula un “golf tee” o “matchstick” . Alcuni pazienti possono avere trichorrhexis nodosa e pili torti. Le anomalie dell’albero dei capelli di solito non si sviluppano fino a tardi nell’infanzia o nella prima infanzia e sono meglio visualizzate su trichoscopy o trichogram .
Le manifestazioni atopiche comprendono dermatite atopica, asma, rinite allergica, orticaria, angioedema, reazioni anafilattiche al cibo, ipereosinofilia del sangue e IgE sieriche elevate .
Le infezioni ricorrenti, in particolare le infezioni batteriche della pelle, sono comuni e si verificano in almeno il 30% dei pazienti affetti . In uno studio, infezioni ricorrenti si sono verificate in quasi tutti i pazienti affetti . Altre caratteristiche incoerenti che possono essere presenti includono intolleranza al calore, ritardo mentale, ritardo della crescita, ipoalbuminemia, enteropatia e insufficienza pancreatica esocrina .
In presenza di reperti cutanei caratteristici (eritroderma ittiosiforme/ittiosi linearis circumflexa), trichorrhexis invaginata, diatesi atopica e anamnesi familiare positiva, la diagnosi è semplice. Tuttavia, quando le caratteristiche sono atipiche o assenti, la diagnosi può essere ritardata o mancata.
La sindrome di Netherton può essere erroneamente diagnosticata come dermatite atopica a causa della presenza di lesioni eczematose nella sindrome di Netherton e della storia personale / familiare di atopia, come illustrato nel caso in esame. Ciò è particolarmente vero quando caratteristiche specifiche come l’ittiosi linearis circumflexa; capelli radi, corti e fragili; e trichorrhexis invaginata non sono evidenti. In generale, trichorrhexis invaginata e ichthyosis linearis circumflexa non diventano evidenti fino a dopo un anno di età e due anni di età, rispettivamente . Inoltre, i livelli sierici di IgE sono solo leggermente elevati nella fase iniziale della sindrome di Netherton e quindi non possono essere utilizzati per differenziare le due condizioni.
Nel caso in esame, sebbene il bambino avesse eritroderma e desquamazione poco dopo la nascita, la diagnosi di Netherton è stata trascurata perché non c’era una storia familiare della sindrome e i capelli non erano influenzati nella prima infanzia e il fatto che i capelli possono essere radi nei neonati sani nei primi mesi di vita. Inoltre, la natura e la gravità delle lesioni cutanee sono variabili tra e all’interno dei pazienti, rendendo difficile la diagnosi. Inoltre, l’ittiosi linearis circumflexa potrebbe non essere sempre presente e può alternarsi con placche eritematosquamose .
Tipicamente, la diagnosi viene ritardata fino alla comparsa di trichorrhexis invaginata che è patognomonica. Pertanto, l’esame dei capelli mediante tricoscopia o tricogramma deve essere effettuato precocemente in modo che la diagnosi non sia stata persa o ritardata. Non è insolito per centinaia di peli da esaminare prima di un capello con trichorrhexis invaginata può essere trovato . L’anomalia dell’albero dei capelli è meglio visualizzata nei capelli delle sopracciglia . La diagnosi può essere confermata, se necessario, mediante l’identificazione di una mutazione SPINK5 germinale mediante sequenziamento del DNA . Tuttavia, il costo di eseguire l’analisi di sequenziamento del DNA limita il suo uso nella diagnosi .
Attualmente, non esiste una cura nota o un trattamento soddisfacente per la sindrome di Netherton. Modalità di trattamento come corticosteroidi topici, inibitori topici della calcineurina, retinoidi topici, fototerapia ultravioletta B a banda stretta, psoralene e irradiazione ultravioletta e acitretina orale sono stati utilizzati con successo variabile . Nevet et al. ha trattato una bambina di 6 mesi con sindrome di Netherton con acitretina orale 1 mg / kg e umettanti topici che hanno portato a un netto miglioramento dell’eritema e della desquamazione . Lazaridou et al. ha trattato un maschio di 14 anni con acitretina orale 0,2 mg/kg che ha portato alla remissione graduale delle lesioni cutanee . D’altra parte, altri ricercatori hanno scoperto che il trattamento con acitretina orale ha aggravato la condizione della pelle . Il presente rapporto ha mostrato che una bassa dose (0,25 mg/kg) di acitretina orale era efficace nel trattamento delle manifestazioni cutanee di questa malattia. L’immunoglobulina endovenosa e l’anti-TNF-α sono nuove opzioni terapeutiche in quelli con la malattia severa . Si spera che un’ulteriore comprensione della fisiopatologia di base dei cambiamenti tegumentari porterà a modalità terapeutiche più efficaci.
4. Conclusione
In presenza di reperti cutanei caratteristici, trichorrhexis invaginata, diatesi atopica e storia familiare positiva, la diagnosi di sindrome di Netherton è semplice. Tuttavia, quando le caratteristiche sono atipiche o assenti, la diagnosi può essere ritardata o mancata. Tipicamente, la diagnosi è ritardata fino alla comparsa di trichorrhexis invaginata che è patognomonica. L’esame dei capelli deve essere effettuato precocemente in modo che la diagnosi non sia né mancata né ritardata.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.