Figuur 2. Ductuloinsulair complex dat het kenmerk is vannesidioblastose (immunohistochemie synaptofysine, 20x).

discussie

Hyperinsulinemische hypoglykemie bij volwassenen wordt het vaakst veroorzaakt door insulinomen. Maar zelden kan het worden veroorzaakt door nesidioblastose, een ziekte van de kindertijd. Volwassen beginnende nesidioblastose is nu opgenomen in de beschrijving van niet-insulinoom pancreatogeen hypoglycemisch syndroom . Differentiëren niet-insulinoom pancreatogeen hypoglycemisch syndroom van insulinoom preoperatief is uitdagend, maar belangrijk omdat de chirurgische behandeling verschilt en, indien niet vermoed preoperatief, kan leiden tot herhaling en heropening zoals gezien in ons geval.

het klassieke klinische kenmerk van niet-insulinoom pancreatogeen hypoglycemisch syndroom is postprandiale hypoglykemie (binnen 4 uur voor de maaltijd) die afwezig is bij patiënten met insulinoom . Echter, vasten hypoglykemie kan ook optreden bij noninsulinoma pancreatogeen hypoglycemisch syndroom. Tijdens episodes van hypoglykemie, zoals insulinoom, is er ongepaste verhoging van plasma insuline, Cpeptide, en pro-insuline concentraties met lage Plasma beta-hydroxybutyraat, en een negatief sulfonylureum/ meglitinide scherm . Een positieve 72 uur vasten test die kenmerkend is voor insulinoom is negatief bij niet-insulinoom pancreatogeen hypoglycemisch syndroom, maar nog steeds niet voldoende voor definitieve diagnose. Conventionele radiologische tests, zoals CT en MRI, zijn niet betrouwbaar nuttig in het onderscheiden van een insulinoom van nesidioblastosis . Transgastrische echografie van de alvleesklier is zeer nuttig om insulinoom te lokaliseren . Speciale interventietests, zoals selectieve arteriële calciumstimulatietest met leverveneuze bemonstering, kunnen worden uitgevoerd om onderscheid te maken tussen een focale afwijking (insulinoom) en een diffuus proces (eilandjecelhypertrofie/ nesidioblastose) . Fluor-18-Ldihydroxyfenylalanine (18F-DOPA) positron emissie tomografie is een andere nuttige preoperatieve beeldvormingsmodaliteit voor diagnose en differentiatie van insulinoom van nesidioblastose in het geval dat andere diagnostische tests negatief zijn . Deze tests werden niet uitgevoerd bij onze patiënt vanwege gebrek aan beschikbaarheid. De diagnose is voornamelijk gebaseerd op: 1) uitsluiting van een insulinoom door klinische diagnostische procedures; en 2) pathologische analyse van het pancreasweefsel . Daarom moet bij een patiënt met postprandiale hypoglykemie zonder waarneembare pancreatische laesie nesidioblastose worden vermoed en moet laparotomie worden uitgevoerd met voorbereiding op het uitvoeren van subtotaal/distale pancreatectomie. De rol van intraoperatieve bevroren sectie bij afwezigheid van focale laesie voor diagnose is controversieel .

de pathologische criteria voor de vaststelling van de diagnose zijn de aanwezigheid van eilandjes van verschillende grootte en slecht gedefinieerde endocriene celclusters verspreid in het acinaire parenchym en vaak nauw verbonden met kleine of grote kanalen (ductuloinsulaire complexen) . In ons geval kunnen vacuolated cellen worden gezien die voortkomen uit het ductale epitheel van de alvleesklier (figuur 1). Op immunohistochemie werden deze cellen geïdentificeerd als neuro-endocriene cellen die ductuloinsulaire complexen vormen (Figuur 2).

Nesidioblastosis is geclassificeerd in focale en diffuse types gekarakteriseerd door verschillende klinische resultaten . Focale nesidioblastosis vertoont nodulaire hyperplasie van eilandjes zoals celclusters, met inbegrip van ductuloinsular complexen en hypertrofied insulinecellen met gigantische kernen. In tegenstelling, impliceert de diffuse nesidioblastosis de gehele alvleesklier met onregelmatig grootte eilandjes .

dit geval had kenmerken van zowel diffuse als focale types die erop wijzen dat er waarschijnlijk een “gemengd type” bestaat, waarvan de mogelijkheid in toekomstige studies moet worden onderzocht.

onze patiënt was gedurende 6 maanden na de eerste operatie asymptomatisch alvorens een recidief te ontwikkelen, wat zeer ongebruikelijk lijkt. De mogelijke theoretische verklaringen voor deze klinische cursus zou kunnen zijn:

* de hyperplastische eilandjes in de focale laesies hadden de insulinesecretie van de rest van de alvleesklier onderdrukt, wat geleidelijk begon met het oversecreteren na verwijdering van de focale laesies;

• de exacte oorzaak van nesidioblastose bij volwassenen is niet bekend. Het is mogelijk dat in een genetisch gepredisponeerd individu, milieu stimulus, zoals Roux en Y gastric bypass, veroorzaakt neoformatie van eilandjes uit ductulair epitheel. Men zou kunnen stellen dat, ondanks het verwijderen van focale laesies, de onbekende stimuli bleven leiden tot eilandje cel hyperplasie in resterende pancreasweefsel leidt tot herhaling.

deze hypothesen MOETEN in toekomstige studies worden bestudeerd voor een beter begrip van de etiopathogenese van deze ziekte.

De behandelingsstrategieën voor niet-insulinoom pancreatogeen hypoglycemisch syndroom omvatten pancreatectomie en medische therapie met diazoxide en octreotide . De medische behandeling is effectiever in postgastrische bypass niet-insulinoma pancreatogeen hypoglycemisch syndroom dan in idiopathische nesidioblastose. Diazoxide wordt vaak perioperatief gebruikt om de bloedsuikerspiegel te controleren.

de mate van pancreasresectie is controversieel. Sommige studies hebben aangetoond dat selectieve arteriële calciumstimulatie test nuttig kan zijn om de mate van resectie te sturen, maar een studie door Witteles et al. heeft aangetoond dat resectie van 60-89% van pancreas (d.w.z. distale of subtotale pancreatectomie) is mogelijk de meest geschikte operatie voor nesidioblastose omdat het risico op diabetes mellitus lager is dan 10% met 70% succespercentage in het bereiken van normoglycemie .

samengevat is nesidioblastose bij volwassenen een zeldzame aandoening die moet worden vermoed bij een patiënt met endogene hyperinsulinemische hypoglykemie zonder insulinoom.

belangenconflict

De auteurs hebben geen potentieel belangenconflict

1. Laidlaw GF. Nesidioblastoom, de eilandje cel tumor van de alvleesklier. Am J Pathol 1938; 14: 125-134.Witteles RM, Straus II FH, Sugg SL, Koka MR, Costa EA, Kaplan EL. Adult-onset nesidioblastosis veroorzaken hypoglykemie: een belangrijke klinische entiteit en voortdurende behandeling dilemma. Arch Surg 2001; 136: 656-663.
2. Qintar M, Sibai F, Taha M. hypoglykemie als gevolg van volwassen beginnende nesidioblastose, een diagnostisch en behandelingsdileeem. Avicenna J Med 2012; 2: 45-7
3. Service FJ, Natt N, Thompson GB, Grant CS, Van Heerden JA, Andrews JC, et al. Noninsulinoma pancreatogene hypoglykemie: een nieuw syndroom van hyperinsulinemische hypoglykemie bij volwassenen onafhankelijk van mutaties in Kir6.2 en SUR1 genen. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1582-9.
4. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Evaluatie en beheer van volwassen hypoglycemische stoornissen: een endocriene samenleving klinische praktijk Richtlijn. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709.
5. Doppman JL, Chang R, Fraker DL, Norton JA; Alexander HR, Miller DL, et al. Lokalisatie van insulinomen naar regio ‘ s van de alvleesklier door intra-arteriële stimulatie met calcium. Ann Intern Med 1995; 123: 269.
6. Kauhanen S, Seppanen M, Minn H, Gullichsen R, Salonen A, Alanen K, et al. Fluor-18-L-Dihydroxyfenylalanine (18F-DOPA) Positron emissie tomografie als een hulpmiddel om een insulinoom of Celhyperplasie te lokaliseren bij volwassen patiënten. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4):1237-1244
7. Raffel A, Anlauf M, Hosch SB, Krausch M, Henopp T, Bauersfeld J, et al. Hyperinsulinemische hypoglykemie als gevolg van volwassen nesidioblastose bij insuline-afhankelijke diabetes. World J Gastroenterol 2006; 12 (44): 7221-7224.
8. Bright E, Garcea G, Ong SL, Madira W, Berry DP, Dennison AR. Een ongewoon geval van gelijktijdig insulinoom en Nesidioblastose. J Pancreas (Online) 2008; 9(5):649-653.
9. Heitz PU, Kloppel G, Hacki WH, Polak JM, Pearse AG. Nesidioblastosis: de pathologische basis van aanhoudende hyperinsulinemische hypoglykemie bij zuigelingen. Morfologische en kwantitatieve analyse van zeven gevallen gebaseerd op specifieke immunostaining en elektronenmicroscopie. Diabetes 1977; 26: 632-642
10. Goossens A, Gepts W, Saudubray JM, Bonnefont JP, Nihoul – Fekete, Heitz PU, Kloppel G. Diffuse and focal nesidioblastosis. Een clinicopathologisch onderzoek bij 24 patiënten met aanhoudende neonatale hyperinsulinemische hypoglykemie. Am J Surg Pathol 1989; 13:766-775
11. Arao T, Okada Y, Hirose a, Tanaka Y. Een zeldzaam geval van volwassen beginnende nesidioblastose, met succes behandeld met diazoxide. Endocr j 2006; 53: 95-100
12. Spanakis E, Gragnoli C. Successful medical management of status post-Roux-en-Y-gastric-bypass hyperinsulinemic hypoglycemia. Obes Surg 2009; 19: 1333.
13. Draman MS, Ahern T, Smith T, O ‘ Shea D. selectieve intra-arteriële calciumstimulatie met hepatische veneuze sampling in investigation of hyperinsulinemic hypoglycemia. Ir J Med Sci 2006; 175 (Suppl. 2):42.