Introduction

Melkersson-Rosenthal syndrome (MRS) is een klinisch syndroom dat gekarakteriseerd wordt door de triade van Oro-facial oedeem, Facial nerve paresy en forrowing of the tongue. Het syndroom werd voor het eerst beschreven in 1928 door Ernst Gustaf Melkersson in een 35-jarige vrouw met Oro-gezichtsoedeem en gezichtsverlamming.1 associaties van gezichtsverlamming en gespleten tong (door Rosenthal) werden beschreven in 1931.2,3 het begin van de symptomen is meestal tussen 25 en 40 jaar (bereik 1-69 jaar), met een vrouwelijke overwicht (geslachtsverhouding van 2:1).4,5 MRS komt zelden voor bij kinderen en er zijn slechts een handvol van 30 gevallen beschreven.6,7 het optreden bij kinderen komt vaak voor tussen de 7 en 12 jaar oud, waarbij het jongste kind beschreven wordt op de leeftijd van 22 maanden. De diagnose wordt vaak vertraagd met de mediane tijd tot de diagnose 4-9 jaar.

diagnostische kenmerken

Melkersson-Rosenthal syndrome (MRS) is een klinisch syndroom dat wordt gekarakteriseerd door de triade van Oro-faciaal oedeem, recidiverende faciale zenuwverlamming en het foerageren/splijten van de tong (ook bekend als lingua plicata). Twee of meer van de bovenstaande zijn essentieel voor het stellen van een klinische diagnose.Slechts één van de twee klinische kenmerken is voldoende voor diagnose in aanwezigheid van histopathologisch bewijs van granulomateuze cheilitis in de biopsie van het ooglid of de lip. De term oligosymptomatische mevrouw wordt gebruikt wanneer twee klinische kenmerken aanwezig zijn, en monosymptomatisch wanneer slechts één symptoom aanwezig is. De monosymptomatische gevallen worden gediagnosticeerd wanneer er biopsie bewijs van een niet-necrotiserende, granulomateuze cheilitis bij patiënten met geïsoleerde gezichts-of Lipoedeem (Miescher MRS).9 in sommige gevallen kan alleen lymfocytaire ontsteking rond de bloedvaten aanwezig zijn, en kan frank granulomen afwezig zijn. De histopathologische bevindingen kunnen worden gemist als er tijdens de acute episodes geen bemonstering wordt uitgevoerd.

de diagnose is moeilijk in geval van geïsoleerde gezichtsverlamming of geïsoleerd ooglidoedeem alleen. Zelden zijn alle drie de functies aanwezig (20-75%).4,5 het geïsoleerde ooglidoedeem is een deel van verscheidene ziekten zoals orbitale malignancies, orbitale pseudotumor, de ziekte van Grave, en allergische wanorde.10 onvolledige presentaties vaak aanwezig bij de dermatoloog of de otorinolaryngoloog en kunnen worden gemist als de verdenking laag is, vooral op jonge leeftijd. Echter, de aanwezigheid van recidiverende gezichtszenuw verlamming bij kinderen moet de behandelend arts te waarschuwen voor de aanwezigheid van een onderliggende mevrouw Facial parese is meestal de eerste klinische functie en vooraf Oro-facial oedeem maanden tot jaren. Gezichtsverlamming kan unilateraal of bilateraal zijn. Terugkerende gezichtsverlamming wordt gezien in 10% van de gevallen.11 gezichtsverlamming wordt gezien in 30-90% van de gevallen, en wordt geassocieerd met gezichtsoedeem in 13-50% van de gevallen.5 in een reeks van Tang et al, gezichtsverlamming was bilateraal in 40% van de gevallen.4 de duur van gelaatsverlamming neemt toe naarmate de ziekte vordert, met de neiging om langer in duur te worden.

gespleten tong (lingua plicata) wordt gedefinieerd als groeven op de rug van de tong die ten minste 2 mm diep en 15 mm lang zijn.12 Het wordt gezien in 30-80% van de gevallen van mevrouw 5 Fissuring kan leiden tot secundaire infecties, hypertrofie, verlies van papillen, verlies van smaak, en dysesthesie. Fissuring kan familiaal / erfelijk zijn. In een reeks gevallen van MRS, 9% had scheurvorming sinds de kindertijd, en 11% van de familieleden had ook scheurvorming.4 Naast de drie hoofdklachten waren migraine, hoofdpijn en duizeligheid bij de helft van de patiënten aanwezig.Andere neurologische symptomen die kunnen worden gezien bij MRS zijn tinnitus, doofheid, paresthesieën in het gezicht, moeite met slikken, Hypogeusie, conjunctivale congestie, afteuze zweren, verminderd of overmatig zweten in het gezicht, overmatige tranen in het oog en visuele stoornissen. Andere craniale zenuwen zoals trigeminus, olfactorische, auditieve, glossopharyngeal, en hypoglossale zenuwen kunnen ook worden betrokken.Niet-neurologische symptomen omvatten uveïtis, diverticulitis en colitis ulcerosa. Terugkerende episodes van MRS kunnen leiden tot persoonlijkheidsveranderingen, angst en depressie.

oedeem is pijnloos, putjesvrij en wordt het meest gezien in de bovenste ledematen, maar kan ook worden gezien in de onderlip, tong, buccale gebied, oogleden, nek, tandvlees, neus, bovenarmen, genitaliën en het strottenhoofd.4,5,7 gedeeltelijke of niet-resolutie van oedeem kan leiden tot fibrose en kan leiden tot permanente verminking van het gezicht.

etiologie

de etiologie als MRS onduidelijk is. De etiopathogenesis van deze zeldzame pediatrische wanorde is verbonden met HSV1 besmettingen, erfelijke granulomatous wanorde, mycobacteriële besmettingen (tuberculose, lepra), chronische besmettingen, het syndroom van Down, psoriasis, thyroiditis, multiple sclerose, keratitis, Wegener granulomatous, diabetes mellitus, sarcoïdose, ulcerative colitis, en allergische wanorde.5.7,14 Influenza respiratoire infectie kan leiden tot een terugval van mevrouw genmutaties die UNC-93B deficiëntie veroorzaken kan predisponeren voor HSV-1 infecties.Deze deficiëntie tast selectief de immuniteit aan tegen HSV-1, maar niet tegen andere organismen.16 gevallen met een herpes-achtige laesie bij het begin van gezichtsoedeem zijn beschreven. Mutaties in FATP1 (fatty acid transport protein) zijn beschreven in één familie.17 in een andere familie, vier generatie familieleden werden beïnvloed als gevolg van een autosomaal dominante transmissie.Zeldzame complicaties van MRS zijn sinusitis, candida-infectie, erytheem in het gezicht, IgA-nefropathie, vitiligo, schildklierhormonen en lacunaire beroertes.4 bij gebrek aan duidelijke etiologieën van MRS, worden termen MRS, cheilitis granulomatosa, granulomateuze cheilitis en monosymptomatische MRS door elkaar gebruikt in verschillende publicaties.19 inflammatoire darmziekte zoals de ziekte van Crohn kan aanwezig zijn met orale manifestaties zoals lip zwelling met scheuren op de lippen, mucositis, gingivitis, glossitis, en geplaveide verschijning van de orale mucosa.20 er kan af en toe worden gezien in MRS en verwarren het klinische beeld. Het onderzoek is voornamelijk gericht op uitsluiting van systemische etiologieën (Kader 1).

behandeling corticosteroïden

Er is een significante rol van abnormale immuunfunctie, immuunderegulering, allergische neigingen bij patiënten met MRS.daarom worden korte kuren met immunosuppressiva vaak gebruikt bij de behandeling van Mrs. er is geen specifieke behandeling voor Mrs.7 Er zijn geen gerandomiseerde studies om het corticosteroïdtype en de duur te suggereren die zouden moeten worden gebruikt. Therapie met corticosteroïden leidt tot verbetering bij 50-80% van de patiënten en verminderde terugval frequentie met 60-75%.7 meestal worden orale corticosteroïden gebruikt voor 1 week en taps toelopend over 2 weken. De hoog-dosisimpuls methylprednisolone is gebruikt in strenge gevallen.

behandeling van Oro-faciaal oedeem

Intralesionaal triamcinolonacetonide (TA) (1-1, 5 mL van 10-20 mg/mL oplossing) en lignocaïne kan worden gebruikt bij lokaal oedeem.In een ander onderzoek werd een hogere dosis intralesionaal TA van 40 mg / mL gebruikt.TA werd aan vier zijden in elke lip geïnjecteerd. Extra TA werd geïnjecteerd in Wang-en nasolabiale plooien. Drie van deze wekelijkse injecties werden gegeven. De kuur werd na 6 maanden herhaald in geval van aanhoudend oedeem of recidief. Deze behandelingsstrategie leidt tot een significante afname van de ernst van oedeem evenals oedeem recidieven. Het onderzoek was een retrospectief onderzoek met 22 patiënten. Veertien patiënten kregen slechts één injectie en er was geen recidief.De gemiddelde ziektevrije periode na injectie van TA was 28 maanden. Alle behandelde patiënten waren ziektevrij na 2-4 weken injectie met TA. Als alternatief kan intralesionaal betamethason, samen met oraal doxycycline, worden gebruikt als TA niet beschikbaar is.Eutectisch lignocaïne (prilox) kan worden gebruikt om pijn te verminderen vóór intralesionale injecties. Intralesional TA is waarschijnlijk gunstig bij cheilitis granulomatosa zonder systemische ziekte. Doxycycline en minocycline zijn gepostuleerd om synthese van eiwitkinase C. 23 te remmen Corticosteroid-antibiotische combinaties met minocycline, en roxithromycine zijn ook gebruikt wegens het mogelijke anti-inflammatory effect in deze twee antibiotica.We stellen orale corticosteroïden voor als zowel gezichtsverlamming als Oro-gezichtsoedeem aanwezig zijn, en intralesionale injecties als oro-gezichtsoedeem alleen aanwezig is of ongevoelig is voor orale corticosteroïden.

ondersteunende behandeling

vitaminen zoals thiamine, niacine, riboflavine, pyridoxine, ascorbinezuur en vitamine E zijn vaak samen met corticosteroïden gebruikt. Andere behandelingen geprobeerd met onbewezen voordelen omvatten benzoaat-vrij dieet, kaneel-vrij dieet, en acyclovir.Fumaarzuuresters hebben een antiproliferatief effect op lymfocyten en macrofagen. Deze geneesmiddelen worden gebruikt bij de behandeling van psoriasis en hebben enig voordeel bij orofaciale granulomatose aangetoond.

andere immunosuppressiva

bij patiënten met andere systemische betrokkenheid worden ook immunosuppressiva gebruikt. In mogelijke gevallen van vasculaire collageenziekten zijn methotrexaat, 28 thalidomide,29 intraveneuze immunoglobulinen,clofazimine, 30 dapson,31,32 anti-TNF-therapie (infliximab), 33 anti-histaminica en hydroxychloroquine in geïsoleerde gevallen gebruikt.4,5,7 in een case report door Moll et al, werd een 69-jarige vrouw met MRS, type 2 diabetes en psoriasis succesvol behandeld door Adalimumab na 4 jaar mislukte therapie.Er wordt verondersteld dat de factor van de tumornecrose verantwoordelijk is voor de vorming van granulomen en daarom is anti-TNF zoals Adalimumab gebruikt bij de behandeling van psoriasis, de ziekte van Crohn en sarcoïdose.In een ander geval werd een 39-jarige vrouw met vulvaire knobbel (histopathologie met tuberculoïd-type granulomen) met een voorgeschiedenis van MRS met succes behandeld met Infliximab (chimerisch monoklonaal antilichaam).In een ander geval van een 24-jarige vrouw met intralesionaal steroïde refractair Lipoedeem werd met succes behandeld met Infliximab. Bij een andere reeks van 14 patiënten met Oro-faciale granulomatose die werden behandeld met Infliximab en Adalimumab, werd een kortetermijnrespons waargenomen bij 70% van de patiënten.Adalimumab was werkzaam bij twee patiënten bij wie Infliximab faalde. De auteurs suggereren dat patiënten met orale sulcus betrokkenheid, intestinale ziekte van Crohn en een verhoogd C‐reactief eiwit zijn waarschijnlijk kandidaten voor anti-YNF therapie.

chirurgische behandeling

chirurgische behandeling kan worden uitgevoerd bij recidiverende gezichtsverlamming. Het tijdstip van de operatie is onzeker. Totale gezichtszenuw decompressie kan worden gedaan door de middelste craniale fossa benadering. Standaard mastoïdectomie is gedaan, en de gezichtszenuw wordt gedecomprimeerd van interne auditieve meatus naar geniculate ganglion. In een dergelijk onderzoek ondervond geen van de patiënten een terugval van gelaatsverlamming in vergelijking met de patiënten die medisch werden behandeld.Bijna 90% van de operatieve patiënten herstelde tot een bijna normale status.36 een alternatieve chirurgische aanpak zoals subtotaal zenuwdepressie van stylomastoid foramen naar geniculate ganglion kan ook worden gemaakt.Deze aanpak heeft een klein risico op geleidend gehoorverlies.

operaties van lippen kunnen ook worden gedaan voor aanhoudend Lipoedeem. In een dergelijk geval, gebaseerd op Conway ‘ s techniek, werd en-block verwijdering van slijmvliezen dorsaal tot vermiljoen gedaan.38 een deel van de orbicularis spier en grof oedemateus weefsel werden ook verwijderd.38 Helium laser ablatie is een alternatieve procedure voor cheiloplastie. Beide procedures kunnen leiden tot verlies van gevoel in de aangetaste lip en hebben geen invloed op de terugkeer van de ziekte.

conclusie

orale corticosteroïden van korte duur zijn de steunpilaar bij de behandeling van mevrouw Intralesionaal triamcinolonacetonide kan worden gebruikt bij Oro-faciaal oedeem. Refractaire / recidiverende MRS kan tweedelijns immunosuppressiva zoals methotrexaat en thalidomide nodig hebben. Chirurgische decompressie van de gezichtszenuw kan worden overwogen bij medisch refractaire recidiverende gezichtszenuwverlammingen. Cheiloplastie kan worden overwogen in gevallen van mislukking van triamcinolone acetonide.

Box 1 Investigations in Patients with Suspected Melkersson-Rosenthal Syndrome