Gevallenpresentatie

een 78-jarige man vertoont meerdere korstige, prikkelbare laesies op zijn hoofdhuid waarvan hij zegt dat ze het afgelopen jaar langzaam zijn verergerd (figuur). De laesies zijn prikkelbaar, waardoor hij plukt en krabt. Hij heeft gegeneraliseerde schade door de zon en heeft een voorgeschiedenis van actinische keratosen, basaalcelcarcinoom (BCC) en plaveiselcelcarcinoom (SCC).

differentiële diagnose

bij de differentiële diagnose moet rekening worden gehouden met het volgende.

• erosieve pustulaire dermatose van de hoofdhuid. Deze chronische aandoening wordt gekenmerkt door steriele puisten die geleidelijk worden geërodeerd, korst en prikkelbaar. Er kan geassocieerd alopecia in de getroffen gebieden. Het kan moeilijk zijn om onderscheid te maken van een gebied dat wordt aangetast door huidkanker en wordt onderscheiden van een bovenliggende infectie door de afwezigheid van infectieuze kenmerken (zoals oedeem en warmte), negatieve bacteriële wattenstaafjes en gebrek aan verbetering met antibioticumtherapie. Biopsie toont epidermale erosie, infiltratie van ontstekingscellen in de dermis en vernietiging van haarfollikels. Hoewel de oorzaak onbekend is, worden lokale trauma en schade door de zon verondersteld om patiënten predisponeren voor de aandoening. Het reageert op krachtige actuele corticosteroïden en bescherming tegen de zon.

• cicatriciale pemfigoïde. Deze blaarvorming huidaandoening is een zeldzame variant van bulleuze pemfigoïde. Het beïnvloedt vaak de mucosale membranen van de genitaliën, mondholte en conjunctiva, maar het kan optreden op elk deel van de huid, met name de hoofdhuid, het gezicht en de bovenste romp. Cicatriciale pemfigoïde komt voornamelijk voor bij ouderen en komt vaker voor bij vrouwen. Biopsie toont bewijs van blaarvorming in de huid–epidermale junctie en lineaire afzetting van verschillende auto-antilichamen zoals IgG, IgA, C3 en C4 bij de keldermembraan zone. Het wordt behandeld met orale of actuele corticosteroïden en immunosuppressieve medicijnen.

• actinische schade met hyperkeratotische actinische keratosen en infectie. Dit is de juiste diagnose, en het komt veel vaker voor dan een van de hierboven besproken aandoeningen. De letsels beginnen als erythemateuze macules of papules en ontwikkelen een ruw, droog en schilferig oppervlak. Hoewel algemeen asymptomatisch, kunnen zij pijnlijk en in toenemende mate prikkelbaar worden aangezien zij in grootte toenemen – dit kan patiënten ertoe leiden om bij de letsels te plukken en hen te veroorzaken om te zweren en superinfected en pustular te worden. Histologisch, is een actinische keratosis een hyperkeratotic cutane laesie die uit atypische keratinocytes bestaat en is een potentiële precursor voor invasieve SCC. Het komt het meest voor op gebieden van de huid die chronisch worden blootgesteld aan UV-straling, zoals een kale hoofdhuid en het gezicht en de handen; er zijn vaak meerdere letsels in een getroffen gebied.

Management

bij een patiënt met een vermoedelijke bacteriële superinfectie van een actinische keratose moet in eerste instantie een bacterieel wattenstaafje worden genomen en elke infectie (die gewoonlijk wordt veroorzaakt door Staphylococcus aureus) moet met antibiotica worden behandeld. Een biopsie moet worden uitgevoerd om uit te sluiten erosieve pustulaire dermatose. Bovendien moet elke verdachte hyperkeratotische laesie met een onverzadigde basis worden biopsie om SCC uit te sluiten.

Er zijn veel behandelingsopties voor actinische keratose en de optimale aanpak zal afhangen van de omvang, de locatie, het aantal laesies en de algemene gezondheid en wensen van de patiënt. Gelokaliseerde laesies worden behandeld met vloeibare stikstof cryotherapie, curettage en cauterisatie of fotodynamische therapie. Verspreide laesies die een groot gebied bedekken worden vaak beheerd met 5-fluorouracil crème, een actueel chemotherapeutisch middel, of met actuele imiquimod, die een ontstekingscascade initieert die specifiek gericht is op en apoptose van dysplastische keratinocyten veroorzaakt terwijl het sparen normale huid. Beide ‘veldtherapieën’ veroorzaken meestal vrij ernstige lokale irritatie op het moment van toediening, maar kunnen zeer effectief zijn – ze hebben ook het voordeel van zelftoepassing, waarbij wordt opgemerkt dat het belangrijk is om de thuisondersteuning van een oudere patiënt te beoordelen voordat ze worden voorgeschreven. Andere actuele therapieën omvatten salicylzuur en diclofenac.

patiënten met een groot aantal actinische keratosen hebben een significant verhoogd levenslange risico op melanoom en nonmelanoom huidkanker en dienen daarom regelmatig een volledig huidonderzoek te ondergaan. In het algemeen moet dit onderzoek om de zes tot 12 maanden worden uitgevoerd, hoewel het voor patiënten met ernstige actinische schade vaker nodig kan zijn. Zij moeten ook worden geïnformeerd over het belang van zonbeschermingsmaatregelen. Bij een patiënt als de hierboven beschreven Oudere man zou dagelijks gebruik van een gemakkelijk aan te brengen zonnebrandcrème, zoals een spuitbusformulering, in combinatie met het dragen van een hoed buiten, het beste advies zijn.

resultaat

bij deze patiënt werd de huidinfectie eerst behandeld met orale antibiotica en werden de korsten gedebriefeerd met behulp van salicylzuurcrème. Dit werd gevolgd door een behandeling met topisch 5-fluorouracil gedurende drie weken. Individuele hyperkeratotische laesies werden behandeld met een combinatie van cryotherapie en curettage. Eén laesie bleek een SCC te zijn en werd verwijderd. Wanneer de behandeling was voltooid en zijn hoofdhuid normaal was, werd de patiënt geadviseerd om zonnebrandcrème elke dag toe te passen en een hoed te dragen wanneer buitenshuis, en vanwege de ernst van zijn hoofdhuid laesies en verleden van nonmelanoma huidkanker, te presenteren voor een medisch onderzoek om de drie maanden.