belangrijke klinische boodschap

Het syndroom van Mirizzi is een zeldzame complicatie van galsteenziekte. Preoperatieve diagnose en behandeling kunnen een uitdaging vormen. De cholangiografie is de gouden norm voor diagnose en de minimaal invasieve laparoscopische cholecystectomie kan als steunpilaarbehandeling afhankelijk van het type van diagnose worden aangewend.

sleutelwoorden

Het syndroom van Mirizzi, galsteenziekte, laparoscopische cholecystectomie

introductie

galsteenziekte is een van de meest voorkomende spijsverteringsziekten. Het syndroom van Mirizzi is een zeldzame complicatie van galsteenziekte en werd oorspronkelijk beschreven door Pablo Louis Mirizzi als een obstructieve geelzucht veroorzaakt door een steen in de nek van de galblaas of bij de cystische duct . De gemelde incidentie varieert van 0,05-2,7% bij patiënten met cholelithiasis en 0,7-1,4% bij patiënten die cholecystectomie ondergaan . De klinische presentatie van patiënten is niet-specifiek, variërend van geen symptomen tot ernstige cholangitis. Daarom kunnen nauwkeurige diagnose en beheer een uitdaging vormen, zelfs voor doorgewinterde clinici .

hierin rapporteren we de succesvolle behandeling van een 54-jarige man met het syndroom van Mirizzi in ons ziekenhuis.

casus report

een 54-jarige man werd opgenomen in ons ziekenhuis voor ernstige rechterbovenkwadrant en epigastrische pijn. Behalve een lichte koorts (37,3℃) en lichte tachycardie (98 slagen per minuut, regelmatig), waren zijn vitale functies stabiel. Abdominaal onderzoek toonde een positief Murphy ‘ s Teken met lichte onvrijwillige bewaking. Laboratoriumbevindingen bij toelating toonden leukocytose (9,720 / µL) en een hoog C-reactief eiwitgehalte (17,69 mg/dL) aan, wat sterk wijst op de aanwezigheid van ontsteking. Lever-en galenzymen waren verhoogd, met totaal bilirubine bij 4,5 mg/dL, AST 128 U/l, ALT 189 U/L, LDH 252 U/L, ALP 471 U/L en γ-GTP 438 U/L.

abdominale CT-scan bevestigde een vergrote galblaas met wandoedeem en een aangetast galsteen (ongeveer 10 mm in diameter) in het cystische kanaal. Magnetische resonantie cholangiografie (MRC) werd uitgevoerd op dag 2 en onthulde compressie van de gemeenschappelijke hepatische kanaal evenals het proximale gedeelte van de gemeenschappelijke galgang door de ontstoken galblaas (figuur 1, pijl). Er werden geen stenen gevonden in het galkanaal.

figuur 1. Magnetische resonantie cholangiografie (MRC) die een gecomprimeerd gemeenschappelijk leverkanaal en gemeenschappelijk galkanaal openbaart.

hij werd conservatief behandeld met intraveneuze hydratatie en antibiotica, maar omdat de verhoging van lever-en galenzymen en ontstekingsmarkers aanhoudt, voerden we een endoscopische retrograde cholangiografie (ERC) uit op dag 6. Endoscopische beeldvorming tijdens ERC toonde een normale ampulla van Vater (Figuur 2). Cholangiografie bevestigde stenose van het gemeenschappelijke leverkanaal en proximale gedeelte van het gemeenschappelijke galkanaal als gevolg van compressie door de galblaas (Figuur 3, pijl). Er waren geen galstenen in de gemeenschappelijke galwegen en er werden geen fistels (cholecystobiliary of bilio-enteric) gedetecteerd.

Figuur 2. Endoscopische weergave tijdens endoscopische retrograde cholangiografie (ERC) die een normale ampulla van Vater openbaart.

Figuur 3. Endoscopische retrograde cholangiografie (ERC) bevestigen stenose van de gemeenschappelijke leverkanaal en gemeenschappelijke galkanaal toe te schrijven aan compressie door de galblaas.

een diagnose van het Type 1-syndroom van Mirizzi werd vastgesteld en de patiënt werd op dag 7 overgebracht naar de chirurgische afdeling. Hij onderging laparoscopische cholecystectomie op dag 8 en de orale inname werd hervat vanaf dag 10. Hij ervoer geen postoperatieve complicaties en werd ontslagen op dag 16 (postoperatieve dag 7) na bevestiging van duidelijke verbeteringen in laboratoriumbevindingen.

discussie

omdat de galblaas in de nek verbonden is met het cystische kanaal dat uitmondt in de galgang, kunnen galstenen die in het cystische kanaal of in de zak van Hartmann worden geraakt, obstructie van het gemeenschappelijke hepatische kanaal of het gemeenschappelijke galkanaal veroorzaken door directe mechanische compressie (aangetaste steen of ontstoken galblaas) of secundaire ontsteking. De resulterende geelzucht en verhoging van lever evenals galenzymen zijn kenmerkend voor het syndroom van Mirizzi .

Het syndroom van Mirizzi kan worden ingedeeld in 4 typen die worden gedefinieerd door 4 evoluerende stadia afhankelijk van de aanwezigheid en de omvang van een fistel in het gemeenschappelijke galkanaal . Type I, alleen externe compressie zonder fistel, is het meest voorkomende en eenvoudigste type . Cholangiografie blijft de betrouwbaarste methode voor de diagnose van dit syndroom, met ERC die de gouden standaard zijn. Hoewel, net als in het geval van onze patiënt, MRC ook van diagnostische waarde kan zijn, mist het de optie van therapeutische interventie in geval van complicaties zoals choledocholithiasis en kan niet zo gevoelig zijn bij het diagnosticeren van de aanwezigheid van fistels (Types II tot IV).

de steunpilaar van de behandeling voor het syndroom van Mirizzi is een operatie om de causale factoren te verwijderen. Hoewel technisch uitdagend, minimaal invasieve laparoscopische cholecystectomie is aangetoond dat een veilige en effectieve methode . Endoscopische behandeling kan worden beschouwd als een tijdelijke maatregel voor de operatie, maar deze aanpak is niet altijd haalbaar en moet worden gereserveerd voor Ongeschikte chirurgische kandidaten . Wat de timing van laparoscopische cholecystectomie betreft, hebben sommige studies aangetoond dat vroege laparoscopische cholecystectomie (uitgevoerd binnen 7 dagen na aanvang van de symptomen/opname) bij acute cholecystitis ernstige galwegschade en lagere ziekenhuiskosten kan verminderen . Niettemin was de incidentie van ernstige galgangbeschadiging veel minder dan 1%, ongeacht de timing en recente studies hebben ook aangetoond dat laparoscopische cholecystectomie uitgevoerd na de zogenaamde “72 uur veilige periode” of na de diagnose veilig en praktischer is .

conclusie

concluderend kan het syndroom van Mirizzi, als onderdeel van de differentiële diagnose voor obstructieve geelzucht bij acute cholecystitis, preoperatief worden gediagnosticeerd en behandeling met minimaal invasieve laparoscopische benadering bij de veel voorkomende Type 1 lijkt veilig en effectief.

1. Mirizzi PL (1948) syndroom del conducto hepatico. J int de Chir. 8: 731-777.
2. Kumar A, Senthil G, Prakash A, Behari A, Singh RK, et al. (2016) mirizzi ‘ s syndroom: lessen geleerd van 169 patiënten in een enkel centrum. Koreaanse J Hepatobiliary Pancreat Surg 20: 17-22. elhanafy E, Atef E, El Nakeeb A, Hamdy E, Elhemaly M, Sultan AM (2014) Mirizzi Syndrome: How it could be a challenge. Hepatogastroenterologie. 61: 1182-1186.
3. Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Nava O (1989) mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification. Br J Surg 76: 1139-1143. al-Akeely MH, Alam MK, Bismar HA, Khalid K ,Al-Teimi I, et al. (2005) mirizzi syndroom: tien jaar ervaring van een academisch ziekenhuis in Riyad. World J Surg 29: 1687-1692. Kamalesh NP, Prakash K, Pramil K, George TD, Sylesh A, et al. (2015) laparoscopische benadering is veilig en effectief in het beheer van het syndroom van Mirizzi. J Minim Toegang Surg 11: 246-250.
4. England RE, Martin DF (1997) Endoscopic management of Mirizzi ‘ s syndrome. Gut 40: 272-276.
5. de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, Hoch JS, Zagorski B, et al. (2014) Comparative operative outcomes of early and delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a population-based propensity score analysis. Ann Surge 259: 10-15.
6. Wu XD, Tian X, Liu MM, Wu L, Zhao S, Zhao L (2015) Meta-analysis comparing early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Sur. 102: 1302-1313.
7. Farooq T, Buchanan G, Manda V, Kennedy R, Ockrim J (2009) Is early laparoscopic cholecystectomy safe after the “safe period”? Ik Heb De Code Hierboven Ingevoerd.
8. Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR (2013) Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. (6):CD005440.
9. Roulin D, Saadi A, Di Mare L, Demartines N, Halkic N (2016) Early Versus Delayed Cholecystectomy for Acute Cholecystitis, Are the 72 hours Still the Rule?: A Randomized Trial. Ann sur.