ORIGINELE ARTIKEL

met Één sessie ureteroscopic pneumatische lithotripsy voor het beheer van de bilaterale bij ureterale stenen

Kenan Isen

Afdeling Urologie, Ministerie van Volksgezondheid, Diyarbakır, Onderwijs en Onderzoek Ziekenhuis, Diyarbakır,Turkije

Correspondentie-adres

ABSTRACTE

DOEL: tegenwoordig is er geen consensus over één sessie ureteroscopic lithotripsy (URSL) voor het beheer van de bilaterale bij ureterale stenen. Het doel van deze studie was het evalueren van de werkzaamheid en veiligheid van URSL met één sessie bij patiënten met bilaterale ureterische stenen.
materialen en methoden: 41 patiënten die bilaterale eenmalige sessie URSL hebben ondergaan, werden geëvalueerd in deze studie. Een 8/9. 8 Fr Wolf semi-rigide ureteroscoop werd gebruikt voor de procedures, en de stenen werden gefragmenteerd met pneumatische lithotripter.

resultaten: een hoog steenvrij percentage werd bereikt (90,2%) na een enkele endoscopische procedure met een herbehandeling van 9,8%. De procedure was het meest succesvol voor distale ureterische stenen met een 96.2% steenvrij percentage gevolgd door middelste ureterische stenen met een steenvrij percentage van 81,8%, terwijl het minste succes werd bereikt voor proximale ureterische stenen met een steenvrij percentage van 77,7% (p < 0,05). Een groter steenvrij percentage werd verkregen bij mensen met stenen van minder dan 10 mm (93,7%) dan bij mensen met stenen van meer dan 10 mm (77,7%) (p < 0,05). Ureterale perforatie kwam voor bij slechts één patiënt (2,4 %). Bij geen enkele patiënt werd een complicatie op lange termijn waargenomen.
conclusies: Bilaterale single-sessie URSL kan effectief en veilig worden uitgevoerd met een laag complicatie tarief bij patiënten met bilaterale ureterische stenen. Het kan de behoefte aan verdovingsmiddelen en ziekenhuisverblijf verminderen.

sleutelwoorden: calculi; ureter; ureteroscopie; lithotripsie

inleiding

Ureteroscopische lithotripsie (URSL) is een zeer effectieve en minimale invasieve procedure bij de behandeling van ureterische stenen. Tegenwoordig kunnen de meeste ureterische stenen worden behandeld met URSL. Traditioneel, geënsceneerde URSL wordt uitgevoerd voor het beheer van bilaterale ureterische stenen. Met de recente ontwikkeling van klein kaliber ureteroscopen en met de vooruitgang in intracorporale lithotripsy apparaten, is het nu mogelijk om bilaterale single-sessie URSL bij volwassenen uit te voeren, en ureterische stenen kunnen met succes worden gefragmenteerd. De procedure kan de kosten en de noodzaak van een tweede anesthetische procedure verminderen (1,2). Er zijn weinig rapporten in de literatuur over single-sessie URSL voor het beheer van bilaterale ureterale stenen. Deliveliotis et al. gemeld dat bilaterale ureteroscopie in één sessie veilig kan worden uitgevoerd bij geselecteerde patiënten (1). Günlüsoy et al. gemeld dat bilaterale pneumatische lithotripsie met één sessie veilig kan worden uitgevoerd en hoge succespercentages heeft met minimale morbiditeit en kort verblijf in het ziekenhuis (2). In tegenstelling, Hollenbeck et al. gemeld dat bilaterale ureteroscopie leidt tot een verhoogd risico op postoperatieve morbiditeit (3). Op dit moment is er dus nog steeds geen consensus over het beheer van bilaterale ureterstenen in één sessie.

hierin wordt de ervaring met URSL in één sessie bij de behandeling van bilaterale ureterische stenen gepresenteerd en besproken met eerdere relevante publicaties.

materialen en methoden

van februari 2006 tot mei 2010 werden 41 patiënten met bilaterale ureterische stenen geëvalueerd in deze studie. Alle patiënten werden, indien nodig, beoordeeld aan de hand van volbloedtellingen, BUN, serumcreatinine, urineanalyse, urinekweken, röntgenfoto van de buik (KUB), echografie van de nieren, abdomino-bekken CT zonder contrast of intraveneuze urografie (IVU). De grootte van de steen werd bepaald door de som van de maximale diameters van de calculi op KUB of non-contrast abdomino-bekken CT. Van alle patiënten werd geïnformeerde toestemming gegeven. De procedure werd uitgevoerd onder spinale anesthesie of algemene anesthesie. Cystoscopie werd aanvankelijk uitgevoerd om de lagere urinewegen en ureterale opening te evalueren. Ureteroscopische procedure werd aanvankelijk gestart aan de kant waar de Steengrootte kleiner was dan de andere. Ureteroscopie werd uitgevoerd met video begeleiding, (met behulp van een 8/9. 8 Fr Wolf semi-rigide ureteroscoop in alle patiënten). Bij één patiënt was dilatatie van de ureterale opening noodzakelijk. Pneumatische lithotripter (Karl Storz, Calcusplit 276300 20, Duitsland) en een 1,0 mm sonde werden gebruikt voor steenfragmentatie. Na de identificatie van de steen werd de fragmentatie gestart met continue modus en voortgezet met single modus totdat de fragmenten zo klein werden als drie vouwen van het puntje van de sonde. Stenen pincetten werden gebruikt om steenfragmenten te verwijderen > 4 mm. een stenen coneTM Nitinol Retrieval apparaat werd gebruikt tijdens pneumatische lithotripsie om retrograde stenen migratie te voorkomen bij alle patiënten met proximale ureterale stenen. Endoscopische inspectie werd gedaan aan het einde van de procedure om eventuele resterende calculi > 4 mm of trauma uit te sluiten. DJ stents (4.8 f) werden geplaatst door het ureteroscopische operatieve kanaal of over een geleidingsdraad via de cystoscoop. Alle patiënten kregen preoperatief cefalosporine van de eerste generatie dat werd gehandhaafd tot ontslag. De operatieve tijd werd berekend vanaf het moment dat de cystoscoop werd ingevoerd tot de uiteindelijke verwijdering van alle endoscopen. Steenfragmenten werden gestuurd voor biochemische analyse waar mogelijk. De stents werden verwijderd met behulp van stijve of flexibele cystoscoop onder plaatselijke verdoving. Alle patiënten werden, indien nodig, na één week na de operatie geëvalueerd met behulp van KUB, echografie of een ct-CT van het abdomino-bekken zonder conrast. Follow-up non-contrast abdomino-bekken CT, of IVU indien nodig werd 3 maanden postoperatief uitgevoerd. Fragmentatie van stenen < 4 mm werd als succesvol beschouwd, en volledige verwijdering van alle fragmenten werd als een steenvrij resultaat beschouwd. Chi-square en Fisher exacte tests werden gebruikt voor statistische analyse.

resultaten

karakteristieken van de patiënt, operatieve gegevens en complicaties worden weergegeven in Tabel-1. De verhouding man/vrouw was 0,7. De gemiddelde operatietijd was 58,4 minuten en het gemiddelde verblijf in het ziekenhuis was 1,2 dagen. Een succesvolle fragmentatie (90,2 %) werd bereikt na een enkele endoscopische procedure. Een tweede URSL werd uitgevoerd in 7 (8,5%) van de stenen. Bij 30 (36,5%) van de procedures werden stenen pincetten uitgevoerd om grote steenfragmenten (> 4 mm) op te halen. Kleine complicaties zoals LUTS, milde hematurie, flank-en bekkenpijn verbeterden in een week na het verwijderen van DJ-stent. Perforatie trad op bij slechts één patiënt als gevolg van moeilijke ureteroscopische manipulatie als gevolg van bloedingen. Mucosale schade trad op bij 2 patiënten en de redenen voor de mucosale schade waren onbedoelde positionering van een pneumatische sonde en een stenen pincet. Deze patiënten werden gedurende 3 weken behandeld met DJ stenting. Hoewel stenen kegel werd gebruikt om migratie van calculi te voorkomen, werd proximale migratie waargenomen bij 1 patiënt. De patiënt werd na een week met succes behandeld met het inbrengen van DJ-stent en vervolgens ESWL. Koorts (> 38º) werd succesvol behandeld met antibioticabehandeling bij 3 patiënten. Post-obstructieve diurese werd waargenomen bij 3 (7.3%) patiënten met een hoog serumcreatininegehalte in een volumebereik van 6 tot 10 liter in de eerste 24-48 uur, en het serumcreatininegehalte keerde binnen 2 tot 3 dagen terug naar het normale niveau. De steen locatie en grootte en steen vrije tarief worden weergegeven in Tabel-2. Ongeveer twee derde van de stenen bevond zich in de distale urineleider. Het steenvrije percentage distale ureterstenen (96,2%) was significant hoger in vergelijking met die van middelste (81,8%) en proximale (77,7%) ureterstenen (p < 0,05). Voor patiënten met calculi van minder dan 1 cm en groter dan 1 cm was het initiële steenvrije percentage na ureteroscopie respectievelijk 93,7% en 77,7% (p < 0,05). De resultaten van de steenanalyse waren beschikbaar bij 8 (19,5%) patiënten: calciumoxalaat bij 7, calciumfosfaat bij 2 en urinezuur bij 1. Bij geen enkele patiënt werd een complicatie op lange termijn waargenomen.

tegenwoordig is URSL een van de dagelijkse urologen, en ongeacht de locatie van de ureterische steen, wordt toegang en definitieve behandeling vaak bereikt met een minimaal risico op complicaties. De belangrijkste voordelen van URSL zijn onmiddellijke verlichting van symptomen en steenfragmentatie. Snelle verwijdering van ureterale stenen kan belangrijk zijn bij patiënten met bilaterale ureterische stenen omdat deze patiënten meer kans hebben op acuut obstructief nierfalen. De klassieke procedure voor het beheer van bilaterale ureterische stenen is geënsceneerd URSL. In de afgelopen jaren, sommige auteurs pleiten voor single-sessie bilaterale URSL voor het beheer van bilaterale ureterische stenen als gevolg van succesvolle percentages en minimale morbiditeit. De procedure kan het aantal anesthesie-en chirurgische sessies en het verblijf in het ziekenhuis verminderen (1,2). Sommige auteurs meldden daarentegen dat deze procedure ook de postoperatieve morbiditeit kan verhogen (3).

eenmalige bilaterale URSL voor het beheer van bilaterale ureterische stenen is niet goed gedocumenteerd. Er zijn in de literatuur slechts enkele meldingen gedaan over bilaterale URSL voor het beheer van bilaterale ureterische stenen. Deliveliotis et al. onderzocht de mogelijkheid om bilaterale ureteroscopie in één sessie uit te voeren en om de indicaties en het complicatiepercentage van de procedure te bepalen. Tweeëntwintig patiënten ondergingen bilaterale ureteroscopie in één sessie. Er werd geen grote complicatie waargenomen. Zij meldden dat bilaterale ureteroscopie in één sessie veilig kan worden uitgevoerd bij geselecteerde patiënten (1). In tegenstelling, Hollenbeck et al. gemeld dat bilaterale ureteroscopie een verhoogd risico op postoperatieve morbiditeit oplevert. Het cumulatieve risico voor gefaseerde en eenmalige bilaterale URSL bedroeg respectievelijk 14% en 29%. Er was echter geen verschil in cumulatieve morbiditeit en stone free rates na 1 maand tussen de twee benaderingen (3).

in een recente studie, Günlüsoy et al. evalueerde de haalbaarheid en veiligheid van bilaterale enkelvoudige ureteroscopie bij 38 patiënten voor de behandeling van bilaterale ureterische stenen met verschillende lokalisaties. De stenen waren gelegen in de onderste, middelste en bovenste ureter in 44 (57.9%), 21 (27.6%) en 11 (14,5%) van de gevallen, respectievelijk. 51 stenen (67,1%) waren minder dan 1 cm. Van de 76 stenen waren er 67 (88,1%) gefragmenteerd in één enkele procedure. Het steenvrij tarief was 93,1% na de tweede sessie. Volgens de lokalisatie van de stenen, de steen klaring na een enkele endoscopische sessie was 72,7% voor bovenste ureterische stenen, 80,9% voor midureterische stenen en 95,4% voor onderste ureterische stenen. Voor patiënten met calculi van minder dan 1 cm en groter dan 1 cm was het initiële steenvrije percentage na ureteroscopie respectievelijk 94,1% en 76%. Er werd geen grote complicatie waargenomen. Zij meldden dat bilaterale pneumatische lithotripsie met één sessie veilig kan worden uitgevoerd en hoge succespercentages heeft met een minimale morbiditeit en een kort verblijf in het ziekenhuis (2).

in dit onderzoek werden 41 patiënten met bilaterale ureterale stenen geëvalueerd. Een hoog steenvrij percentage werd bereikt (90,2%) na een enkele endoscopische procedure met een herbehandeling van 9,8%. De stenen bevinden zich in distale ureter (67.6%), in middelste ureter (14,6%) en in proximale ureter (18,2%). 78,0% van de stenen waren minder dan 1 cm. De procedure was het meest succesvol voor distale ureterische stenen met een steenvrij percentage van 96,2%, gevolgd door middelste ureterische stenen met een steenvrij percentage van 81,8%, terwijl het minste succes werd bereikt voor proximale ureterische stenen met een steenvrij percentage van 77,7%. Een groter steenvrij percentage werd verkregen bij mensen met stenen van minder dan 10 mm (93,7%) dan bij mensen met stenen van meer dan 10 mm (77,7%). Ernstige complicatie werd waargenomen bij slechts één patiënt (2.4%) tijdens de procedures, en deze patiënt werd met succes behandeld met DJ stent. De resultaten van deze studie geven aan dat de procedure kan worden uitgevoerd in alle ureterische stenen; echter, slagingspercentage kan worden beïnvloed door Steengrootte en ureterische lokalisatie. Vergelijkbaar met de studie van Günlüsoy et al. ( 2), kan één sessie bilaterale URSL effectief en veilig worden uitgevoerd met een laag complicatie tarief bij patiënten met bilaterale ureterische stenen.

twee meest voorkomende lithotripters die worden gebruikt in urologische velden zijn pneumatische en Ho:YAG laser. Pneumatische lithotripsie is populairder onder de urologen wegens zijn lage kosten, gemakkelijke opstelling, en hoog slagingspercentage. Ho: YAG laser is een betrouwbare methode voor de behandeling van ureterale stenen vooral in proximale en getroffen ureterale stenen, maar het is duur en niet beschikbaar in de meeste urologische centra (4-7). Eau-ERU update series rapporteerde dat ballistische lithotripsie kan worden beschouwd als een standaard voor stenen < 15 mm, vanwege de betere werkzaamheid en kortere werkingstijd, terwijl voor stenen > 15 mm een laserlithotripsie moet worden geadviseerd vanwege het minimale risico op ureteraal letsel (4). In dit onderzoek werd bij alle patiënten een pneumatische lithotripter gebruikt voor de fragmentatie van steen en werden hoge succespercentages en aanvaardbare herbehandeling bereikt. Pneumatische lithotripsie heeft echter een aantal nadelen. Het produceert grotere fragmenten die mogelijk meer problemen kunnen veroorzaken in termen van spontane passage of retropulsie tijdens de procedure (8). Daarom, sommige auteurs aanbevolen het gebruik van een tang of stenen kegel om herbehandeling tarief te verminderen (9-11). Ook in deze studie werden stenen tang gebruikt om steenfragmenten te verwijderen > 4 mm, en stenen kegel werd gebruikt om de migratie van stenen voor proximale en middelste ureterische stenen te verminderen.

Stents zijn routinematig na URSL geplaatst om het risico op pijn in de flank en hydronefrose als gevolg van ureterisch oedeem te minimaliseren, om de passage van reststenen fragmenten te vergemakkelijken en het risico op ureterische strictuur te verminderen. Onlangs rapporteerden AUA en EAU richtlijnen over urolithiasis dat stenting na ongecompliceerde URSL optioneel is (12). Over het algemeen, bilaterale DJ stenting wordt uitgevoerd op patiënten die een enkele sessie bilaterale URSL had ondergaan. In dit onderzoek werd echter alleen bilaterale DJ-stenting uitgevoerd bij patiënten met hoge serumcreatininespiegels of bilaterale ureterale mucosale schade. De andere indicaties voor bilaterale DJ stenting zijn bilaterale ureterale perforatie en steenmigratie. Bilaterale ureterische endoscopische procedures kunnen bilateraal ureterisch oedeem veroorzaken en om normale serumcreatininespiegels te verkrijgen, kunnen langere perioden duren. Naar mijn mening zijn voor patiënten met een hoog serumcreatininegehalte bilaterale DJ-stenting nodig om zo snel mogelijk een normaal serumcreatininegehalte te bereiken. Bij andere patiënten werd een DJ-stent aan één kant geplaatst om het risico op acuut obstructief nierfalen als gevolg van bilateraal ureterisch oedeem en pijn in de flank te minimaliseren.

conclusies

op basis van mijn ervaring kan bilaterale ureteroscopie met pneumatische lithotripsie worden beschouwd als een aanvaardbare behandelingsmodaliteit voor bilaterale ureterstenen. De procedure heeft hoge succespercentages met minimale morbiditeit en kort verblijf in het ziekenhuis. Het kan de behoefte aan verdovingsmiddelen en de totale kosten verminderen.

belangenconflict

geen aangegeven.

1. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis I, Kostakopoulos A, Dimopoulos C: One-session bilaterale ureteroscopie: is het veilig in geselecteerde patiënten? Int Urol Nefrol. 1996; 28: 481-4.

2. Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, Kozacioğlu Z, Nergiz N, Minareci s, et al.: Bilaterale enkelvoudige ureteroscopie met pneumatische lithotripsie voor bilaterale ureterstenen: haalbaar en veilig. Urol Int. 2008; 81: 202-5.

3. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr.: veiligheid en werkzaamheid van bilaterale ureteroscopie met dezelfde sessie. J Endourol. 2003; 17: 881-5.

4. Papadoukakis S, Stolzenburg JU, Truss MC: Treatment strategies of ureteral stones. Eur Urol EAU-EBU Update Ser. 2006; 4: 184-90.

5. Gettman MT, Segura JW: Management of ureteric stones: issues and controverses. BJU Int. 2005; 95 (Suppl 2): 85-93.

6. Tan PK, tan SM, Consigliere D: Ureteroscopische lithoclast lithotripsie: een kosteneffectieve optie. J Endourol. 1998; 12: 341-4.

7. Küpeli B, Biri H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karaoğlan U, et al.: Behandeling van ureterale stenen: vergelijking van extracorporale schokgolf lithotripsie en endourologische alternatieven. Eur Urol. 1998; 34: 474-9.

8. El-Nahas AR, El-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnawy AS, El-Assmy AM, et al.: Semirigide ureteroscopie voor ureterale Stenen: een multivariate analyse van ongunstige resultaten. J Urol. 2009; 181: 1158-62.

9. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC: Holmium: YAG lithotripsy levert kleinere fragmenten op dan lithoclast, pulsed dye laser of electrohydraulic lithotripsy. J Urol. 1998; 159: 17-23.

10. Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilic V.: Is routinematige ureterale stenting noodzakelijk na ongecompliceerde ureteroscopische lithotripsie voor onderste ureterale stenen groter dan 1 cm? Urol Res.2008; 36: 115-9.

11. Gonen M, Cenker A, Istanbulluoglu O, Ozkardes H: Efficacy of dretler stone cone in the treatment of ureteral stones with pneumatic lithotripsy. Urol Int. 2006; 76: 159-62.

12. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, et al.: 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol. 2007; 178: 2418-34.