la TRASMISSIONE DEL virus VARICELLA DA INDIVIDUI VACCINATI PER gli ALTRI

Non vi sono studi clinici hanno dimostrato la trasmissione di vaccino relative VZV tra individui immunocompetenti. Un RCT controllato con placebo ha riscontrato sieroconversione, ma nessuna malattia in 3/439 fratelli vaccinati con placebo di 465 pazienti vaccinati con VZV.26 Possono essersi verificate infezioni naturali o diffusione subclinica del virus del vaccino. In un piccolo studio controllato, Asano et al non hanno trovato prove di trasmissione o amplificazione in contatti stretti sieronegativi e sieropositivi non vaccinati.Infine, uno studio prospettico su 37 fratelli vaccinati di 30 pazienti oncologici non ha trovato alcuna evidenza di trasmissione della varicella.Tuttavia, sono stati riportati raramente casi di trasmissione negli adulti e nei bambini con eruzione cutanea simile alla varicella dopo la vaccinazione.62-64 Brunell e Argaw hanno recentemente riportato la trasmissione del virus del ceppo vaccinale da un bambino vaccinato con zoster al fratello vaccinato, con conseguente varicella lieve.65 Una relazione post-licenza che utilizza metodi di sorveglianza passiva ha inoltre rilevato pochissimi casi di possibile trasmissione del ceppo vaccinale (“per lo più non confermati dalla PCR”) (prove di livello III).Sebbene non sia una complicanza della vaccinazione, la trasmissione del virus wild type (non correlato al vaccino) è stata riportata tra fratelli vaccinati (tasso 12,2%).36 La malattia era lieve sia nei casi primari che secondari.

Non ci sono stati studi clinici sulla vaccinazione contro la VZV durante la gravidanza. Un rapporto di somministrazione involontaria in sette donne in gravidanza (6-31 settimane di gestazione) descrive il parto di due neonati sani di due gravidanze completate.66 A marzo 2000, il registro Varivax in gravidanza ha riportato 21 casi di vaccinazione involontaria durante la gravidanza, incluse queste sette donne. Delle 20 gravidanze prospetticamente iscritte, 16 hanno avuto esiti di nascita: 14 gravidanze hanno portato a neonati normali e due hanno avuto aborti spontanei (comunicazione personale, Dr J Seward, Centers for Disease Control and Prevention, marzo 2000). Wiseet al non ha riportato casi di varicella congenita tra i bambini di 87 donne vaccinate inavvertitamente durante la gravidanza utilizzando un sistema di sorveglianza passiva (evidenze di livello III).Sebbene sia probabile che il tasso di trasmissione VZV vaccinale in gravidanza sia inferiore a quello della VZV di tipo selvaggio, al momento non vi sono dati clinici sufficienti per confermare se i rischi di vaccinazione siano inferiori a quelli della sindrome congenita della varicella, di zoster e della varicella da infezione VZV di tipo selvaggio in gravidanza.

RISCHIO DI HERPES ZOSTER DOPO LA VACCINAZIONE

Solo un RCT controllato con placebo ha commentato il rischio di zoster dopo la vaccinazione: nessun caso è stato osservato nei pazienti trattati con placebo o con vaccino dopo nove mesi (732 persone anni).26UN singolo studio prospettico di coorte su bambini ha riportato un caso lieve di zoster in uno degli 854 bambini (durata del follow-up sconosciuta).67 Altri studi di coorte non riportano zoster per fino a 19 anni 7 mesi, o 3277 anni dopo la vaccinazione.33-3539416869 Tuttavia, si sono verificati casi isolati nei bambini. Due casi lievi di zoster (nessun virus isolato) sono stati riportati in bambini sani (di età compresa tra 2 e 4 anni) dopo la vaccinazione con il vaccino Oka/Merck,70 e un tasso di 21 casi per 100 000 persone-anno è stato stimato per i destinatari Oka/Merck a quel tempo, rispetto ad un tasso atteso di 77 per 100 000 persone-anno nei bambini in età scolare dopo varicella naturale. Nel 1992, White ha stimato che 14 casi per 100 000 vaccinati (tutti lievi) si erano verificati in nove anni di vaccinazione Oka/Merck negli Stati Uniti.71 Uno studio basato sulla popolazione per un periodo più lungo ha rilevato un tasso di 42 per 100 000 nei bambini non vaccinati (20 per 100 000 nei bambini sotto i 5 anni).72 Più recentemente, il sistema di segnalazione degli eventi avversi del vaccino post-licenza negli Stati Uniti suggerisce un tasso di 2,6/100 000 dosi di vaccino distribuite.73

Due studi di coorte negli adulti hanno descritto l’insorgenza di zoster sei anni dopo la vaccinazione. Gershon et alvaccinated 187 adulti suscettibili della varicella ed ha riferito un caso di zoster causato dal tipo selvaggio virus dopo sei anni (1/1122 anni della persona).4474 Levin et ha già riportato un tasso simile a quello previsto in una popolazione non vaccinata per le persone di età superiore ai 55 anni che avevano precedentemente avuto la varicella e ricevuto l’immunizzazione da varicella (10/130 vaccinati o 1/100 persone anni).75 In tutti i casi la malattia era lieve.

Di interesse, un recente articolo che utilizza modelli matematici prevedeva un aumento a breve e medio termine di zoster dopo la vaccinazione se l’esposizione alla varicella è importante per prevenire la riattivazione, sebbene una riduzione fosse probabile a più lungo termine (evidenza di livello III).76

Quindi, ci sono prove giuste per suggerire che c’è una ridotta incidenza di herpes zoster nei vaccinati. Le prove provenienti da studi su vaccinati leucemici supportano questa affermazione.77-79

SPOSTAMENTO DELL ‘ETÀ DELLA VARICELLA

Nei 20 anni precedenti l’ uso del vaccino VZV è stata osservata una tendenza all ‘aumento dell’ età delle infezioni da varicella.1780 Un rischio teorico di vaccinazione contro la varicella è che la vaccinazione VZV di routine nei bambini può aumentare questa tendenza; quello è uno spostamento ascendente nei casi restanti della varicella con conseguente varicella più adulta con i tassi più alti di complicazione, particolarmente se l’immunità in vaccinati non è duratura. Modelli matematici che presuppongono che l’esposizione alla varicella svolga un ruolo nel mantenimento dell’immunità e nella prevenzione della riattivazione della VZV, suggeriscono che in determinate condizioni, la vaccinazione diffusa dei bambini potrebbe causare un aumento di zoster negli adulti.Sebbene il modello di Halloranet al prevedesse uno spostamento dell’età dei restanti casi di varicella verso individui più anziani (con tassi di complicanze più elevati), è stata prevista una riduzione complessiva del numero di casi adulti con diminuzione della morbilità totale e delle ospedalizzazioni.23 Un modello più esteso sviluppato da Brissonet al ha anche predetto una riduzione dell’incidenza e della morbilità della varicella.76 Tuttavia, mancano attualmente evidenze cliniche a sostegno di alcune delle ipotesi di questi modelli, compreso il ruolo dell’esposizione alla varicella di tipo selvaggio e della vaccinazione contro la varicella nel mantenimento della protezione a lungo termine contro la varicella e lo zoster negli adulti. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che la somministrazione del vaccino contro la varicella aumenta l’immunità cellulo-mediata alla varicella negli anziani, incluso un recente RCT di Berger e colleghi.5582-84 Se l’uso diffuso del vaccino determina una riduzione del rischio di esposizione alla varicella, la vaccinazione degli adulti potrebbe essere utile aumentando l’immunità. Questa visione è supportata da Krause e Klinman, che hanno mostrato la riattivazione con diminuzione dei titoli anticorpali cadenti dopo la vaccinazione.51

DATI SUL RAPPORTO COSTO-EFFICACIA DEL VACCINO CONTRO LA VARICELLA

Nessun studio clinico ha esaminato il rapporto costo-efficacia della vaccinazione contro la VARICELLA in popolazioni sane. Gli studi di simulazione che hanno esaminato i costi sociali e sanitari associati alla varicella hanno tutti riscontrato risparmi netti sui costi con programmi di vaccinazione VZV di routine rivolti a bambini di età compresa tra 15 mesi.85-90 Lieu e colleghi, 87 in uno studio sull’efficacia dei costi che utilizza i dati di morbilità e mortalità e i dati proiettati per l’impatto del vaccino,23 ha trovato un risparmio di US US5.40 per ogni dollaro speso per la vaccinazione di routine dei bambini in età prescolare. Scuffhamet al trovato un ritorno di NZ respectively 2.67 e$0.67 per ogni dollaro investito, con e senza inclusione dei costi sociali, rispettivamente.89 La somministrazione simultanea con MMR vaccine8586 e la vaccinazione supplementare catch up nei bambini sotto i 12 anni può essere ancora più conveniente.8891

L ‘accuratezza dell’ anamnesi in pazienti con anamnesi incerta o negativa per la varicella è un importante fattore determinante del rapporto costo-efficacia per la vaccinazione VZV nei soggetti anziani.9192 In un sondaggio trasversale di bambini i cui medici avevano ordinato il sierotesting della varicella, Lieu et al hanno scoperto che per tutti i bambini di età compresa tra 7-8 anni e per i 9-12 anni con una storia negativa o probabile negativa di varicella (determinata dall’intervista telefonica dei genitori), la vaccinazione presuntiva era l’approccio più economico.93 Tuttavia, per i bambini di 9-12 anni con una storia incerta di varicella, il sierotesting seguito dalla vaccinazione di quelli negativi per VZV è stato l’approccio più conveniente. Sierotesting indipendentemente dalla storia è stato anche trovato per essere la strategia più conveniente per gli adolescenti, anche se l “efficacia clinica era un po” meno che con una strategia di vaccinazione presuntiva.91l’evidenza dell’aumento della sieronegatività negli adulti indipendentemente dal paese di origine suggerisce un potenziale beneficio in termini di costi derivante dai programmi di vaccinazione degli adulti nelle popolazioni sensibili.18 Grayet al ha scoperto che il sierotesting di operatori sanitari adulti con una storia negativa o incerta di varicella era l’approccio più economico alla vaccinazione.94 Questo approccio è supportato anche da modelli matematici9596 e uno studio di coorte del 1998 sui soldati americani.92 Lo screening prenatale di routine con vaccinazione postpartum di donne sensibili può anche essere un risparmio sui costi.97

QUALITÀ METODOLOGICA DEGLI STUDI

La qualità delle prove negli studi inclusi in questa analisi era generalmente buona. Tuttavia, sono stati identificati una serie di problemi metodologici. La perdita di soggetti dall’analisi è stata talvolta considerevole, in particolare quando la durata del follow-up è stata di sette anni o più. Ciò si è verificato in uno studio RCT27 e in diversi studi prospettici di coorte.34356869 Altri studi si basavano sull’auto-segnalazione della malattia da VZV agli investigatori,29464952mentre studi occasionali seguivano solo vaccinati che inizialmente si sieroconvertivano.27 L ” unico RCT esaminando il tasso di herpes zoster nei vaccinati si è basata su un periodo molto breve di follow-up.26 Questi pregiudizi potrebbero potenzialmente portare a una stima eccessiva dell’efficacia del vaccino sottovalutando il numero reale di casi. Tuttavia, i risultati tra gli studi erano coerenti indipendentemente dalla progettazione dello studio o dalla durata del follow-up, suggerendo un effetto reale.

I soggetti dello studio provenivano generalmente da ambienti socioeconomici della classe medio-alta. Poiché la varicella colpisce circa il 95% degli individui sotto i 20 anni che vivono in un clima temperato,14 è improbabile che la generalizzabilità dei risultati sia influenzata.

Tutti gli studi sull’efficacia dei costi erano basati su simulazioni. Sarebbe necessaria la raccolta di dati provenienti da studi clinici e da centri in cui l’uso del vaccino è ora autorizzato per confermare le ipotesi di base dei modelli proposti per l’epidemiologia del vaccino e del tipo selvaggio VZV e i costi stimati dei programmi di vaccinazione. Nessuno studio clinico ha esaminato i tassi di ospedalizzazione o la mortalità come esiti.