benadering overwegingen

de literatuur is rijk aan diametraal tegengestelde meningen over de juiste behandeling voor een specifieke condylar/subcondylarfractuur. Waarschijnlijk is de enige waarheid is dat, Voor een bepaalde patiënt, breuk, of incident, voor-en nadelen zijn specifiek voor elk potentieel behandelplan. De kunst en wetenschap van patiëntenzorg omvat het leren kiezen van optimale behandelingen en het hebben van een scala aan vaardigheden om uit te kiezen.

geïsoleerde intracapsulaire fracturen

gemeenschappelijke medische opinie is het er sterk mee eens dat geïsoleerde intracapsulaire fracturen in bijna alle gevallen uitsluitend met fysiotherapie behandeld dienen te worden. Hoewel deze fracturen kunnen resulteren in significante anatomische/radiologische veranderingen in het uiterlijk van de condyle zelf, doen de meeste patiënten met deze fracturen het goed als ze goed worden gerehabiliteerd. Late complicaties (bijvoorbeeld degeneratieve gewrichtsziekte) zijn mogelijk, maar nogmaals, met de juiste revalidatie (bij afwezigheid van andere fracturen en gegeneraliseerde gewrichtsziekte), deze patiënten hebben de neiging om het goed te doen.

in de vroege rehabilitatiefase is het belangrijk om de occlusie te beheersen (meestal door middel van boogstangen en elastieken) terwijl de terugkeer van het normale bewegingsbereik wordt benadrukt. De patiënt dient occlusiegeleidende hardware en instructie in bewegingsoefeningen onmiddellijk na de bevalling te krijgen. De patiënt moet zorgvuldig worden gecontroleerd. Niet verrassend, jongere patiënten lijken sneller terug te keren naar de premorbide staat dan oudere patiënten, maar zelfs oudere patiënten, met de juiste revalidatie, hebben de neiging om goed te doen met deze verwondingen.

de patiënten die problemen ondervinden zijn in het algemeen degenen bij wie de fractuur niet is gediagnosticeerd en degenen die, wegens pijn, niet onmiddellijk een normale beweging van de onderkaak hervatten. Deze patiënten genezen dan in anatomisch onjuiste en niet-functionele configuraties. Zodra een mandibulaire malunion heeft plaatsgevonden, mandibulaire beweging, in sommige gevallen, kan niet worden hersteld zonder chirurgische interventie.

patiënten zonder gebit

patiënten die edentuleus zijn, verdienen speciale aandacht. Zeker, reeds bestaande prothesen of gunningspalken kunnen worden bedraad in en aangepast voor interarch elastics. In de meeste gevallen kan echter een even goede uitkomst worden verkregen met zorgvuldige fysiotherapie die patiënten traint om te openen tot een normale afstand zonder afwijking. Bij sommige patiënten moet een reeds bestaand kunstgebit opnieuw worden gemaakt of opnieuw worden behandeld. Vaak wordt de gebitsprothese gebroken in hetzelfde incident dat de intracapsulaire fractuur veroorzaakte. Sommige patiënten kunnen hun reeds bestaande prothesen tijdens en na de revalidatie dragen.

Subcondylaire fracturen

gesloten reductie

De subcondylaire fractuur stelt een andere en ingewikkelder reeks vragen. De meeste beoefenaars zijn het erover eens dat de meeste subcondylaire fracturen op een gesloten manier kunnen worden behandeld. Gesloten behandeling, zoals hierboven, impliceert controle van de occlusie, agressieve fysiotherapie, en nauwgezette follow-up. Bovendien zijn de meeste artsen het erover eens dat kinderen in het algemeen met gesloten reductie moeten worden behandeld. Vaak vereisen kinderen alleen niet-operatief beheer, dat wil zeggen nauwe follow-up van occlusie en functie en de verzekering aan de ouders dat het niet alleen aanvaardbaar is, maar ook wenselijk is voor de kinderen om normale bewegingsactiviteiten te hervatten.

dierstudies bevestigen ook dat gesloten reductie een aanvaardbare en succesvolle vorm van behandeling is voor de meeste van deze fracturen. In 1960 bestudeerde Walker unilaterale fractuurdislocaties bij groeiende apen. Twee breuken werden vervangen in hun normale positie, en vier werden verplaatst, maar alle genezen met normale vorm en normale functie. In 1967 repliceerde Boyne DE STUDIE, Deze keer creëerde hij bilaterale breuken en toonde opnieuw aan dat alle dieren eindigden met een normale functie en normale anatomie. In 1991 voerden Zhang et al een soortgelijke studie uit met volwassen konijnen en toonden aan dat, in deze populatie, miniplaat reductie een betere uiteindelijke symmetrie gaf dan gesloten reductie, maar gesloten reductie was beter dan vrije condylar enting. De lezer moet beslissen of extrapolatie naar mensen, die biologisch anders zijn en in staat zijn om doelgerichte fysiotherapie te ondergaan, redelijk is.volgens Bradley is ” de noodzaak van nauwkeurige anatomische herpositionering, die zo wenselijk is op andere plaatsen in de onderkaak, niet van toepassing in het geval van condylaire fracturen waarbij de benige verplaatsing wordt gecompenseerd door veranderingen in het patroon van spieractiviteit, gemedieerd door proprioceptieve impulsen afgeleid van de parodontale membranen en zachte weefsels rond het gewricht.”

collectieve ervaring lijkt dit advies te ondersteunen. Een belangrijk gevolg is echter dat wanneer rigide fixatie als behandelingsmethode wordt gekozen, het een absolute noodzaak is voor de condyle om rigide fixatie in de juiste positie te hebben. De arts moet voorkomen dat de condyle in een niet-fysiologische positie wordt gefixeerd.

langdurige follow-up van subcondylaire fractuurdislocaties die werden behandeld met occlusale begeleiding, fysiotherapie en nauwlettende supervisie is belangrijk, maar het vinden van klinische gegevens van dergelijke praktijken komt niet vaak voor. Niettemin hebben een paar beoefenaars dossiers meer dan 40 of meer jaar op sommige patiënten. Dergelijke gegevens geven aan dat, bij jonge patiënten, na verloop van tijd, functie en vorm volledig is hersteld naar normaal. Bij oudere patiënten kan minder remodellering en minder correctie van het radiologische beeld voorkomen, maar de functie is uitstekend en de patiënten zijn vrij van pijn. Anderen hebben dezelfde bevindingen gedocumenteerd. Tenzij de breukdislocatie zich op een zodanige plaats bevindt dat de beweging van de condyle fysiek wordt verboden, kan het eenvoudige feit van de dislocatie daarom geen indicatie zijn voor een open chirurgische procedure. Verder, Walker, Alpert, en anderen verklaren dat ze nog geen gesloten breuk resultaat in nonunion zien.

Open behandeling

het mijlpaal-artikel van Kent en Zide geeft absolute en relatieve indicaties voor de behandeling van subcondylaire fracturen op een open manier, hoewel een casusrapport uit 2008 ten minste één van deze indicaties weerlegt als absoluut. Hun absolute indicaties voor open behandeling van subcondylaire fracturen zijn als volgt:

• dislocatie in de middelste craniale fossa of uitwendige gehoorgang

• laterale extracapsulaire verplaatsing

• onvermogen om adequate occlusie

• Open gewrichtswond met vreemd lichaam of grove contaminatie

weinig autoriteiten zouden tegen een van deze ideeën ingaan. Merk op dat het tweede criterium is laterale extracapsulaire verplaatsing en niet alleen lichte laterale verplaatsing. De door Kent en Zide vermelde relatieve indicaties zijn als volgt::

• Bilaterale subcondylar fracturen bij een patiënt die geen gebit en waar een spalk niet beschikbaar is of wanneer spalken is onmogelijk omdat van de alveolaire kam atrofie

• Bilaterale of unilaterale subcondylar fracturen bij spalken is niet aanbevolen voor medische redenen of indien voldoende fysiotherapie is onmogelijk

• Bilaterale condylar fracturen gepaard met fijngemalen midfacial fracturen

• Bilaterale subcondylar fracturen met bijbehorende gnathologic problemen, zoals (1) retrognathia of prognathisme, (2) open beet met parodontale problemen of gebrek aan posterieure ondersteuning, (3) verlies van meerdere tanden en later behoefte aan uitgebreide reconstructie, (4) bilaterale condylaire fracturen met instabiele occlusie als gevolg van orthodontie, en (5) unilaterale condylaire fractuur met instabiele fractuurbasis

  De auteurs zelf stellen dat de “relatieve indicaties zijn discutabel en patiënten kunnen verschillend worden behandeld door elke chirurg.”In feite heeft Zide zijn absolute en relatieve indicaties verder gewijzigd en uitgebreid in een later artikel.

  Edentuleuze bilaterale fracturen

  hoewel edentuleuze bilaterale fracturen voorkomen waarbij het moeilijk is om een spalk te construeren, moet de auteur nog een geval zien waarin dit onmogelijk was. Er bestaan echter situaties waarin een patiënt een dergelijk apparaat niet gemakkelijk verdraagt.

  voor gevallen van bilaterale edentuleuze fracturen is de tweede indicatie de meest voorkomende reden voor het openen van ten minste één zijde; echter, bij patiënten die coöperatief zijn, gebit, en niet-medisch gecompromitteerd, zelfs bilaterale fracturen kunnen vaak worden behandeld met boog bars, elastieken, fysiotherapie, nauw toezicht, en follow-up.

  Open reductie en interne fixatie

  aan de andere kant zouden patiënten die niet meewerken, verzwakt zijn of bij wie een stabiele AP mandibulaire positie niet kan worden gehandhaafd (door de meeste chirurgen met gezichtstrauma) zeker worden beschouwd als kandidaten voor open reductie en rigide interne fixatie (ORIF). Ondanks uitstekende reductie en fixatie, is de algehele uitkomst van een patiënt behandeld met alleen ORIF (dat wil zeggen, zonder fysiotherapie) waarschijnlijk gecompromitteerd.

  Corollair principe: een patiënt met esthetische vorm en normale functie als eindresultaat is het doel van de behandeling. Het uiterlijk van de röntgenfoto is onbelangrijk wanneer deze 2 Doelen zijn bereikt. Open reductie op zich garandeert niet dat deze doelen worden bereikt, en in de meeste gevallen kunnen deze worden bereikt met gesloten reductie, nauwgezette postoperation fysiotherapie en follow-up. Klinische beoordeling en overweging van andere medische aandoeningen moeten altijd van invloed zijn op de keuze van de behandeling voor een bepaalde patiënt.

  rapporten hebben gekeken naar resultaten op langere termijn van ORIF in unilaterale subcondylaire fracturen. Een studie, door Kuntamukkula et al, bleek dat de dynamische stabiliteit van de TMJ vertoonde resterende onevenwichtigheden ten minste bij de 6-maanden postoperatieve mark, dus spreken tegen het idee dat ORIF biedt betere correctie dan die bereikt door gesloten reductie. Een tweede paper, door Naik et al, stelde dat, hoewel er enkele vroege verschillen kunnen zijn, na de 2 maanden postoperatieve markering, er geen significante verschillen in pijn zijn tussen patiënten behandeld met gesloten reductie en degenen die ORIF ondergaan. Het rapport vond ook geen significante verschillen op lange termijn tussen de twee procedures met betrekking tot de masticatorische functie en het bereik van de mandibulaire beweging.

  condylaire / Subcondylaire fracturen met andere geassocieerde mandibulaire fracturen

  het vinden van subcondylaire fracturen in samenhang met andere mandibulaire fracturen, gewoonlijk in het symphysaire / parasymphysaire gebied en soms meer posterioraal, is niet ongewoon. In dit geval is het standaardprincipe van de juiste en anatomische reconstructie van de tand dragende gedeelte van de kaak eerst van toepassing. Zodra dit gedeelte van de onderkaak rigide is gefixeerd door middel van de gekozen methode van de behandelaar die geschikt is voor de patiënt bij de hand, is het behandelingsalgoritme voor de condylar/subcondylar fracturen onveranderd ten opzichte van wat eerder is besproken.

  Corollair principe: het niet correct reconstrueren van de andere mandibulaire fracturen voorafgaand aan de behandeling van de condylar/subcondylar fractuur(en) zal resulteren in het niet adequaat behandelen van deze fracturen.

  bilaterale condylaire en Middenfaciale fracturen

  de patiënt met zowel bilaterale condylaire fracturen als versmolten middenfaciale fracturen vormt een uitdaging voor de reconstructieve chirurg. Traditioneel werden dergelijke patiënten van onder naar boven gereconstrueerd, binnenstebuiten. Met de komst van rigide fixatie, reconstructie van de buitenste gezichtsframe zoals beschreven door Gruss is ook mogelijk. De chirurg houdt dus rekening met de mate van verbrijzeling, de bijbehorende verwondingen en de toestand van het gebit bij het bepalen of een of beide subcondylaire fracturen bij een dergelijke patiënt worden geopend.

  ORIF kan de zorg van de patiënt met een orthognathisch probleem dat dateert van vóór de fractuur vergemakkelijken, maar spalken kunnen worden geconstrueerd om de zorg van deze patiënten ook te vergemakkelijken. Zelfs als dergelijke patiënten op een open manier moeten worden behandeld, moeten modellen worden gemaakt en spalken worden gefabriceerd voor intraoperatief gebruik. Een millimeter fout op de breuklijn kan niet duidelijk zijn voor de operator, maar een millimeter fout bij de occlusie kan duidelijk zijn voor de patiënt.complicaties

  complicaties

  natuurlijk kunnen er complicaties optreden bij elke behandelingsmodaliteit, en veel van deze complicaties (bijv. pijn, infectie, oedeem, malocclusie, trismus, ankylose, extrusie van het gebit, oedeem) kunnen optreden bij gesloten of open behandeling, vooral als geschikte fysiotherapie geen deel uitmaakt van het behandelplan. Echter, sommige complicaties worden geassocieerd meer met open behandeling. Deze complicaties omvatten avasculaire necrose van het condylar hoofd (in het bijzonder wanneer de condyle wordt verwijderd, geplateerd op de achtertafel, en opnieuw ingebracht als een vrije ent), verwonding aan de gezichtszenuw, bloeding tijdens benaderingen van de condyle, en nonunion.

  denk eraan dat, volgens Alpert, “in de meeste gevallen open technieken niet beter blijken dan gesloten technieken voor de meeste soorten condylaire fracturen. Als zodanig zijn er weinig aanwijzingen om de complicaties van open reparatie van de gebroken condyle riskeren.”Toch doen zich sommige gevallen voor waarin chirurgen en patiënten om verschillende redenen samen voor open behandeling kiezen.

  bij de uiteindelijke keuze van de behandelingsmodaliteit voor elke individuele patiënt wordt rekening gehouden met een aantal factoren, waaronder positie van de condyle, locatie van de fractuur, leeftijd van de fractuur, karakter van de patiënt, leeftijd van de patiënt, aanwezigheid of afwezigheid van andere gerelateerde verwondingen, aanwezigheid van andere systemische medische aandoeningen, voorgeschiedenis van eerdere gewrichtsaandoeningen, cosmetische impact van de operatie en wensen van de patiënt.

  ten slotte, als de patiënt met een gesloten procedure moet worden behandeld en andere mandibulaire (niet condylaire of subcondylaire) fracturen heeft, wordt de behandeling van de patiënt aanzienlijk vergemakkelijkt als de andere fracturen rigide kunnen worden gefixeerd, zodat onmiddellijk met fysiotherapie kan worden begonnen. Vier weken maxillomandibulaire fixatie (MMF) om de andere fracturen te behandelen is niet optimaal voor subcondylaire fracturen en is gecontra-indiceerd voor intracapsulaire fracturen omdat het risico op ankylose, adhesie en/of hypomobiliteit is verhoogd met een dergelijke behandeling.