samenvatting
Moclobemide is een korte, specifieke, reversibele remmer van monoamine-oxidase A (MAOA). Aangezien moclobemide de concentraties van serotonine en noradrenaline in de hersenen verhoogt, kan het significante interacties hebben met zowel selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI ‘s) als tricyclische antidepressiva (TCA’ s), zelfs in therapeutische doses. Er zijn zeer weinig aanwijzingen voor het combineren van moclobemide en andere antidepressiva. De werkzaamheid van deze combinaties is niet bewezen. Sequentieel gebruik van moclobemide en andere antidepressiva is aanvaardbaar, maar voldoende tijd moet worden toegestaan tussen de verschillende geneesmiddelen, vooral wanneer moclobemide tweede wordt gebruikt.

Inleiding
klassieke monoamineoxidase-remmers (MAO-remmers) hebben talrijke, ernstige interacties met een reeks andere geneesmiddelen, waaronder tricyclische antidepressiva (TCA ‘ s). Zij hebben ook significante interactie met voedingssympathomimetische amines, zoals tyramine.1

Moclobemide is een nieuwe MAO-remmer antidepressivum dat verschilt van eerdere MAO-remmers op twee manieren: de werking op MAO is reversibel en de remmende werking is relatief selectief voor MAOA. Het medicijn is kortwerkend en verhoogt de hersenconcentraties van zowel noradrenaline als serotonine.2 de interactie met dieetamines veroorzaakt aanzienlijk minder verhoging van de bloeddruk dan met de klassieke MAO-remmers.

Het is een effectief antidepressivum dat relatief vrij is van bijwerkingen. Moclobemide is ook minder giftig dan klassieke MAO-remmers wanneer genomen in overdosis, hoewel de selectiviteit en veiligheid minder duidelijk zijn bij doses boven 2000 mg (14 tabletten).3 de combinatie van moclobemide en andere antidepressiva is niet goed onderzocht.

combinaties van antidepressiva
er is geen bewijs uit klinische studies dat combinaties van MAO-remmers en andere antidepressiva een grotere werkzaamheid hebben dan elk type geneesmiddel dat alleen wordt gebruikt. Combinaties dienen alleen overwogen te worden voor patiënten die niet hebben gereageerd op elektroconvulsieve therapie en andere antidepressiva die alleen zijn geprobeerd gedurende adequate periodes, in adequate doses, met bijbehorende sociale en psychologische interventies. Om deze reden, de Royal Australian and New Zealand College of psychiaters ha s aanbevolen dat de gelijktijdige recept van moclobemide met een ander antidepressivum mag alleen optreden na zorgvuldige beoordeling bij geselecteerde patiënten.4 sommige psychiaters zijn echter van mening dat er nooit een indicatie is voor een combinatiebehandeling vanwege onbewezen werkzaamheid en de mogelijkheid van ernstige toxiciteit.

Moclobemide en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI ‘s)
de TCA clomipramine en de nieuwere SSRI’ s zoals fluoxetine, paroxetine en sertraline verhogen de concentratie van serotonine in de hersenen meer dan andere neurotransmitters. Serotonine wordt gemetaboliseerd door MAO-A en de concentratie zal verhoogd worden door zowel selectieve als niet-selectieve MAO-A-remmers. Een combinatie van een serotonerge antidepressivum met een selectieve of niet-selectieve MAO-remmer is daarom volledig gecontra-indiceerd. Het grootste risico is het zogenaamde ‘serotoninesyndroom’. Dit is een complex van agitatie, delirium, hypertoniciteit, epileptische aanvallen, hyperpyrexie en variabele verhoging van hart-en ademhalingsfrequentie. De bloeddruk is meestal niet verhoogd, maar coma en zelfs de dood kan volgen. Er was hoop dat, vanwege de omkeerbaarheid, moclobemide veiliger zou zijn dan niet-selectieve MAO-remmers in gecombineerde regimes, maar 5 gevallen van fatale interacties zijn gemeld na overdosering van moclobemide en SSRI ‘ s.Er is momenteel onvoldoende bewijs om te stellen dat dergelijke interacties niet optreden bij therapeutische doses.

het opeenvolgende gebruik van geneesmiddelen uit deze verschillende farmacologische groepen is aanvaardbaar. De acties van moclobemide zijn bijna volledig omgekeerd na 24 uur en een SSRI kan worden gestart 24-48 uur na het staken van moclobemide. Omgekeerd, hebben de SSRI ‘ s meestal zeer lange halfwaardetijden en hun gevolgen kunnen lange periodes duren. Een geval van niet-fataal serotonerg syndroom is opgetreden toen een patiënt begon moclobemide, in een therapeutische dosis, een paar dagen na het stoppen van clomipramine. Theoretisch, voordat u overstapt van een SSRI naar moclobemide, ten minste 5 keer de langste gerapporteerde halfwaardetijd (zie Tabel 1) moet worden toegestaan om te verstrijken tussen het stoppen van het eerste geneesmiddel en het starten van moclobemide. In de praktijk is een kortere tijd meestal voldoende om een veilige omschakeling met zorgvuldige controle mogelijk te maken, vooral als de dosis SSRI niet hoog was.

Moclobemide en tricyclische antidepressiva
de TCA ‘ s variëren in hun relatieve effecten op de opname van serotonine en noradrenaline. Clomipramine beïnvloedt voornamelijk de serotonineopname en veroorzaakt een significante toename van de hersenconcentraties. In het algemeen hebben de tertiaire aminen (zie Tabel 1) relatief grotere effecten op serotonine dan op de heropname van noradrenaline. De secundaire amines hebben een relatief groter effect op de opname van noradrenaline. Noradrenaline is ook een substraat voor MAO-A en daarom hebben de TCA ‘ s een potentieel om te interageren met moclobemide.

Er is beweerd dat amitriptyline en desipramine veilig samen met moclobemide kunnen worden gebruikt. De studies waarop deze claim is gebaseerd, werden uitgevoerd bij zeer kleine aantallen patiënten die subtherapeutische doses van alle geneesmiddelen gebruikten. De veiligheid van deze combinaties is dus niet bewezen. Als dit regime is de enige mogelijke manier van handelen bij een patiënt die niet heeft gereageerd op een andere behandeling, dan moclobemide en amitriptyline moeten gelijktijdig worden gestart, in lage doses, en de doses geleidelijk verhoogd over een aantal weken.

bij het stoppen met moclobemide of een TCA moet grote voorzichtigheid worden betracht om over te schakelen op de andere geneesmiddelenklasse. Net als bij de SSRI ‘ s, kan een TCA worden geïntroduceerd 24-48 uur na het stoppen van moclobemide. Theoretisch, het TCA moet worden gestopt voor ten minste 5 halfwaardetijden voordat moclobemide veilig kan worden ingevoerd. In de praktijk is een kortere tijd meestal voldoende om een veilige omschakeling mogelijk te maken met zorgvuldige controle, vooral als de dosis TCA niet hoog was. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van clomipramine vanwege de grotere remming van de serotonineopname.

conclusie
Moclobemide, een specifieke, reversibele remmer van MAO-A, is een vooruitgang op de klassieke MAO-remmers. Het mag slechts zeer zelden (of ooit) worden gebruikt in combinatie met andere antidepressiva. Bij opeenvolgend gebruik moet voldoende tijd worden gelaten tussen de verschillende soorten geneesmiddelen.