COLPOSCOPIA DELLA VAGINA

L’esame colposcopico della vagina è indicato per la valutazione della citologia anormale quando la colposcopia cervicale è negativa o per la valutazione della citologia anormale dopo isterectomia per CIN 2,3 o cancro cervicale invasivo. Altre indicazioni per la colposcopia vaginale possono includere una storia di esposizione materna a DES, dopo l’identificazione di lesioni vaginali grossolane mediante ispezione o palpazione, sospette vane o per la valutazione di lesioni estese associate all’HPV nella vagina.2

L’obiettivo della colposcopia vaginale è identificare la presenza e l’estensione della malattia vaginale preinvasiva o invasiva e selezionare una terapia appropriata (Tabella 16-1). L’esame colposcopico della vagina è più noioso e più tecnicamente impegnativo della colposcopia della cervice. L’ampia superficie della vagina, la presenza di rugae vaginali, postisterectomia “orecchie di cane” e malattia multifocale aumentano la difficoltà tecnica della colposcopia vaginale e rendono questo esame potenzialmente lungo e scomodo per il paziente. Le lame dello speculum oscurano le pareti anteriore e posteriore della vagina e la classificazione colposcopica delle lesioni nella vagina non è definita.

La colposcopia vaginale viene eseguita nella posizione della litotomia dorsale. Se possibile, i glutei dovrebbero essere sollevati da 5 a 10 gradi. Un’ispezione approfondita del vestibolo vulvare è completata prima dell’esame vaginale. Uno speculum di dimensioni adeguate deve essere scelto e inserito con cura nella vagina. La dimensione dello speculum dovrebbe essere abbastanza profonda per visualizzare la porzione cranica della vagina, ma consentire una facile rotazione in modo che l’intera vagina possa essere visualizzata.

La vagina viene quindi accuratamente inumidita con acido acetico al 5%. Poiché questa soluzione è più forte della soluzione di acido acetico al 3% frequentemente utilizzata, accentua le sottili lesioni vaginali in modo più rapido ed efficace.16 Potrebbe essere necessario riapplicare continuamente acido acetico diluito durante un esame prolungato. Le pieghe della mucosa vaginale sono ispezionate per cambiamenti di acetowhite ruotando e ritirando lo speculum e osservando l’epitelio mentre rotola sopra le lame dello speculum durante il ritiro dello speculum. L’applicazione dello iodio di Lugol a metà forza alla mucosa vaginale dopo esame per i cambiamenti di acetowhite è spesso utile nell’identificazione delle aree multifocali del cambiamento epiteliale o delle aree che precedentemente non sono state rilevate. Nelle donne ben estrogenizzate, il normale epitelio vaginale è ben glicogenato e diventerà un colore marrone mogano scuro dopo l’applicazione dello iodio Lugol a metà forza. L’epitelio vaginale anormale rigetterà lo iodio e apparirà di colore giallo. Lo iodio di Lugol disidraterà l’epitelio vaginale e le donne dovrebbero essere avvertite del potenziale disagio. Se lo speculum vaginale deve essere ritirato e reinserito, un sottile rivestimento di gelatina lubrificante sullo speculum può facilitare il processo. L’uso di un gancio dell’iride può esporre le aree nascoste allungando la mucosa e appiattendo le rugae, migliorando così l’identificazione delle aree anormali. Un gancio dell’iride può aiutare la visualizzazione dell’epitelio agli angoli vaginali o all’interno delle “orecchie di cane” del bracciale vaginale nelle donne isterectomizzate.

I siti di biopsia nella vagina devono essere selezionati al momento dell’esame colposcopico. Gli strumenti ausiliari che possono essere utili nella colposcopia vaginale sono elencati nella Tabella 16-2. L’uso di iodio Lugol diluito aiuta a selezionare i siti per la biopsia, specialmente quando le lesioni sono multifocali (Figure 16-2 e 16-3). L’epitelio vaginale dovrebbe anche essere palpato per rilevare eventuali aree indurite. Gli strumenti di biopsia del punzone cervicale sono normalmente utilizzati per ottenere il campione. È utile elevare il sito di biopsia con un gancio dell’iride o un tenaculum a dente singolo per garantire che lo stroma sia incluso nel campione in modo che il cancro invasivo possa essere escluso. Nell’eseguire una biopsia vaginale, il medico deve trovare un equilibrio tra prendere una biopsia che è troppo profonda (l’epitelio vaginale può essere solo 1 mm di spessore, e una biopsia profonda può passare attraverso l’intero spessore della parete vaginale) e prendere uno che è troppo superficiale e non escluderà l’invasione. Quando la colposcopia vaginale con biopsia non può essere ottenuta in ufficio con l’uso di anestesia locale, può diventare necessaria una valutazione sotto sedazione cosciente. Raramente è necessario suturare la vagina dopo una biopsia del pugno. Il sanguinamento è generalmente controllato con l’applicazione della soluzione di Monsel ispessita (subsolfato ferrico) e pressione diretta.

VaIN è solitamente asintomatico e viene solitamente identificato in seguito a colposcopia e biopsia per la valutazione di un Pap test anormale.14 VaIN è più comunemente scoperto nelle donne che hanno un esame vaginale dopo isterectomia per CIN 3. Le donne si lamentano occasionalmente di sanguinamento vaginale anormale o di perdite vaginali insolite, sebbene questi sintomi siano rari.14 Occasionalmente, un cambiamento di colore dell’epitelio vaginale può avvertire il medico di un’area di epitelio anormale (Figure 16-4 e 16-5). Tuttavia, l’identificazione di VaIN è difficile per il colposcopista perché non produce un aspetto caratteristico, come CIN. L’aspetto colposcopico e l’istologia sono più spesso disparati rispetto a CIN.41

VaIN colpisce il terzo superiore della vagina nel 78% al 92,4% dei casi.14,16 Cinquanta per cento a 61% delle lesioni sono multifocali.14,16 Poiché le lesioni presentanti possono essere localizzate sulla parete vaginale anteriore o posteriore, possono essere nascoste dallo speculum vaginale (Figura 16-6). VaIN può verificarsi in associazione con condilomi vaginali. Le lesioni vane possono essere leucoplachiche (Figura 16-7), eritematose o ulcerate 42 (Figure 16-8 e 16-9). L’anomalia più comune rilevata all’esame colposcopico nelle donne con VaIN è l’epitelio acetowhite (84%).14 Una lesione acetowhite può essere piatta o leggermente sollevata e avere un bordo tagliente o sfocato. Queste lesioni possono essere multifocali e possono mostrare una superficie micropapillare simile al condiloma subclinico (Figura 16-10). Se sono presenti lesioni, il pattern superficiale tende ad essere irregolare, probabilmente a causa della configurazione sciolta della mucosa vaginale. I modelli anormali del vaso quali la punteggiatura (14%) ed il mosaico (2%) sono molto meno frequentemente osservati nella vagina che sulla cervice (figure 16-11 e 16-12).

I cambiamenti atrofici della vagina possono mascherare l’aspetto colposcopico di VaIN. La crema attuale dell’estrogeno può invertire questi cambiamenti e permettere un esame colposcopic più completo. L’esame colposcopico deve essere ripetuto dopo l’applicazione giornaliera di estrogeni vaginali topici per 3 settimane (Figura 16-13).

I modelli colposcopici di VaIN possono riflettere risultati leggermente più gravi della diagnosi istologica. La previsione dell’istologia da anormali apparizioni colposcopiche, in particolare i gradi inferiori di VaIN, è più difficile nella vagina che sulla cervice. I modelli vascolari tendono ad essere assenti nelle lesioni di basso grado (VaIN 1) ma presenti nelle lesioni di alto grado (VaIN 3). La colorazione di iodio può mostrare assorbimento parziale o nessuna colorazione nelle lesioni di basso grado, ma può essere fortemente non colorante invano 3 lesioni. Le lesioni che sono sollevate, esofitiche o nodulari, insieme a quelle che presentano vasi atipici, punteggiatura grossolana o mosaico e ulcerazione devono sollevare il sospetto di carcinoma vaginale. Poiché non esiste una forte correlazione tra colposcopia vaginale e istologia, può essere necessaria la biopsia di tutte le lesioni sospette.

Le apparenze colposcopiche delle lesioni HPV cliniche e subcliniche sono simili a quelle della cervice. Possono essere grossolanamente visibili o visibili solo con il colposcopio. Sono spesso caratterizzati dalla presenza di microspikes o presentano un aspetto micropapillare. Sono generalmente cheratinizzati e appaiono bianchi come la neve dopo l’applicazione di acido acetico al 5%. I condilomi piatti possono esistere come lesioni multifocali ed essere indistinguibili da VaNI, con i quali possono coesistere. Può essere difficile distinguere VaIN 1 e condilomi piatti da citologia, colposcopia e istologia.

Le caratteristiche colposcopiche del cancro squamoso vaginale sono simili a quelle di altri carcinomi squamosi del tratto genitale inferiore. Possono essere presenti tumori esofitici e vere erosioni o ulcerazioni. L’esame della vascolarizzazione può rivelare vasi atipici simili a cavatappi o spaghetti simili a quelli che potrebbero essere visti sulla cervice.

Le lesioni vaginali che possono imitare il cancro invasivo includono ulcere traumatiche ed erosioni come ulcere da tampone e lesioni pessarie (Figura 16-14), alterazioni atrofiche e postirradiazioni, endometriosi, tessuto di granulazione (Figura 16-15) e disturbi infiammatori (Figura 16-16). La biopsia può essere necessaria per la diagnosi.