Abstract

Achtergrond. Deze studie bepaalde de oriëntatiepunten voor caudale epidurale blok (CEB) na morfometrische metingen van de sacrale hiatus op droge sacrale botten. Anatomische kenmerken van de sacrale hiatus van klinisch belang tijdens CEB, samen met afstanden en hoeken van gebruik in het ontdekken van de top, werden gemeten. Dit biedt gedetailleerde kennis van de anatomie van de sacrale hiatus en praktische bezienswaardigheden.

methoden. Er werden 96 droge sacrale botten gebruikt. Anatomische metingen werden verricht met een schuifmaat met een nauwkeurigheid van 0,1 mm.

resultaten. Twee sacrale botten werden uitgesloten omdat ze een volledig defect aan de posterieure sluiting hadden. Agenese van de sacrale hiatus werd gedetecteerd in zes sacrale botten. Aangezien de achterste superieure iliacale stekels op de superolaterale sacrale toppen van het heiligbeen leggen, werden deze laatste geaccepteerd als de basis van een driehoek. De afstand tussen de twee superolaterale sacrale toppen en de afstand tussen de sacrale top en de rechter en linker superolaterale sacrale top was gemiddeld respectievelijk 66,5 (sd 53,5), 67,1 (10,0) en 67,5 (9,5) mm.

conclusie. De driehoek gevormd tussen de top van de sacrale hiatus en de superolaterale sacrale toppen bleek de kenmerken van een gelijkzijdige driehoek te hebben. Het sacrum en de sacrale hiatus zijn variabele anatomische structuren. Echter, de gelijkzijdige driehoek gelegen tussen de top van de sacrale hiatus en superolaterale sacrale toppen zal zeker van nut zijn bij het bepalen van de locatie van de sacrale hiatus tijdens CEB.

caudaal epiduraal blok (CEB) omvat injectie van een geneesmiddel in de epidurale ruimte via de sacrale hiatus om analgesie en anesthesie in verschillende klinische settings te bieden.1 het heiligbeen articuleert met de vijfde lendenwervel boven en het stuitbeen eronder. De restanten van het inferieure gewrichtsproces strekken zich naar beneden uit aan beide zijden van de sacrale hiatus. Deze twee benige processen worden de sacrale cornua (hoorns) genoemd en bepalen belangrijke klinische oriëntatiepunten tijdens CEB.2 de sacrale hiatus bevindt zich in het distale (caudale) deel van het sacrum en de zijranden worden gevormd door de twee sacrale cornua. De sacrale hiatus wordt gevormd door onvolledige middenlijn fusie van de achterste elementen van het distale gedeelte van de vijfde of soms de vierde sacrale wervel. Deze omgekeerde U-vormige ruimte wordt bedekt door het posterieure aspect van het sacrococcygeale membraan en is een belangrijk oriëntatiepunt in CEB.De hiaat wordt alleen bedekt door huid, een onderhuidse vetlaag en het sacrococcygeale membraan.4 Het distalmost gedeelte van de dural sac en de sacrale hiatus eindigen meestal tussen de niveaus S1 en S3.

hoewel CEB een breed scala aan klinische toepassingen heeft, is het soms moeilijk om de anatomische locatie van de sacrale hiatus en de caudale epidurale ruimte te bepalen, vooral bij volwassenen. De bepaling van de oriëntatiepunten door de arts maakt het mogelijk om de sacrale hiatus vast te stellen en kan het slagingspercentage van CEB verhogen.

het belangrijkste doel van deze studie was het identificeren van bijkomende anatomische oriëntatiepunten in gevallen waar de sacrale cornua niet kon worden geïdentificeerd en het meten van verhoudingen die de locatie van de top van de sacrale hiaat kunnen verbeteren, en dus het vinden van een praktische oplossing voor CEB. We bepaalden metingen die kunnen worden gebruikt tijdens CEB procedures en de anatomische grenzen van de sacrale hiatus op droge sacrale botten.

methoden

zesennegentig complete en onbeschadigde Blanke, droge, sacrale botten verkregen van vier medische scholen (Ankara, Cukurova, Gaziantep en Sutcu Imam) werden gebruikt. Het materiaal was van onbepaald geslacht en leeftijd. Anatomische metingen werden uitgevoerd op deze specimens door een anatoom en een neurochirurg met behulp van een schuifmaat nauwkeurig 0,1 mm. aangezien de achterste superieure iliacale stekels, die gemakkelijk voelbaar zijn op het lichaamsoppervlak van een patiënt, opleggen aan de superolaterale sacrale toppen van het sacrum, en onze metingen werden uitgevoerd op droge sacrale botten, werden de laatste punten gebruikt als oriëntatiepunt in de metingen. Aangezien de dural sac eindigt rond het niveau van S2, werden ook de afstanden van de top en de basis van de sacrale hiatus tot het niveau van de S2 foramina gemeten.

Elf directe morfometrische metingen van belang voor CEB, met betrekking tot de sacrale wervel en hiatus, werden verkregen (Fig. 1).

statistische analyse

resultaten

totale posterieure sluiting werd gevonden in twee sacrums, die werden uitgesloten van het onderzoek. Agenese van de hiatus werd gedetecteerd in zes (6,25%) sacrums. De gemiddelde lengte van de sacrale hiatus was 32,1 (9,9) mm (range 12-53 mm). De lengte van de sacrale hiatus lag meestal tussen de 20 en 40 mm (Tabel 1). De gemiddelde afstand tussen de twee superolaterale sacrale toppen (de basis van de driehoek) was 66,5 (53,5) mm (bereik 51-79, 5 mm). De afstand tussen de rechter superolaterale sacrale top en de sacrale top was 67,1 (10,0) mm (bereik 42,1–89 mm). De afstand tussen de linker superolaterale sacrale kam en de sacrale top was 67,5 (9,5) mm (bereik 46-88.1 mm). Ondanks deze gemiddelde waarden, is het belangrijker om te weten dat de afstanden van de rechter en linker sacrale toppen tot de hiatus in elk heiligbeen vergelijkbaar waren. De hoek tussen de lijnen gevormd door de basis van de driehoek en de sacrale hiatus was 61,9 (4.8)° (bereik 50-70°) aan de rechterkant en 61,2 (4.8)° (bereik 50-70°) aan de linkerkant. De anatomische metingen worden gegeven in Tabel 2.

discussie

De meest gebruikte techniek om de caudale epidurale ruimte te identificeren is gebaseerd op het voelen van de ‘pop’ bij het doordringen van het sacrococcygeale membraan, na de bepaling van de sacrale hiaat door palpatie van de sacrale cornua.15 sommige onderzoekers hebben melding gemaakt van een percentage mislukkingen van 25%.56 Stitz en Sommer7 rapporteerden een succespercentage, zonder fluoroscopie, van 74%. Wit en collega ‘ S8 meldden een mislukkingspercentage van 25% in caudale epidurale Steroid injectie.

Identificatie van de caudale epidurale ruimte is niet altijd mogelijk, zelfs niet voor ervaren clinici, en anatomische variatie kan van invloed zijn. De top van de sacrale hiatus is een belangrijke benige mijlpaal in het succes van CEB, maar het kan moeilijk zijn om te palperen, met name bij zwaarlijvige patiënten. Vandaar kunnen andere prominente anatomische oriëntatiepunten van nut zijn, zoals de driehoek gevormd tussen de achterste superieure iliacale stekels en de top van sacrale hiatus. Onze metingen laten zien dat dit een gelijkzijdige driehoek is. Deze praktische gids zal leiden tot de detectie van sacrale hiatus gemakkelijk en verhogen het slagingspercentage van CEB.Sekiguchi en collega ‘ s (4) verklaarden dat de diameter van het sacrale kanaal minder dan 2 mm bedroeg in 1% van de sacrale botten, waardoor het gebruik van naalden van 22 G voor CEB werd belemmerd. Als de sacrale hiatus niet nauwkeurig kan worden geïdentificeerd, zal het moeilijk zijn om de naald in het sacrale kanaal te brengen. Een benige septum in de sacrale hiatus, hiatal agenesis of volledige agenesis (spina bifida) veroorzaakt mislukking van CEB in 7% van de gevallen.4 sommige onderzoekers hebben gemeld dat de sagittale (anteroposterior) diameter van het sacrale kanaal aan de top van de hiatus minder dan 2 mm was in 5% van de gevallen.2 in onze serie van 96 sacrale botten was deze diameter 2 mm of minder in slechts zes (6,25%). In de studie met Sekiguchi en collega ‘ s werd hiatale agenese waargenomen bij vier van de 92 sacrums (4%); deze ratio werd echter in enkele andere rapporten weergegeven als 7,7%.2 uit onze studie, kunnen anatomische factoren een belangrijke factor in tot 12,5% (hiatal agenesis, 6,25%; diepte van caudale kanaal minder dan 2 mm op het niveau van hiatal apex, 6,25%).Sekiguchi en collega ‘ s vonden de afstand tussen de sacrale cornua groter dan, en de diepte van de sacrale hiaat iets kleiner dan die gemeten in onze studie . Deze resultaten werden toegeschreven aan raciale diversiteit. Naast de metingen en morfologische typering hebben we de hoeken gemeten tussen de randen van de driehoek gevormd door de twee zijdelingse sacrale kammen en de sacrale hiatus. We denken dat de gelijkzijdige kenmerken van deze driehoek waarschijnlijk een praktische gids zal zijn voor de locatie van de top van de sacrale hiatus tijdens CEB.

het meest voorkomende probleem in CEB is het falen in het plaatsen van de naald. Chen en collega ‘ s benadrukten dat het gebruik van echografie om naaldplaatsing tijdens CEB te begeleiden het slagingspercentage met 100% zou verhogen.1 het gebruik van echografie of fluoroscopie is echter niet altijd mogelijk vanwege de tijd, de kosteneffectiviteit en de beschikbaarheid van personeel. Niettemin, fluoroscopie is momenteel de gouden standaard in CEB7910 voor het bepalen van de juiste plaatsing van de naald, het verminderen van de risico ‘ s van subarachnoïde punctie, en intrathecale of intravasculaire injectie. De sacrale cornua, die worden gebruikt bij het lokaliseren van de hiatus, kan niet altijd voelbaar zijn. Wanneer fluoroscopie gecontra-indiceerd is of niet kan worden toegepast, zal het kennen van de anatomische relaties van de sacrale hiatus de procedure vergemakkelijken.7

een belangrijk punt in CEB is het bewustzijn van de afstand tussen de sacrale hiatus en de durale zak anatomisch in relatie tot het risico van durale punctie. De afmetingen van de sacrale hiatus kan variëren, met zijn apex meestal iets boven het distale derde van S4, en de afstand tussen de punt van dural sac en hiatal apex rond 4,5 cm.2 in onze studie gebruikten we het niveau van S2 (de dural sac eindigt meestal op S2 bij volwassenen). De afstand tussen het s2 foramen en de top van de sacrale hiatus was 35,4 (10.4) mm gemiddeld (bereik 11-62 mm) en de afstand tot de basis van de sacrale hiatus was 65,3 (9,4) mm (bereik 39-85 mm). In het licht van deze gegevens zijn wij van mening dat de naald slechts enkele millimeters na het doorboren van het sacrococcygeale membraan bij volwassenen moet worden vooruitgeschoven, om de frequentie van durale punctie en andere mogelijke complicaties te verminderen. Echter, totale spina bifida en detectie van de dura mater net onder de hiatus zijn gemeld in 1% van de gevallen.2 in twee van onze sacrale botten werd een totaal sluitingsdefect waargenomen (totaal spina bifida 2,08%).

concluderend is er variabiliteit in de anatomische structuur van het sacrum, met name de sacrale hiatus. Echter, wij geloven dat de gelijkzijdige aard van de driehoek gevormd tussen de twee achterste superieure iliacale stekels en de top van de sacrale hiatus van praktisch nut zal zijn voor de clinicus bij het bepalen van de locatie van de sacrale hiatus tijdens CEB. Verdere klinische studies zijn nodig om de bestaande technieken en onze anatomische beschrijving te vergelijken om meer gegevens te leveren om de resultaten van deze studie te ondersteunen.We danken Mustafa Celik voor zijn beschrijvende tekeningen en de professoren Alaittin Elhan en Ibrahim Tekdemir van de Medische Faculteit van de Universiteit van Ankara voor het feit dat ze ons de mogelijkheid hebben gegeven om deze studie uit te voeren over hun verzamelingen sacrale botten.