유입 산과 외상 유도 coagulopathy
으로 약 1,300,000 개인에서 죽을 심각한 부상,그것은 하나의 죽음의 주요 원인에서 세계입니다. 출혈은 외상으로 인한 사망에 중요한 역할을하며 외상 사망의 30~40%를 차지하며 중추 신경계 손상의 사망률을 증가시킵니다. 게다가,처음 처리에 있는 부적당한 출혈 통제는 병원에 있는 도착 후에 생기는 잠재적으로 예방 가능한 죽음의 주요한 원인 것 여겨집니다.이 약은 1965 년 일본에서 개발 된 항 섬유소 용해제입니다. 역사적으로,그것은 심장,정형외과,구두,부인과,및 비뇨기과 수술을 포함하여 수술 전후 상황에 있는 실혈의 감소를 위해 통용됩니다. 몇 가지 메타 분석은 수혈 요구 사항에 대한 텍사스의 효능을 설명했습니다. 2010 년,중요한 출혈 2(충돌 -2)시험에서 항 섬유소 용해제의 임상 무작위 화 결과,외상 환자에서 텍사스 테오스의 효과를 평가하는 최초의 다기관 무작위,위약 대조 시험이 란셋에 발표되었습니다. 그 깜짝 놀랄만 한 결과의 출시 후,외상의 메인 스트림 치료 프로토콜은 텍사스 관리를 포함하도록 전 세계적으로 변경. 그러나 여러 연구에서 잠재적 인 해로운 영향을 지적했기 때문에 제한없는 사용을 비판하고 재검토했습니다.이 리뷰에서,우리는 최선의 치료 옵션을 찾기 위해 외상 환자에서 텍사스에 의해 도입 된 혜택뿐만 아니라 해를 모색 할 것입니다.출혈은 쇼크,산혈증,저체온증 및 소생술 후 혈액 희석과 같은 여러 요인으로 인해 응고 병증을 유발할 수 있습니다. 최근 연구에 따르면 외상 환자의 25%에서 지혈 이상이 확인되고 사망률 증가와 관련이 있습니다. 순환의 응고 시스템은 증가 된 조직 인자 생성,트롬빈 생성 및 그 활성화에 의해 외상 직후에 활성화됩니다. 동시에,출혈성 쇼크에 의해 유발 된 조직 저산소증 및 허혈은 내피 바이 벨-팔레이드 체로부터 조직-플라스 미노 겐 활성제의 방출을 증가시키고 섬유소 용해를 일으킨다. 그것들은 외상 후 응고-섬유소 병증의 핵심 병인입니다. 즉,외상의 초기 단계에서 외상에 의한 응고 병증은 섬유소 용해성 표현형을 가진 전파 된 혈관 내 응고로 분류 될 수 있습니다. 그것은 높은 사망 및 이환율에 있는 외과적 치료 그리고 결과에 의해 취급될 수 없는 조직 출혈로 이끌어 냅니다. 이러한 연구 결과는과 섬유소 용해에 대한 치료가 심각한 출혈로 인한 심각한 외상의 사망률을 감소 시킨다는 것을 시사합니다.플라스 미노 겐 활성제 억제제 -1(파이 -1)의 상승은 다음 단계에서 응고/섬유소 용해 시스템에서 발생해야한다. 그것은 티-파의 주요 억제제이기 때문에,플라스 민의 형성을 방지. 티-파의 방출과 저관류 상태에서의 파이-1 의 증가 사이의 간격은 몇 시간으로 간주된다. 따라서,섬유소 용해 종료의 단계는 섬유소 용해 표현형을 가진 딕상 직후에 따른다. 따라서 외상의 후기 단계에서 사용되는 항 섬유소 용해제는 유익하지 않을 수 있으며 심지어 해로울 수도 있습니다.이 약물은 섬유소 용해를 억제하는 아미노산 리신의 합성 유도체이다. 혈장 플라스 미노 겐은 피브린의 존재 하에서 티파에 의해 활성화되고 플라스 민으로 전환된다. 플라스 민은 주로 피브린을 피브린/피브리노겐 분해 생성물로 분해합니다. 강직 과정은 피브린의 표면에 리신 잔류물과 플라스 미노 겐의 리신 결합 부위의 연결을 요구한다. 플라 스미 노겐의 라이신 결합 부위에 대해 높은 친 화성을 갖기 때문에 플라 스미 노겐과 피브린의 라이신 잔기의 상호 작용을 차단하고 항 섬유소 용해 효과를 나타낸다.피>피>피>섬유소 용해 표현형과 관련된 딕의 개발은 외상의 사망률을 증가시킬 수 있기 때문에,특 사제는 외상의 초기 단계에서 지혈 이상을 개발 한 환자에게 잠재적으로 도움이됩니다. 다른 한편으로,파이-1 의 지연된 증가는 후기 단계에서 섬유소 용해의 억제를 초래한다. 이 섬유소 용해 셧다운 단계 동안 사용되는 경우 텍사스 관리는이 변화를 가속화하고 해로운 영향을 개발할 수 있습니다. 사실,수많은 기초 연구 연구는 텍사스 행정부에 의해 강화 된 프로 혈전 상태를 입증했습니다. 즉,응고/섬유소 용해 상태의 추정은 외상 환자에서 텍사스 투여로부터 가장 큰 이익을 얻는 데 매우 중요합니다.충돌-2 임상시험은 대규모 무작위 위약 대조 시험으로 외상환자의 효능을 평가하였다. 여기에는 40 개국 274 개 병원의 20,211 명의 환자가 포함되었습니다. 부상 후 8 시간 이내에 심각한 출혈이 있거나 심각한 출혈의 위험이있는 것으로 간주되는 성인 외상 환자는 재판을받을 수있었습니다. 중요한 출혈은 분당 110 비트 또는 둘 다의 수축기 혈압으로 정의되었습니다. 환자는 텍사스 또는 위약(0.9%식염수)을 받기 위해 무작위로 배정되었습니다. 10 분 동안 1 그램을 적재 용량으로 주입 한 다음 8 시간 동안 또 다른 1 그램을 주입했습니다. 주요 결과는 부상 후 4 주 이내에 병원에서 사망했으며 사망 원인은 출혈,혈관 폐색,다발성 장기 부전,두부 손상 등으로 분류되었습니다. 2 차 결과에는 혈관 폐색 사건(심근 경색,뇌졸중,폐 색전증 및 심부 정맥 혈전증),수혈 및 혈액 제품 단위 수혈이 포함되었습니다.1 차 결과 데이터는 20,127 명의 환자에 대해 이용 가능했으며,그 중 10,060 명은 텍사스에 할당되었고 10,067 명은 위약에 할당되었습니다. 모든 원인 사망률은 위약 그룹(14.5 대 16.0%)보다 텍사스 그룹에서 유의하게 낮았고 출혈로 인한 사망도 텍사스 그룹(4.9 대 5.7%)으로 크게 감소했습니다. 수술을 위한 필요조건을 포함하여 이차 종점,수혈의 영수증,및 혈액 제품의 단위의 수혈은 2 개 그룹 사이에서 동등했습니다. 혈관 폐색 이벤트(1.7 대 2.0%)의 발생에 두 그룹 간의 유의 한 차이가 없었다.상당한 출혈과 외상 환자에서 택 사의 예상 메커니즘 개선 된 지혈을 선도 하는 섬유 소 용 해의 억제 했다,치료 시간에 따라 출혈로 인해 죽음에 택 사의 효과 조사 하는 탐색 분석 란셋에 발표 되었다. 결과적으로,출혈로 인한 사망 위험은 치료를받은 두 하위 그룹(텍사스 또는 위약)에서 1 시간 이하 및 1 시간에서 3 시간 사이에 감소되었습니다(각각 5.3 대 7.7%및 4.8 대 6.1%). 한편,텍사스 주정부는 부상 후 3 시간 이상 치료를받은 하위 그룹에서 출혈로 인한 사망 위험을 증가 시켰습니다(4.4 대 3.1%). 그것은 톈허가 빨리 주입될 수록,중대한 출혈의 위험이 있거나 있는 외상 환자의 출혈로 인한 사망에 미치는 영향이 더 크다는 것을 증명했다. 또한,부상에서 3 시간 후 택사스의 투여는 해로울 수 있습니다. 이러한 결과 외상에 지혈 이상 메커니즘 이후 단계에서 높은 파이-1 수준으로 섬유 소 용해 종료로 초기 단계에서 섬유 소 용해 식 형에서 동적으로 변경 하는 것으로 알려져 있기 때문에 합리적인.”급성 외상성 손상에 대한 항 섬유소 용해제”라는 제목의 체계적인 검토는 코크란 데이터베이스 시스템 목사에서 2015 년에 업데이트되었습니다. 3 건의 임상시험이 검토에 포함되었고,2 건의 임상시험은 텍사스의 효과를 평가했고,다른 하나는 아프로티닌의 효과를 평가했다. 충돌 2 재판이 연구 인구의 99%이상을 차지했기 때문에 풀링 된 분석 결과는 주로 재판을 기반으로했습니다. 1 차 결과는 후속 조치가 끝날 때 사망률로 설정되었습니다. 항 섬유소 용해 약물은 어떤 원인으로 인한 사망 위험을 감소 시켰습니다(상대 위험 0.90,95%신뢰 구간 0.85~0.96). 외과 적 개입,수혈 및 수혈량을 포함한 2 차 결과에는 유의 한 차이가 없었습니다. 또한 항 섬유소 용해제가 혈관 폐색 사건의 위험에 해로운 영향을 미친다는 증거는 없다고 결론지었습니다.몇 가지 지침은 충돌-2 시험(표 1)의 결과를 발표 한 후 송환에 언급 한 관련 가이드 라인의 권장 사항. 그들 모두는 외상 환자들에서 텍사스의 조기 투여를 권장했다.2013 년 12 월 15 일,2013 년 12 월 15 일,2013 년 12 월 15 일,2013 년 12 월 15 일,2013 년 12 월 15 일,2013 년 12 월 15 일,2013 년 12 월 15 일,2013 년 12 월 15 일,2013 년 12 월 15 일,2013 년 12 월 15 일,2013 년 12 월 15 일,2013 년 12 월 15 일,2013 년 12 월 15 일,2013 년 12 월 15 일,2013 년 이 ISTH 지침을 권장합 관리 TXA 초기에 기간의 관리,그리고 그것을 구체적으로 전에,수준의 PAI-1 고 다른 생 antifibrinolytics 은 상승한다. 혈액학 표준에 대한 영국위원회의 주요 출혈의 혈액 학적 관리를위한 실질적인 지침은 또한 부상 후 가능한 한 빨리 주요 출혈이있는 성인 외상 환자 또는 위험에 처한 성인 외상 환자의 투여를 권장합니다(1 등급).유럽의 응급 의학,수술,마취학,혈액학 및 집중 치료 의학과 관련된 여러 사회가 수립 한 출혈 중지 캠페인은 외상 후 주요 출혈 및 응고 병증의 관리에 관한 지침을 발표했습니다. 가능한 한 빨리 출혈이 있거나 심각한 출혈 위험이있는 외상 환자(1 등급)와 부상 후 3 시간 이내에 출혈하는 외상 환자에게 투여 할 것을 권장합니다(1 등급). 다른 한편으로,그것은 부상 후 3 시간 이상 후에 주어지지 않을 것을 권장합니다. 그것은 또한 병원(2 학년)에 가는 도중 텍사스의 관리를 말합니다. 마찬가지로,국립 임상 가이드 라인 센터의 주요 외상의 평가 및 초기 관리에 대한 지침은 주요 외상 및 활동성 또는 활동성 출혈이 의심되는 환자에게 가능한 한 빨리 의사의 사용을 권장합니다. 또한 과 섬유소 용해의 증거가 없다면 부상 후 3 시간 이상이 경과했을 때 특 사제를 주입해서는 안됩니다.함께 찍은,위의 모든 지침은 크거나 작은 정도의 충돌-2 시험 후 텍사스 행정부에 대한 긍정적 인 권고를 보여줍니다. 지금,우리는 정말 중요한 출혈과 모든 외상 환자에 대한 텍사스를 사용할 수 있습니까? 또는 우리는 외상 환자의 제한된 특정 하위 집합에 텍사스 의사의 사용을 제한해야 하는가? 이안 로버츠,충돌-2 재판의 저자 중 하나는,텍사스 집중 치료의 리뷰 기사에서 출혈의 위험이있는 모든 외상 환자에서 사용되어야한다고 주장했다. 물론,전술 한 바와 같이,텍사스 외상 환자 출혈의 사망률을 감소 강력한 증거가있다. 그러나 잠재적 인 부작용에 대한 우려가 여전히 있습니다. 우리는 텍사스 치료의 이용에 대한 결정이 치료의 효능과 안전성 사이의 균형에 달려 있다고 생각합니다.그러나 몇몇 논문은 재판에서보고 된 정맥 혈전 색전증의 극히 낮은 비율과 같은 결과의 한계를 지적했습니다. 게다가,충돌 2 예심의 저자는 예심에 있는 관 폐색하는 사건의 주파수가 밑에 보고될 수 있었다는 것을 승인했습니다. 일반적으로 치료의 안전성 평가를 위해 관찰 연구 및 무작위 대조 연구의 결과를 적용하는 것이 반드시 허용됩니다. 따라서,우리는 다음 간략 하 게 요약에 대 한 증거의 안전성을 사용 하 여 체계적인 검토 방법 및 관찰 연구를 사용 하 여.우리는 체계적인 검토의 방법,특히 혈전증 치료 관련 부작용을 평가하기 위해 체계적인 검토를 실시했다. 우리는 2016 년 7 월까지 외상 환자의 텍사스 관련 기사를 찾기 위해 메드 라인(출처,펍 메드)을 검색했습니다. 우리는 다음과 같은 특성을 충족하는 임상 시험을 선택했습니다.참가자 유형:급성 외상성 부상을 입은 성인 환자. 우리는 선천성,후천성 출혈 장애 또는 계획된 외과 수술을받은 환자만을 대상으로 한 연구를 제외했습니다.이 경우,환자는 약물 복용을 중단해야합니다.우리는 트라우마 환자들(20,365 명/2 명,2752 명/6 명)에서 트라우마 환자들과 관련된 트라우마 환자들의 위험을 평가한 8 개의 연구를 확인했다.관찰 연구)(표 2). 이 경우 상대 위험도는 0 입니다.이 연구에서는 1990 년대 초반부터 1990 년대 초반부터 1990 년대 초반부터 1990 년대 초반까지 계속되었다. 1). 이 결과는 충돌 2 재판에서만 파생되었습니다. 여기,우리는 관찰 연구,택 사 치료에 의해 심방 세동 위험 비 중요 한 증가 표시의 결과에 초점을 맞추었다. 상당한 이질성이 관찰되었다(나는 2=52%),각 연구의 포인트 추정치 변화. 6 건의 연구 중 2 건은 테사 치료법에 의한 심전도선전증의 위험이 유의하게 증가했으며,3 건의 연구에서는 심전도선전증의 위험이 유의하게 증가하지 않은 것으로 나타났다.
Forest plot of the comparison of tranexamic acid (TXA) versus no TXA for venous thromboembolisms in trauma patients. 움이 따른 무작위 대조 임상 시험,M-H 벽난로–Haenszel,CI 신뢰 구간
이러한 결과를 제안하는 TXA 치료의 위험을 증가시킬 수 있습니 thrombotic 부작용,그러나 우리는 인정된 몇 가지 제한 사항이 빠른 검토합니다. 개별 연구에서 편견의 위험은 관찰 연구의 성격과 조정되지 않은 데이터로 인해 심각했습니다. 대부분의 관찰 연구는 진단 프로토콜 또는 예방 치료의 세부 사항을 설명하지 않았습니다. 또한,재단의 추정 위험에 대한 심각한 부정확 함이 고려되었습니다. 그래서,텍 스 텍 스 치료의 브이 텍 스 위험에 대 한 증거의 품질은 매우 낮은,그리고 추가 연구는 그 추정치를 변경할 가능성이.