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要約

膝窩静脈症候群、または膝窩静脈捕捉の位置圧迫は、しばしば認識されない。 最後の5年間、私たちは体系的に臨床徴候がその存在を示唆する場合にこの状態を検出しようとしてきました。 これらは: 位置に関連する浮腫、長時間の立位に関連する痙攣、運動選手のふくらはぎの筋肉の痙攣および腫脹とともに労作痛、および前部および後部脛骨筋の円周の非対称性に関連する。
この状態が検出される最も頻繁な状況は次のとおりです。
•高リスクスポーツを実践する若い女性における集中的な筋肉構築トレーニング;
•短い伏在静脈

診断は、この状態を引き起こす位置を検出することを目的とする能動的および受動的な操縦を伴う二重走査調査によって確認される。 イメージ投射方法はworkupを補う:動的venographyおよび動的MRI。
手術は、その全長に沿って静脈の調査を可能にするために、比較的長い切開を犠牲にして圧縮を排除します。 おそらく電気刺激によって助けられる周術期の操縦による繰り返しの点検は静脈がすべての位置で完全に解放されたことを確認します。 私たちは11人の患者を手術し、すぐに良い結果を得ました。 二つの患者では，補足的な腱膜切開術を施行しなければならなかった。
膝窩静脈圧迫の可能性を認識することは、静脈障害の再発に失望している患者に効果的な解決策を提供する。

INTRODUCTION

膝窩動脈捕捉は明確に定義された解剖学的実体であり、その治療は広範な承認を受けているが、膝窩静脈症候群の外因性圧迫は、より最近認められているが、1は体系的に求められることはほとんどない。
この状態の治療は、方法および適応症の点で違いがあります。 いくつかの著者は、いわゆる”機能的形態”と解剖学的形態を関連付けるために、”膝窩静脈捕捉症候群”という用語を提案しているが、これはまれである。

我々は、これら二つのエンティティに見られるトリガー位置を参照する用語”膝窩静脈外因性位置閉塞症候群”を使用することを好みます。 我々は若い選手でこの症候群を観察した。 その後、ほとんどの場合、過度に集中的または不適切にバランスの取れた物理的な訓練の効果が含まれます。
しかし、無能な短い伏在静脈の特定のケースでは、位置圧縮のための体系的な検索は、私たちは多くの静脈瘤再発の起源として膝窩静脈圧縮を診断す これらのケースは通常の療法に不応性varicose静脈の再発を患者に救助を提供することで助けることができます。

材料と方法

2001年以来、外科的介入を必要とする膝窩静脈圧迫の診断には、当センターの11人の患者が関与しています。

検出の可変状況
•短い伏在静脈によって供給される領域における静脈瘤の繰り返し再発：四例;
•若いアスリートにおける運動中のふくらはぎの 患者の年齢は19歳から47歳の範囲であり、平均年齢=28.4歳であった。
11人の患者のうち八人は女性であった。

臨床検査は、次のもので構成されていました
•この状態を示唆する症状を探すための体系化されたインタビュー：運動浮腫または長時間立った後;
–夜間のけいれんまたは長時間座った後に発生するけいれん;
–レーンのサイン：立位で一方の下肢の体重を交互にする。
-かかとのない靴を履いた後のふくらはぎの痛み;
–表面的または深い逆流のない脚の重さ。
*検査は、8のうち11のケースで見つかった可能性のある非対称性を検出するために足の円周を測定します（図1）。 これは、短い伏在静脈によって供給された領域における静脈瘤の存在を記録する。

図1。 ふくらはぎの筋肉の非対称性：複数の静脈瘤
再発。

•超音波血行動態検査は、EsaoteパートナーデュプレックススキャニングとHokanson連続ドップラーで行われました:
–膝窩静脈の二重スキャンは、足のボールに通常の体重を保持し、膝を延長して立位で行われます。 腓腹筋による圧迫を検出するために、変換器を膝窩静脈上に高く配置する。
-腹臥位の患者と膝窩静脈の二重スキャン,彼または彼女の足が検査テーブルの上に拡張されました.
•形態学的調査：ひ腹静脈、特に後脛骨静脈の拡張を探し、ヒラメ症候群を示唆している。
•足の強制屈曲中の足首の後脛骨動脈の動脈信号の減少または廃止を探している。
•屈曲中の足の受動的な操縦脚を大腿部に伸ばし、トランスデューサを膝窩静脈の中央に置き、膝窩静脈の上部に置く。
•アクティブな操縦：ふくらはぎの筋肉の最適な収縮を得るために抵抗に対する足の屈曲の。

–動的な上行静脈造影が診断の主要な構成要素であった。
-前方および側方のビュー,安静時の脚とその後、足の屈曲/拡張と;必要に応じて、検査テーブルと体重支持位置に足で60に傾い,再発静脈瘤の場合には静脈瘤 それは常に外科医の存在下で行われた（図2および3）。
–venographyが診断を確認したため、現代のイメージング法、すなわちangio-scanningおよびangio-NMRを使用しませんでした。

図2。 術前静脈造影: 静脈瘤再発における膝窩静脈の内側圧迫。

図3。 術前静脈造影：若いアスリートの重度の内側圧迫。

全身麻酔下で手術を行った。
–アプローチは以下の通りであった：
•三つのケースでは、低位置圧縮（二つのケース）の場合にはヒラメ筋のリングへの内部アプローチ、四つの静脈瘤再発（一つのケース）
•8例では、横切開1指で後方アプローチ膝の屈曲点からの枝、および解剖中に必要に応じて垂直または斜めの延長。 したがって、患者は、周術期の操縦を可能にするために、手術台の端に足を伸ばして腹臥位に設置された。

長い垂直腱鞘炎は、領域へのアプローチを提供しました。 手術の最後に，閉鎖時の圧迫を防ぐために三角形ストリップの切除により腱膜切除術に変換した。
静脈瘤の再発の場合には、短い18Gカテーテルを用いて、切開中の追加の静脈切除および出血を制限するために、周辺部に硬化性泡の注射を投与した。 硬化性発泡体は、Tessariの渦法を用いて得られ、1部のLauromacrogol1％および4部の空気がフィルターを通して収集された。 膝か静脈は位置し，徐々に解剖された。 側方および後部側面に位置する小さな側副血管は、吸収性3/0縫合糸で結紮した。 Neojunctionの場合には、後者は5/0のnonabsorbable単一の縫合糸の糸が付いている縫合線を使用して膝窩静脈とのレベルで区分されました。 膝かかの穿孔血管も同様に治療した。 膝か静脈の解剖を上方に拡張することにより、腓腹筋の挿入の解剖学的構造を同定した。 異常挿入の場合：三つの筋頭、側方挿入、disinsertionを行った。 同様に、静脈を横断する任意の筋肉成分（足底筋）を切断した。 静脈は、すべての外膜線維性物質の「洗浄」された。
静脈軸を解放した後、足の屈曲伸展の動きは、筋肉または残留線維成分による圧縮の欠如を確認するのを助けるために行われた。
手術を受けた四人の患者では、実際のトリガー臨床状況と同様に、筋肉刺激装置を使用して能動的な収縮を得ることができた。
レドンドレインによる排水が設置された。 皮膚閉鎖を伴って腱膜切除術を施行した。 患者は処置の日の夕方に歩行を許可され、1週間弾性圧縮ストッキングを着用して翌日退院した。 以下の異常が認められた：
•腓腹筋の挿入の第三の頭部：二例;
•この筋肉の高および側方挿入：三例;
•筋肉の球状肥大：六例;
•足底または膝窩筋の肥大：四例（図4）;
•動静脈線維症：七例;
•静脈を横断する線維ストリップ：三例;
•手術後の曲げ: 三つのケース。
すなわち、患者あたり約三異常の平均。

したがって、手術は常に圧迫の一つ以上の解剖学的原因を明らかにしたので、機能的症候群を参照することは困難である。

図4。 周術期所見：切断前に膝窩筋を肥大させた
。

結果

患者は処置の1ヶ月後に再び見られ、その後6ヶ月と1年の繰り返し訪問で見られた。 長期モニタリングは、毎年見られた静脈瘤再発を有する患者を除いて、2年ごとに血行力学的評価で開始された。
症状は11人の患者のうち九人で改善した。 症候性のままであった二人の患者は，区画症候群の設定でけい骨筋の腱膜切開術のために繰り返し手術を受けた。 これらの患者の両方は、手術後の数週間の間に訓練を再開した選手であった。 ふくらはぎの筋肉の重篤さは，ひ腹静脈血栓症の後遺症を有していた二人の患者で持続した。
臨床徴候、すなわち、位置浮腫は、すべての患者において手術前に存在し、より中等度のレベルで再発を提示し、繰り返し手術を受けなかった八：二で持続的な改善を示した。 両症例では着座位置に浮腫が認められた。
ふくらはぎの円周は、反対のふくらはぎの患者と比較して2cm以上増加した。 それは六つで平均して1.5cm減少し、三つで1.5cm未満であり、他の二つでは変化しなかった。
手術を受けた最後の五人の患者では、SF12の生活の質のアンケートは、手順の前に記入され、最初の二つの繰り返しの訪問で。 これは、手術の前後に34と8の平均で有意な改善を示した。
手術を受けた静脈瘤再発を繰り返した患者は、フォローアップ中に大きな再発を示さなかった。 そのうちの三人は、1年と2年の訪問で側副静脈の硬化療法を受けた。
血行力学的評価は、手術を受けた九人の患者における外因性圧迫の排除を確認した。
他の二つは、手術前よりも顕著ではなかった位置インプリントの持続性を示した繰り返し静脈造影を受けました。

ディスカッション

我々は、三つの異なる臨床状況における膝窩静脈の外因性圧縮を診断しました：
•アクティブな患者では、多くの場合、運動;
•再発ひ腹静脈血栓症の場合。

1/膝窩静脈捕捉運動選手
無症状の被験者、すなわち医学生を調べることにより、Nicolaïdes2は、症例の25％において膝窩静脈の空に姿勢障害の存在を示した。
膝窩窩の解剖学的変化は一般的であり、胚発生を目撃している。 いくつかのバリエーションは、動脈になる腓腹筋の挿入のための追加のバンドルの存在、および虚血性障害の発現からなる。 他のバリエーションは病原性が低い: この筋肉の高い、横方向の挿入は、追加の要因の場合には静脈圧迫に有利な条件を作り出す。
現在、この要因は、特に若い女性では、運動活動によって表されます。
ふくらはぎの筋肉、例えば、重量挙げ（ベンチプレス）の過剰開発をもたらすスポーツの練習は、多くの場合、沈殿因子である：我々は手術を受けた5のうち7の被験者でこれを発見した。
カブシードによって報告された30例のシリーズでは、3 27は、平均年齢が24歳であった選手を確認しました。

これらの若い女性は、長い傷跡を残し、美容上の結果を保証することができない手術を受けるべきですか（この領域でのケロイドの頻繁な発生）？
RajuとNeglen4は、答えを提供するのに役立つ手術で治療された30人の患者を報告しました。 彼らの患者の平均年齢は明らかに高かった（49歳）、それらの30％は静脈瘤性潰瘍を伴う高度な静脈不全を提示した。 この国際的に有名なチームは、困難な症例と考えられている患者を受けたため、選択バイアスがありました。
しかし、若い年齢で診断された被験者の中で、静脈排液の障害が取り除かれなければ、かなりの割合が慢性静脈不全に進行する危険性があると考 また、これらの被験者は運動活動を再開したいと考えています：カブシードによって運営されている24人の選手のうち27人は、良好な条件の下で訓練を再開しました。
外科的アプローチは、以下の損傷の手順を可能にします:Rajuは、内部アプローチを使用しています,カブシード腓腹筋の挿入に焦点を当てた短い後部内側のアプ しかし、これらの限られたアプローチは、膝窩静脈の拡張された解剖を可能にしないので、その後の再発を伴う不十分な放出のリスクを冒す。
結果として生じる瘢痕のコストを減少させるための努力で領域への腹腔鏡アプローチを研究することが有用であり得る。
この症候群の発生を防ぐことはできますか？
解剖学的に素因のある領域では、すべての被験者に症状が現れません。
ニコライデスは、血行力学的障害を持っていた彼の医学生の長期的なコースと結果に従わなかった：どのようにそれらの多くは症候性になりましたか？
スポーツ医学の設定では、”ハイリスク”スポーツに従事する若い女性に、位置圧迫を検出するためのスクリーニングを目的としたアンケートに答えてもらうことを検討することができるかもしれない。 これを示唆する回答の場合、二重スキャンによる血行力学的評価が命じられるであろう。 その後、トレーニングプログラムは、血行力学的脆弱性を考慮に入れ、特に重い負荷に応答してふくらはぎの筋肉の収縮を回避し、伸びをより多く働くこ
別の可能性は、小さな切開を必要とするが、静脈にかかる圧力を低下させるのに十分である可能性がある単離された腱鞘炎を行うことであろう。 膝窩静脈捕捉と区画症候群との間のいくつかの著者によって発見された関係は、この比較的非侵襲的な解決策を試みることを奨励している。

2/膝窩静脈捕捉と静脈瘤手術
私たちの手術患者の四つは、静脈瘤の治療のための手術を受けていた：長いと短い伏在静脈の一つの同時切除、短い伏在静脈の三つの剥離。 それらのすべては、最初の手順の6-18ヶ月後、静脈瘤の急速な発症再発を提示していました。 それらのすべては、少なくとも一度は繰り返し手術を受けていた、と二つは三つの手順を経ていました！

膝窩静脈と静脈瘤の外因性圧縮との関係は、いくつかのレベルにある：
•剥離によって明らかにされた圧縮
伏在静脈は、膝窩血栓症の場合の膝窩静脈の閉塞の側副循環の主な経路である。 ドップラースキャニングで見られる伏在血流の加速はこれの一定の兆候である。 圧縮のレベルによって、Gillotが彼のvenographic調査で示したように、深い血の流れは短いですか長い伏在静脈によって分流されます。5
この側副循環の排除は、脆弱な血行力学的状況を代償することができる。 深部静脈網における閉塞性症候群は、副排水静脈である静脈りゅうの再発を誘導する。 このプロセスは、例えば、短伏在静脈の手術後の膝か穿孔器静脈による逆流の二次的発生によって説明される。
深い障害物が取り除かれない限り、静脈瘤は再発します。
•ストリッピングによって誘導される圧縮
“境界線”解剖学的状況では、剥離は、saphenopopliteal接合部の腱膜切開が水平であり、外科的処置の最後に縫合されている場合、圧 この縫合糸は膝窩窩を狭くし、姿勢の圧迫を促進する。
Rajuはまた、交差切除の切り株は、いくつかの位置で膝窩静脈に曲がりを生じることができる線維管の形成を誘導することができると考えている。

これらの合併症を回避する方法
術前の評価では、特に短い伏在静脈の手術前に、膝窩静脈の捕捉を検出することが重要です。
ここでも、選手のように、インタビューはポインタを提供することができます。 血行力学的評価が命じられる。 陽性であれば、介入を行う前に動的静脈造影を注文することに躊躇するべきではありません。 医原性症候群の予防は、処置の最後に垂直の未縫合腱膜切開術を行うことに基づいている。 側副血管を結紮して切断することも必要であり、これは膝窩静脈に屈曲を生じさせる可能性がある。 オペレータはプロシージャの間に動的操縦を行うことを覚えているべきである。

3/再発ひ腹静脈血栓症
私たちの患者の二つは、抗凝固療法の終了後数ヶ月の間に再発ひ腹静脈血栓症を提示しました。 臨床検査では血栓症などの凝固異常は認められなかった。 Wakefield6は、この可能性のある病因および可能性のある結果として生じる後遺症を記載している。
この問題は、深い再灌流にもかかわらずふくらはぎの浮腫が持続し、急性エピソードの数ヶ月後に改善しない場合の臨床所見に基づいて疑うことがで 診断が確立されていない場合、これらの患者は、Rajuの外科的に治療された患者の場合であった慢性静脈不全の段階で見られるであろう。 手術を受けたこの障害を持つ私たちの二つの患者は、手順の2と4年後に再発を持っていませんでした。p>