l’ARTICOLO ORIGINALE

Singola sessione ureteroscopic pneumatico litotripsia per la gestione di ureterale bilaterale pietre

Kenan Isen

Dipartimento di Urologia, Ministero della Salute, Diyarbakır l’Educazione e la Ricerca Ospedale, Diyarbakır,Turchia

indirizzo per la Corrispondenza

ABSTRACT

SCOPO: al giorno d’oggi non c’è consenso sulla singola sessione ureteroscopic litotripsia (URSL) per la gestione di ureterale bilaterale pietre. Lo scopo di questo studio era quello di valutare l’efficacia e la sicurezza di URSL in singola sessione in pazienti con calcoli ureterici bilaterali.
MATERIALI E METODI: in questo studio sono stati valutati 41 pazienti sottoposti a URSL bilaterale a sessione singola. Per le procedure è stato utilizzato un ureteroscopio semirigido 8/9, 8 Fr Wolf e le pietre sono state frammentate con litotripter pneumatico.

RISULTATI: È stato raggiunto un alto tasso di assenza di calcoli (90,2%) dopo una singola procedura endoscopica con un tasso di ritrattamento del 9,8%. La procedura ha avuto maggior successo per le pietre ureteriche distali con un 96.2% tasso senza pietre seguito da pietre ureteriche medie con un tasso di 81,8% senza pietre mentre il minor successo è stato raggiunto per pietre ureteriche prossimali con un tasso di 77,7% senza pietre (p < 0,05). Un tasso di assenza di pietre maggiore è stato ottenuto in quelli con pietre inferiori a 10 mm (93,7%) rispetto a quelli con pietre superiori a 10 mm (77,7%) (p < 0,05). La perforazione ureterale si è verificata in un solo paziente (2,4 %). Non è stata osservata alcuna complicazione a lungo termine in nessun paziente.
CONCLUSIONI: L’URSL bilaterale a sessione singola può essere eseguito in modo efficace e sicuro con un basso tasso di complicanze nei pazienti con calcoli ureterici bilaterali. Può ridurre la necessità di anestetici e degenza ospedaliera.

Parole chiave: calcoli; uretere; ureteroscopia; litotrissia

INTRODUZIONE

La litotrissia ureteroscopica (URSL) è una procedura invasiva altamente efficace e minima nel trattamento delle pietre ureteriche. Al giorno d’oggi, la maggior parte delle pietre ureteriche può essere trattata con URSL. Tradizionalmente, l’URSL in scena viene eseguito per la gestione di calcoli ureterici bilaterali. Con il recente sviluppo di ureteroscopi di piccolo calibro e con i progressi nei dispositivi di litotripsia intracorporea, è ora possibile eseguire URSL bilaterale a sessione singola negli adulti e le pietre ureteriche possono essere frammentate con successo. La procedura può ridurre i costi e la necessità di una seconda procedura anestetica (1,2). Ci sono pochi rapporti in letteratura su URSL a sessione singola per la gestione dei calcoli ureterali bilaterali. Deliveliotis et al. ha riferito che ureteroscopy bilaterale in singola sessione può essere eseguita in modo sicuro in pazienti selezionati (1). Günlüsoy et al. ha riferito che la litotrissia pneumatica bilaterale a sessione singola può essere eseguita in modo sicuro e ha alti tassi di successo con morbilità minima e breve degenza ospedaliera (2). Al contrario, Hollenbeck et al. ha riferito che l’ureteroscopia bilaterale comporta un aumentato rischio di morbilità postoperatoria (3). Così, oggi, non c’è ancora consenso su URSL a sessione singola per la gestione di calcoli ureterici bilaterali.

Qui, l’esperienza di URSL a sessione singola nel trattamento di calcoli ureterici bilaterali viene presentata e discussa con precedenti pubblicazioni pertinenti.

MATERIALI E METODI

Da febbraio 2006 a maggio 2010, in questo studio sono stati valutati 41 pazienti con calcoli ureterici bilaterali. Tutti i pazienti sono stati valutati mediante emocromo, BUN, creatinina sierica, analisi delle urine, urinocoltura, radiografia addominale normale (KUB), ecografia renale, TAC addominale-pelvica senza contrasto o urografia endovenosa (IVU), se necessario. La dimensione della pietra è stata determinata dalla somma dei diametri massimi dei calcoli su KUB o non contrasto addomino-pelvico CT. Il consenso informato è stato fornito da tutti i pazienti. La procedura è stata eseguita in anestesia spinale o anestesia generale. La cistoscopia è stata inizialmente eseguita per valutare il tratto urinario inferiore e l’orifizio ureterale. La procedura ureteroscopica è stata inizialmente avviata sul lato in cui la dimensione della pietra era più piccola dell’altra. L’ureteroscopia è stata eseguita con guida video (utilizzando un ureteroscopio semirigido 8/9, 8 Fr Wolf in tutti i pazienti). La dilatazione dell’orifizio ureterale era necessaria in un paziente. Litotripter pneumatico (Karl Storz, Calcusplit 276300 20, Germania) e una sonda da 1,0 mm sono stati utilizzati per la frammentazione della pietra. Dopo l’identificazione della pietra, la frammentazione è stata avviata con modalità continua e proseguita con modalità singola fino a quando i frammenti sono diventati piccoli come tre volte la punta della sonda. Per rimuovere frammenti di pietra sono state utilizzate pinze in pietra > 4 mm. Durante la litotrissia pneumatica è stato utilizzato un dispositivo di recupero in pietra CONETM Nitinol per prevenire la migrazione retrograda della pietra in tutti i pazienti con calcoli ureterali prossimali. L’ispezione endoscopica è stata eseguita al termine della procedura per escludere eventuali calcoli residui > 4 mm o traumi. Stent DJ (4.8 f) sono stati posizionati attraverso il canale operativo ureteroscopico o su un filo guida tramite il cistoscopio. Tutti i pazienti hanno ricevuto cefalosporina di prima generazione preoperatoria che è stata mantenuta fino alla dimissione. Il tempo operativo è stato calcolato dal momento in cui il cistoscopio è stato introdotto alla rimozione finale di tutti gli endoscopi. Frammenti di pietra sono stati inviati per analisi biochimiche quando possibile. Gli stent sono stati rimossi utilizzando cistoscopio rigido o flessibile in anestesia locale. Tutti i pazienti sono stati valutati mediante KUB, ecografia o TAC addominale-pelvica non conrast, se necessario, a una settimana postoperatoria. La TAC addomino-pelvica non contrastante di follow-up, o IVU se necessario, è stata eseguita 3 mesi dopo l’intervento. La frammentazione delle pietre < 4 mm è stata considerata una frammentazione riuscita e la rimozione completa di tutti i frammenti è stata considerata un risultato privo di pietre. I test Chi-square e Fisher exact sono stati utilizzati per l’analisi statistica.

RISULTATI

Le caratteristiche del paziente, i dati operativi e le complicanze sono mostrati nella Tabella-1. Il rapporto maschio/femmina era 0,7. Il tempo medio di intervento è stato di 58,4 minuti e la degenza ospedaliera media è stata di 1,2 giorni. La frammentazione riuscita (90,2 %) è stata raggiunta dopo singola procedura endoscopica. Un secondo URSL è stato eseguito in 7 (8,5%) delle pietre. Le pinze di pietra sono state eseguite per recuperare frammenti di pietra di grandi dimensioni (> 4 mm) in 30 (36,5%) delle procedure. Complicazioni minori come LUTS, ematuria lieve, dolore al fianco e pelvico sono migliorate in una settimana dopo la rimozione dello stent DJ. La perforazione si è verificata in un solo paziente a causa di una difficile manipolazione ureteroscopica a causa di sanguinamento. La lesione della mucosa si è verificata in 2 pazienti e le ragioni della lesione della mucosa sono state il posizionamento inavvertito di una sonda pneumatica e di una pinza di pietra. Questi pazienti sono stati trattati con stent DJ per 3 settimane. Sebbene il cono di pietra sia stato usato per prevenire la migrazione dei calcoli, la migrazione prossimale è stata osservata in 1 paziente. Il paziente è stato trattato con successo con l’inserimento di stent DJ e la successiva ESWL dopo una settimana. La febbre (> 38º) è stata gestita con successo con regime antibiotico in 3 pazienti. La diuresi post-ostruttiva è stata osservata in 3 (7.3%) pazienti che avevano livelli elevati di creatinina sierica in un intervallo di volume da 6 a 10 litri nelle prime 24-48 ore e il livello di creatinina sierica è tornato al livello normale entro 2 o 3 giorni. La posizione e la dimensione della pietra e il tasso di pietra libera sono mostrati nella Tabella-2. Approssimativamente, due terzi delle pietre si trovavano nell’uretere distale. Il tasso privo di pietre della pietra dell’uretere distale (96,2%) era significativamente più alto rispetto a quelli delle pietre dell’uretere medio (81,8%) e prossimale (77,7%) (p < 0,05). Per i pazienti con calcoli inferiori a 1 cm e superiori a 1 cm, il tasso iniziale senza calcoli dopo l’ureteroscopia era rispettivamente del 93,7% e del 77,7% (p < 0,05). I risultati dell’analisi della pietra erano disponibili in 8 (19,5%) pazienti: ossalato di calcio in 7, fosfato di calcio in 2 e acido urico in 1. Non è stata osservata alcuna complicazione a lungo termine in nessun paziente.

Oggi, URSL è una delle pratiche quotidiane degli urologi e, indipendentemente dalla posizione della pietra ureterica, l’accesso e il trattamento definitivo sono comunemente raggiunti con un rischio minimo di complicanze. I principali vantaggi di URSL sono il sollievo immediato dei sintomi e la frammentazione della pietra. La rimozione rapida dei calcoli ureterali può essere importante nei pazienti con calcoli ureterici bilaterali perché questi pazienti hanno maggiori probabilità di avere insufficienza renale ostruttiva acuta. La procedura classica per la gestione delle pietre ureteriche bilaterali è in scena URSL. Negli ultimi anni, alcuni autori sostengono l’URSL bilaterale a sessione singola per la gestione dei calcoli ureterici bilaterali a causa di tassi di successo e morbilità minima. La procedura può ridurre il numero di anestesia e sessioni chirurgiche e la degenza ospedaliera (1,2). Al contrario, alcuni autori hanno riferito che questa procedura può anche aumentare la morbilità postoperatoria (3).

L’URSL bilaterale a sessione singola per la gestione dei calcoli ureterici bilaterali non è stato ben documentato. Solo pochi rapporti sono stati riportati in letteratura su URSL bilaterale a sessione singola per la gestione di calcoli ureterici bilaterali. Deliveliotis et al. studiato la possibilità di eseguire ureteroscopy bilaterale in una sessione e per determinare le indicazioni della procedura e tasso di complicanze. Ventidue pazienti sono stati sottoposti a ureteroscopia bilaterale in una sessione. Non è stata osservata alcuna complicanza importante. Hanno riferito che l’ureteroscopia bilaterale in una sessione può essere eseguita in modo sicuro in pazienti selezionati (1). Al contrario, Hollenbeck et al. ha riferito che l’ureteroscopia bilaterale comporta un aumentato rischio di morbilità postoperatoria. Il rischio cumulativo per URSL bilaterale a fasi e a sessioni singole è stato rispettivamente del 14% e del 29%. Tuttavia, non vi è stata alcuna differenza nella morbilità cumulativa e nei tassi di assenza di calcoli a 1 mese tra i due approcci (3).

In un recente studio, Günlüsoy et al. valutata la fattibilità e la sicurezza dell’ureteroscopia bilaterale a sessione singola in 38 pazienti per la gestione di calcoli ureterici bilaterali con diverse localizzazioni. Le pietre si trovavano nell’uretere inferiore, medio e superiore in 44 (57.9%), 21 (27.6%) e 11 (14,5%) dei casi, rispettivamente. Cinquantuno pietre (67,1%) erano meno di 1 cm. Delle 76 pietre, 67 (88,1%) sono state frammentate in un’unica procedura. Il tasso di stone free era 93.1% dopo la seconda sessione. Secondo la localizzazione delle pietre, il tasso di clearance della pietra dopo una singola sessione endoscopica era del 72,7% per le pietre ureteriche superiori, dell ‘ 80,9% per le pietre midureteriche e del 95,4% per le pietre ureteriche inferiori. Per i pazienti con calcoli inferiori a 1 cm e superiori a 1 cm, il tasso iniziale senza calcoli dopo l’ureteroscopia era del 94,1% e del 76%, rispettivamente. Non è stata osservata alcuna complicanza importante. Hanno riferito che la litotrissia pneumatica bilaterale a sessione singola può essere eseguita in modo sicuro e ha alti tassi di successo con morbilità minima e breve degenza ospedaliera (2).

Nel presente studio sono stati valutati 41 pazienti con calcoli ureterali bilaterali. Dopo una singola procedura endoscopica è stato raggiunto un tasso elevato di assenza di calcoli (90,2%) con un tasso di ritrattamento del 9,8%. Le pietre si trovavano in uretere distale (67.6%), nell’uretere medio (14,6%) e nell’uretere prossimale (18,2%). il 78,0% delle pietre era inferiore a 1 cm. La procedura ha avuto maggior successo per le pietre ureteriche distali con una percentuale di pietra libera del 96,2% seguita da pietre ureteriche medie con una percentuale di pietra libera dell ‘ 81,8% mentre il minor successo è stato ottenuto per le pietre ureteriche prossimali con una percentuale di pietra libera del 77,7%. È stato ottenuto un tasso di assenza di pietre maggiore in quelli con pietre inferiori a 10 mm (93,7%) rispetto a quelli con pietre superiori a 10 mm (77,7%). Complicanze maggiori sono state osservate in un solo paziente (2.4%) durante le procedure, e questo paziente è stato gestito con successo con stent DJ. I risultati di questo studio indicano che la procedura può essere eseguita in tutte le pietre ureteriche; tuttavia, il tasso di successo può essere influenzato dalla dimensione della pietra e dalla localizzazione ureterica. Simile con lo studio di Günlüsoy et al. (2), l’URSL bilaterale a sessione singola può essere eseguito in modo efficace e sicuro con un basso tasso di complicanze in pazienti con calcoli ureterici bilaterali.

Due litotrittri più comuni che vengono utilizzati in campi urologici sono pneumatici e laser Ho:YAG. La litotripsia pneumatica è più popolare tra gli urologi a causa del suo basso costo, della facilità di installazione e dell’alto tasso di successo. Ho: Il laser di YAG è un metodo affidabile per il trattamento delle pietre ureterali particolarmente nelle pietre ureterali prossimali ed impattate, ma è costoso e non disponibile nella maggior parte dei centri urologici (4-7). La serie di aggiornamenti EAU-EBU ha riferito che la litotripsia balistica può essere considerata uno standard per le pietre < 15 mm, a causa della sua migliore efficacia e del tempo operativo più breve, mentre per le pietre > 15 mm dovrebbe essere consigliata una litotripsia laser a causa del suo minimo rischio di lesioni ureterali (4). Nel presente studio, un litotrittero pneumatico è stato utilizzato per la frammentazione della pietra in tutti i pazienti e sono stati raggiunti un alto tasso di successo e tassi di ritrattamento accettabili. Tuttavia, la litotripsia pneumatica presenta alcuni svantaggi. Produce frammenti più grandi che potenzialmente possono causare più problemi in termini di passaggio spontaneo o retropulsione durante la procedura (8). Pertanto, alcuni autori hanno raccomandato l’uso di pinze o cono di pietra per ridurre il tasso di ri-trattamento (9-11). Allo stesso modo, in questo studio, le pinze di pietra sono state utilizzate per rimuovere frammenti di pietra > 4 mm, e il cono di pietra è stato utilizzato per ridurre la migrazione della pietra per pietre ureteriche prossimali e medie.

Gli stent sono stati posizionati di routine dopo URSL per ridurre al minimo il rischio di dolore al fianco e idronefrosi a causa di edema ureterico, per facilitare il passaggio di frammenti di pietra residuel e ridurre il rischio di stenosi ureterica. Recentemente, le linee guida AUA e EAU sulla urolitiasi hanno riferito che lo stenting dopo URSL non complicato è facoltativo (12). Generalmente, lo stenting DJ bilaterale viene eseguito su pazienti sottoposti a URSL bilaterale a sessione singola. Tuttavia, in questo studio, lo stent bilaterale DJ è stato eseguito solo nei pazienti che presentavano livelli elevati di creatinina sierica o lesioni bilaterali della mucosa ureterale. Le altre indicazioni per lo stent bilaterale DJ sono la perforazione ureterale bilaterale e la migrazione della pietra. Le procedure endoscopiche ureteriche bilaterali possono causare edema ureterico bilaterale e per ottenere normali livelli di creatinina sierica possono richiedere periodi di tempo più lunghi. A mio parere, per i pazienti con alto livello di creatinina sierica, sono necessari stent bilaterali DJ per raggiungere il normale livello di creatinina sierica il prima possibile. In altri pazienti, uno stent DJ è stato posto su un lato a causa di ridurre al minimo il rischio di insufficienza renale ostruttiva acuta a causa di edema ureterico bilaterale e dolore al fianco.

CONCLUSIONI

Sulla base della mia esperienza, l’ureteroscopia bilaterale a sessione singola con litotripsia pneumatica può essere considerata una modalità di trattamento accettabile per le pietre ureteriche bilaterali. La procedura ha alti tassi di successo con morbilità minima e breve degenza ospedaliera. Può ridurre la necessità di anestetici e costi complessivi.

CONFLITTO DI INTERESSI

Nessuno dichiarato.

1. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis I, Kostakopoulos A, Dimopoulos C: ureteroscopia bilaterale a una sessione: è sicura in pazienti selezionati? Int Urol Nephrol. 1996; 28: 481-4.

2. Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, Kozacioğlu Z, Nergiz N, Minareci S, et al.: Ureteroscopia bilaterale monosessione con litotripsia pneumatica per calcoli ureterali bilaterali: fattibile e sicura. Urol Int. 2008; 81: 202-5.

3. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr.: Sicurezza ed efficacia dell’ureteroscopia bilaterale della stessa sessione. J Endourol. 2003; 17: 881-5.

4. Papadoukakis S, Stolzenburg JU, Truss MC: strategie di trattamento delle pietre ureterali. Eur Urol EAU-EBU Aggiornamento Ser. 2006; 4: 184-90.

5. Gettman MT, Segura JW: Gestione delle pietre ureteriche: problemi e controversie. BJU Int. 2005; 95 (Suppl 2): 85-93.

6. Tan PK, Tan SM, Consigliere D: Ureteroscopic lithoclast lithotripsy: un’opzione conveniente. J Endourol. 1998; 12: 341-4.

7. Küpeli B, Biri H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karaoğlan U, et al.: Trattamento delle pietre ureterali: confronto tra litotripsia extracorporea ad onde d’urto e alternative endourologiche. Eur Urol. 1998; 34: 474-9.

8. El – Nahas AR, El-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnawy AS, El-Assmy AM, et al.: Ureteroscopia semirigida per calcoli ureterali: un’analisi multivariata di risultati sfavorevoli. J Urol. 2009; 181: 1158-62.

9. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC: Olmio:la litotripsia YAG produce frammenti più piccoli rispetto al litoclasto, al laser a colorante pulsato o alla litotripsia elettroidraulica. J Urol. 1998; 159: 17-23.

10. Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilic V.: Lo stent ureterale di routine è necessario dopo litotrissia ureteroscopica non complicata per calcoli ureterali inferiori superiori a 1 cm? Urol Res. 2008; 36: 115-9.

11. Gonen M, Cenker A, Istanbulluoglu O, Ozkardes H: Efficacia del cono di pietra di dretler nel trattamento delle pietre ureterali con litotripsia pneumatica. Urol Int. 2006; 76: 159-62.

12. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, et al.: 2007 linee guida per la gestione dei calcoli ureterali. J Urol. 2007; 178: 2418-34.