研究目的

この研究の目的は、子宮降下ステージ2以上の女性におけるlaparoscopic sacrohysteropexyが脱出の再発、生活の質、合併症、入院、術後の回復、性機能および費用対効果の観点から転帰を改善するかどうかを決定することである。ヒステリシス

仮説

文献に基づいて、我々は子宮降下POP-Qステージ2以上の症候性女性における腹腔鏡sacrohysteropexyと膣sacrospinous hysteropexyの間の頂端コンパートメントの外科的成功率に差 腹腔鏡下手術は術後の回復が早く，術後の消化不良が少なく，前ちつ壁に対する再発率が低いことが示唆された。

研究デザイン

LAVA-trialは、腹腔鏡下sacrohysteropexyと膣sacrospinous hysteropexyの間の主要なエンドポイント（頂端コンパートメントの外科的成功）の非劣性を決定することを目的 この研究は、女性が割り当てられている外科的処置のために参加している患者および医療従事者を盲目にすることは不可能であるため、オープンラベ しかし、半年、一年、五年のフォローアップは、手術に関与していない医師によって行われます。 術後のフォローアップは、6週間、6ヶ月、12ヶ月後に行われ、その後毎年5年まで行われます。 患者は標準的な婦人科検査（POP-Q検査を含む）を受け、アンケートに記入します。 研究デザインを図1に示します。

研究デザイン。

一次および二次アウトカム

両方の研究グループにおける1および5年のフォローアップでの中間コンパートメントの外科 成功は、膣中部またはそれ以上の子宮頸部の位置（C<-TVL/2）、症状なし（検証されたアンケート上の膣の膨らみおよび突出の症状なしと定義されている）、および再発頂端脱出のための再手術またはペッサリーの使用なしとして定義される。 これらの領域のいずれかでの障害は、障害を構成します。 本研究の二次的転帰には、前方および後方コンパートメントの脱出、主観的転帰および一般的および疾患特異的な生活の質の改善、合併症、入院、術後回復、性機能、費用対効果および子宮の問題（例えば、異常出血、子宮頸部異形成）およびその後の子宮摘出の必要性が含まれる。

研究人口と募集

子宮降下POP-Qステージ2以上の症候性骨盤臓器脱出の治療を求めているすべての女性は、LAVA試験に含める資格があります。 この試験には合計124人の女性が参加します。 共存する前部/後部欠損または付随する失禁手術を有する患者を含めることができる。

以前の骨盤底または脱出手術、子宮頸部または子宮頸部異形成の既知の悪性腫瘍、言語障壁、生殖能力を維持したい、手術後の回復を妨げる免疫学的ま イレウス、重度の癒着のリスク）、症状を引き起こし、および/または治療を必要とする子宮または卵巣の異常な超音波所見、外科的治療を必要とする異常な子宮出血、昨年の閉経後出血、およびフォローアップのために戻ることを望まない女性は、この研究から除外される。 子宮頸部伸長を有する女性の包含は、登録外科医の裁量に委ねられる。 外科医が子宮頸部または膣子宮摘出術の外科的短縮が明確な伸長のためにより適切であると考えている場合、患者は登録すべきではない。 適格性の評価は、参加病院の婦人科医によって行われます。 この研究の対象となる患者は、この研究に必要な長期間のフォローアップについて助言される。 その後、目的、設計、方法、研究治療の可能性のある長所と短所に関する情報、および研究または撤退との非協力が治療に影響を及ぼさないという情報を含 一次訪問と次の予定の間に少なくとも一週間の間隔は、女性が参加について考えるのに十分な時間を可能にします。 無作為化の前に、書面によるインフォームドコンセントが得られます。

参加病院

ベルギーの一つの大学病院と五つのオランダの総合病院がこの試験に参加し、患者を登録します。

ランダム化

患者がこの研究に参加することに同意した後、ランダム化は、コンピュータで生成されたランダム化テーブルを使用して、webサイトを介して一元的に調整された研究者によって実行されます。 被験者は、膣の仙骨子宮摘出術または腹腔鏡下の仙骨子宮摘出術のいずれかに対して1：1の比率で割り当てられる。 無作為化は、脱出の中心および重症度に従って層別化される（ＰＯＰ−Ｑ段階２、３または４）。 結果の順序は、研究者または参加している婦人科医には不明です。 データは匿名で保持されます。 被験者は、ランダム化の直後に割り当てられた手術手順について通知される。 無作為化後に撤回された被験者は、婦人科医の好みに従って治療される。

データ収集

すべての患者は、手術前の標準的な手順の一部である定期的な婦人科検査を受けます。 この検査はPOP-Qの検査によってuterovaginalの脱出を上演するための45°半直立した位置の子宮か卵巣の病気、定期的なPAP汚れおよび腟の点検を除くために骨盤 最高の脱出は患者に咳をし、Valsalvaの操縦を行うように頼むことによって各々の腟の壁がそれぞれ露出される間、示され、識別される。

両方の患者群のベースライン特性を得るために、すべての患者は、包含時に標準化されたアンケートに記入するよう求められる。 これらのアンケートは、生活の質アンケート（RAND36、Euroqol5D、泌尿生殖苦痛インベントリ、排便苦痛インベントリ、失禁影響アンケート）と性機能に関する二つのアンケート（骨盤臓器脱出/尿失禁性的アンケートおよび”Vragenlijst Seksuele Disfuncties”から選択された項目）である。 術前のurodynamic評価はぼうこうの機能障害の女性でだけ行われます。

入院中および手術後の最初の6週間に、患者は以下の項目を含む日記を保管するよう求められます: 視覚アナログスコア（VAS）によって測定された術後の痛みは、鎮痛薬とRI-10回復アンケートを使用しました。 RI-10回復アンケートは主観的なpostoperative回復を測定する認可された生活環境基準のアンケートである。 可能な限りリコールバイアスを防ぐために、患者は日記を記入するためのリマインダーとして手術後二、四週間に電話をかけられます。 手術後、患者は6週間（手術後の定期的な相談）、6ヶ月、12ヶ月、その後毎年病院を訪問します。 フォローアップの合計期間は5年です。 各検査には、生活の質と性機能に関する標準化された書面によるアンケート（ベースラインのアンケートと同様）と臨床検査（POP-Qを含む）が含まれています。

検証されたアンケートは、参加病院（ベースラインおよび術後6週間）および調整病院（術後6ヶ月およびその後毎年）によって投与される。

介入

適格な女性は、腹腔鏡下の仙骨子宮摘出術または膣の仙骨子宮摘出術のいずれかを受けるためにランダムに割り当てられます。 腟のプロシージャは患者および麻酔科医の好みに従って一般的なか背骨の麻酔の下で、行うことができます。 腹腔鏡手術は全身麻酔下で行われる。 すべての女性は、手術周囲の抗生物質および血栓症予防を受ける。 手術後、膀胱カテーテルを設置し、一日後に除去する。 患者はローカル病院の議定書に従って鎮痛薬を必要ならば受け取ります。 すべての患者は、6週間の最小限の期間、重い身体作業を控えることをお勧めします。

両方の手順を標準化し、手順の変化を防ぐために、両方の外科的手順のためのプロトコルが開発されています。 すべてのプロシージャはこの標準化された議定書に従って行われ、またすべての参加の病院はプロシージャ（例えば縫合線、網）のために同じ材料を使用す 学習曲線の効果を排除するために、参加する婦人科医によって少なくとも20の手順が実行されている必要があります。 参加婦人科医は、同僚の婦人科医と提携することが許可されています: 一方の婦人科医は腹腔鏡下の仙骨子宮摘出術を行うことができ、他方の婦人科医は膣の仙骨子宮摘出術を行うことができる。

腹腔鏡下sacrohysteropexy

患者は石切り術の位置に置かれます。 子宮マニピュレータ（Clearview,Clinical Innovations LLC,Murray,UT,USA）は、手術部位の視覚化を提供するために配置される。

四つの腹腔鏡ポート（臍、恥骨上、二つの側方ポート）が配置され、気腹が作成されます。 結腸s状結腸は、いくつかのplica epiplicaを介して縫合糸によって腹壁に取り付けることによって、手術野から除去することができる。 仙骨の岬上の腹膜は切開されます;右の尿管は識別されます。 子宮頸管-子宮接合部のレベルにある各広範な靭帯が開かれる。 膀胱子宮腹膜は切開され、膀胱は2-3cmのために遠位に解剖される。 二股ポリプロピレン平らなメッシュ（Ｇｙｎｅｍｅｓｈ，Ｅｔｈｉｃｏｎ Ｉｎｃ，Ｓｏｍｍｅｒｖｉｌｌｅ，ＮＪ，ＵＳＡ）が使用される。 網の腕は広い靭帯で作成される窓を通して両側に導入される。 永久的な縫合線（Mersilene2.0、Ethicon、Sommerville、NJ、米国）は網の腕および前方の頚部（2-3の縫合線）および後部の頚部（4つの縫合線）を通して置かれます。 外科医はコンパートメント特定の脱出を扱うために前方および後部の腟の壁の下で網を更に置くことを許可される。 メッシュは5.3×3を使用して仙骨岬にタックされます。子宮を上昇させるための７ｍｍチタンステープル（内視鏡重送ステープラー−２ ０、Ｅｔｈｉｃｏｎ Ｉｎｃ、Ｓｏｍｍｅｒｖｉｌｌｅ、ＮＪ、ＵＳＡ）（３つのステープル）。 ７ｍｍのチタンステープル（内視鏡重送ステープラー−２ ０、Ｅｔｈｉｃｏｎ、Ｓｏｍｍｅｒｖｉｌｌｅ、ＮＪ、ＵＳＡ）と、メッシュの子宮頸部部分を覆う連続縫合糸（Ｖｉｃｒｙｌ２． 腹腔鏡下のポートが削除され、傷が閉じられます。 腹腔鏡下子宮摘出術後の膣検査は、プロトコルの一部であり、必要に応じて、病院の標準的な手順に従って、追加の前方および/または後方のコルポ

膣仙骨子宮摘出術

患者は石切り術の位置に置かれます。 仙骨靭帯へのアクセスは、傍直腸空間を介して得られる。 後膣壁は切開され、直腸から分離される。 右の坐骨の脊柱はデジタル式に集中され、retractorの位置の後で、靭帯は鈍い解剖によって目に見えるようにされます。 ０、Ｅｔｈｉｃｏｎ Ｉｎｃ、Ｓｏｍｍｅｒｖｉｌｌｅ、ＮＪ、ＵＳＡ）を、坐骨脊椎から少なくとも２ｃｍの右仙棘靭帯を介して直接視下に置く。 以降、病院の標準的な手順に従って、追加の前方および/または後方のコルポグラフィーまたは失禁手術を行うことができる。 永久縫合糸は、子宮頸部の後側を通って配置され、後膣壁の三分の二は、吸収性縫合糸（Vicryl2.0,Ethicon Inc,Sommerville,NJ,USA）で閉鎖される。 永久的な縫合線はきつく締められ、頚部はredressed。 膣壁の残りの部分は閉じられます。

統計分析

サンプルサイズとパワーの計算

サンプルサイズの計算は、サンプルパワー2.0（SPSS inc. シカゴ、イリノイ州、米国）。 腹腔鏡下仙骨子宮摘出術と膣仙骨子宮摘出術が頂端区画の外科的成功率に有意に異ならないかどうかを明らかにすることを目的とした。 我々は、1と5年の両方で腹腔鏡sacrohysteropexyの非劣等性を実証することを目指しています（すなわち、プライマリエンドポイント上の二つのテストが実行されます）。 55人の患者の二つのグループは、80％の非劣等マージンのためのパワーをもたらすために含まれます10％の頂端コンパートメントで脱出の再発率を仮定すると、3％。 10％の消耗を考慮すると、62人の患者が各研究部門に含まれます。 この脱落は、無作為化後の患者が割り当てられた治療に不満を持ち、研究への参加を終了することを選択した場合、またはデータが不完全または失われ この研究には合計124人の女性が含まれます。

データ分析

分析は、治療する意図によって実行され、脱出の中心と重症度のために層別化されます。 患者の特性は、連続変数（平均±標準偏差、最小値、最大値、およびサンプルサイズ）の記述統計量およびカテゴリ変数（数値およびパーセンテージ）の頻度表を使用して要約される。データの統計分析は、12ヶ月と60ヶ月のフォローアップで実施されます。

両方の研究グループにおける1年および5年のフォローアップにおける頂端コンパートメントの外科的成功は、主要な結果として考慮される。 成功は、膣中部またはそれ以上の子宮頸部の位置（C<-TVL/2）、症状なし（検証されたアンケート上の膣の膨らみおよび突出の症状なしと定義されている）、および再発頂端脱出のための再手術またはペッサリーの使用なしとして定義される。 これらの領域のいずれかでの障害は、障害を構成します。 95%信頼区間(CI)が10%の非劣等マージンを超えない場合、腹腔鏡下の仙骨子宮摘出術の膣仙骨子宮摘出術に対する非劣等性が結論される(図2、シナリオB)。 全体の95％CIが10％の非劣等マージンを超えた場合、腹腔鏡下仙骨開腹術は劣っていると考えられる（シナリオC）。 手術成功率の差に対する95％CIがゼロから残っている場合、膣仙骨子宮摘出術（シナリオA）よりも腹腔鏡下仙骨子宮摘出術の優位性の証拠があると結論づけることができる。

非劣等試験の結果を解釈します。 Δは非劣等マージンを表します。 非劣等試験の結果は、95％信頼区間（CI）がゼロから残っているので優位性（A）、95％CIがΔ（B）を超えないように非劣等性、95％がΔ（C）を超えているように劣等性を結 95%CIにΔが含まれていた場合、結果は確定的ではない(D)。

倫理

この研究はヘルシンキ宣言の原則に従って行われています。 LAVAの試験はIsala Klinieken Zwolle(METC13/0320)の医学の倫理的な委員会および参加の中心のローカル倫理的な委員会によって承認された。 無作為化の前に、インフォームドコンセントが取得されます。