Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage Sripontan S – Asian J Neurosurg
CASE REPORT
Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995
Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand
| Date of Web Publication | 2-Aug-2019 |
Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand
Source of Support: None, Conflict of Interest: None
DOI: 10.4103/ajns./Td>
昏睡状態を伴う大規模な橋出血は、適切な外科的治療にもかかわらず、予後不良および悪い結果を有する。 しかし、このケースレポートは別の結果を与えます。 二次的な脳損傷を予防するために適切な予防的治療を提供することは、6ヶ月のフォローアップで非常に良好な回復をもたらした。 重い喫煙と不十分に制御された血圧（BP）の歴史を持つ42歳の男性は、意識の急性損失を開発しました。 彼はその後、30分で緊急治療室（ER）に連れて行かれました。 ERでは、彼のグラスゴー昏睡スケールスコアはE1M2V1であり、BPは高かった。 脳の緊急ｃ ｔスキャンでは脳室内拡張を伴う橋に大量の血腫を認めた。 彼はバイタルサインと神経徴候の両方を綿密に監視して集中治療室に入院した。 外部心室ドレナージは、頭蓋内圧を制御するために挿入され、適切な制御後わずか5日で除去された。 患者は6ヶ月で良好な回復状態に戻り、ランキンスケールスコアは2の修正され、CT脳スキャンは出血領域に小さな空洞様病変を示した。 橋血腫の患者では，大量出血および意識低下は予後不良を真に示すものではない可能性がある。 二次的脳損傷の予防のために頭蓋内圧を制御するためには、医学的および外科的治療が依然として必要である。 神経機能の回復は血腫の解消後に達成された。
キーワード：良好な回復、高血圧性出血、大規模な橋出血、予後不良因子
この記事を引用する方法：
Sripontan S.大規模な橋出血を有する患者における良好な転 Asian J Neurosurg2019;14:992-5
このURLを引用する方法：
Sripontan S.大規模な橋出血を有する患者における良好な結果。 アジアJ脳神経外科2019;14:992-5. から入手可能: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970
| はじめに |  |
| ケースレポート | |
42歳の男性が持っていた重い喫煙、不十分に制御された血圧（bp）、および不規則な健康診断の長い歴史。 彼は発射嘔吐を発症し、その後意識の突然の喪失を発症した。 彼は30分以内に緊急治療室に連れて行かれました。 バイタルサインは、BP165/95mmHg、E1M2V1のグラスゴー昏睡スケール（GCS）スコア、および光にわずかに反応していた両側の2mmの瞳孔を示した。 脳のｃｔスキャンを行う前に緊急蘇生と気管内挿管を行った。 ＢＰはまた，静脈内降圧剤（カルシウムチャネル遮断薬）で迅速かつ適切に制御された。 大きな橋の出血は、橋aとb]の基礎と被蓋を含む3.60cmの最大直径と11.66mL（ABC/2法）の体積で実証されました。
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図1: 入院時の脳のｃｔスキャンでは，主に左側に橋の基底と被蓋を含む大きな血腫を認めた。 （a）軸方向のビュー、3.6cmの最大血腫径。 (b)矢状ビュー,下中脳に沿ってpontomedullary領域に拡張血腫 表示するにはここをクリック |
集中治療室では、患者のBPは密接に動脈ラインモニ 神経学的徴候（GCS、瞳孔、運動力）は、1週目に時間ごとに監視された。 痙性応答を低下させるために低用量の短時間作用性鎮静薬を静脈内投与した。 低ナトリウム血症，低カリウム血症，高血糖などの代謝異常を矯正した。 圧力制御された換気が提供され、酸素飽和度が監視され、94％以上に維持された。 水分摂取量と尿排出量はバランスを保った。
入院3日目に、彼の臨床状態は安定しており、彼のGCSは3T（E1M2Vt）であった。 しかし、以前の検査と比較して、応答を刺激するためには、より深い痛みの刺激が必要であった。 脳の繰り返しCTスキャンは、血腫のサイズがわずかに増加し、より多くのperilesional浮腫aとbと第四心室にさらに拡張していたことを示しました。
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図2：三日目のコンピュータ断層撮影スキャン。 血腫の大きさはわずかに増加し，より多くの危険性浮腫を伴って第四脳室に拡張した。 （a）軸方向ビュー、（b）矢状ビュー 表示するにはここをクリック |
その時、全身麻酔下で右心室の前頭角に外部心室ドレナージ（EVD）が挿入され 開口圧力は約25cmh2oで測定した。<10cmh2oに減少したCSF圧力の連続放出のために保持された。EVDは、神経学的徴候の改善と頭蓋内圧の良好な制御のために挿入後5日で除去された。
入院7日目に、彼の状態は6T（E2M4Vt）のGCSに改善し、両眼の光に反応する3mmの瞳孔、および痙性トーンを減少させた。 体温はわずかに上昇したが，感染の兆候はなく，抗生物質の投与もなかった。 気管切開術は，分泌の適切な制御のために気道を保護し，長期挿管からの合併症を最小限に抑えるために行われた。
14日目、人工呼吸器が切断され、意識レベルが維持されました（E2M4Vt）。 CT脳スキャンでは、血腫および浮腫の領域がサイズaおよびbで減少していたことが示された。
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図3:14日目のコンピュータ断層撮影スキャン。 血腫は解消し，水頭症はなくなった。 （a）軸方向ビュー、（b）矢状ビュー 表示するにはここをクリック |
4週目に、患者は完全に部屋の空気を呼吸し、”目を閉じる”や”手を持ち上げる””CT脳スキャンは、血腫が解決したことを示したが、左被蓋aとbに小さな空洞様病変が発見された。6週目に、患者は椅子に座って、左右に向き、指を数え、簡単な言葉cを使用して通信することができた。患者は在宅リハビリテーションのために病院から退院した。
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図4: （aおよびb）コンピュータ断層撮影脳スキャンは、解決された血腫、左被蓋（矢印）で空洞様病変の残留領域を示した、（c）患者は指を数えることができます 嚥下能力が向上しました。 彼はいくつかの短い文章を話すことができ、彼は自分自身で立ってみましたb. 20週目には、患者は簡単な双方向コミュニケーションを持ち、物事を把握したり拾い上げたり、サポートなしで座ったり、立ったり歩いたりすることができ 彼はほとんど正常にcを飲み込むことができました。
24週目までに、患者は彼のコミュニケーション能力、嚥下機能、および彼の運動機能を回復していた。 彼は絵を描いたり、拾ったり、物事を保持したり、立ち上がったり、2の修正されたランキンスケール（mRS）スコアで一人で歩くことができました。 しかし、錐体外路制御のいくつかの損失がまだあった。
huang et al. 2つの独立した要因から成っていた新しいPPHのスコアを開発しました:30日の死亡率および90日の機能結果を予測するGCSのスコアおよびPPHの容積。 この研究では、PPH量が高い昏睡患者の死亡率が100％であることが明らかになった。 ChungとParkは、PPHの軸方向CT脳の特徴を、(1)基底被蓋、(2)両側被蓋、(3)大規模、および(4)小さな片側被蓋の四つのタイプに分類しました。 Ｍａｓｓｉｖｅ型は基底橋と被蓋の両方を両側に占める血腫と定義された。
この患者は、文献のいくつかの報告に基づいて予後不良因子を有していた。 患者は入院時に昏睡状態にあり、横径>20mmおよび容積>10mLの巨大なタイプのPPHであった。 二次的な脳損傷のために予防的治療が与えられ、残りは血腫の解決を待っていただけでした。 第4週の間に、血腫は明らかに解決し、自発的に呼吸し、命令に従うことができた。 6月までに、患者はより良いコミュニケーションとほぼ完全な回復（mRS=2）を持っていた。 しかし、長期的な赤字はまだ残っているが、出血点であった破壊的な病変の小さな領域にのみ残るだろう。
血腫の大きさと入院時の意識レベル正確な予後因子ではないかもしれません。 血腫の解消後に持続する空洞様病変が主な関心事である可能性がある。 橋血腫の治療の目的は、二次的な脳損傷を予防し、血腫が解消した後に神経機能の回復を待つことである。 この発見を支持するためには、さらなる将来の研究が必要である。
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