Abstract

inleiding

Mucoepidermoïdcarcinoom (MEC) wordt verondersteld uit de reservecellen van de uitscheidingskanalen te komen en de tumor bestaat uit drie celtypen: epidermoïdcellen, slijmcellen en slecht gedifferentieerde tussencellen. Het is algemeen bekend dat MEC een verscheidenheid van biologisch gedrag vertoont, en dat terwijl de hoogwaardige MEC een zeer agressieve tumor is, zijn low-grade tegenhanger meestal een meer goedaardige aard vertoont. Verschillende systemen zijn voorgesteld om dit neoplasma te rangschikken, maar geen is universeel aanvaard. Een recent grading schema (Goode ‘ s grading) voorgesteld door Auclair et al. (1) en Goode et al. (2) is aangetoond reproduceerbaar en voorspellend te zijn van de uitkomst van de patiënt door het definiëren van lage, intermediaire en hoogwaardige tumoren met behulp van vijf histopathologische kenmerken. Nochtans, hebben sommige patiënten met laaggradige MECs volgens Goode ‘ s rangschikking in zijn vroeg stadium af en toe verre metastasen ontwikkeld. Bijgevolg hebben verschillende onderzoekers een verscheidenheid aan subclassificaties en histopathologische gradatiecriteria voorgesteld om de klinische prognose van MECs nauwkeuriger te voorspellen.

we hebben onze ervaring met 43 gevallen van MEC in de grote en kleine speekselklieren beoordeeld, de klinische en histopathologische kenmerken van dit type tumor geanalyseerd en geprobeerd deze te correleren met het biologische gedrag van de tumor.

patiënten en methode

in totaal werden 45 patiënten met MEC van de grote en kleine speekselklieren gediagnosticeerd tussen 1989 en 2005 in het onderzoek opgenomen. Van deze 45 patiënten werden er 43 behandeld op de afdeling KNO, Hoofd-halschirurgie, Keio University School Of Medicine, Tokyo, Japan. De twee biopsie alleen uitgevoerde gevallen werden uitgesloten van deze studie. Alle patiënten ondergingen een primaire behandeling, op twee na, die eerder met andere faciliteiten waren behandeld en een recidief hadden gehad. De medische en chirurgische dossiers van deze 43 gevallen werden beoordeeld op hun klinische en histopathologische kenmerken na goedkeuring van de institutional review board.

drie patiënten die chirurgische behandeling weigerden en twee inoperabele patiënten bij wie de tumor uitgebreid de schedelbasis of de inwendige halsslagader was binnengedrongen, kregen radicale radiotherapie in totaal 60 Gy. Twee patiënten die werden geopereerd kregen preoperatieve straling in totaal 40 Gy omdat tumor groeide in het midden van radiotherapie, terwijl vijf patiënten met nauwe marge of die meerdere lymfeknoop metastasen gebaseerd op een histologische studie van hun chirurgische specimens postoperatieve straling in totaal 50 Gy.

De clinicopathologische kenmerken van de 43 patiënten worden weergegeven in Tabel 1. Er waren 26 mannelijke en 17 vrouwelijke patiënten, leeftijd variërend van 22 tot 86 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 55,2. De mediane follow-up periode was 874 dagen, met een minimum van 75 en een maximum van 4814 dagen. Eenendertig MEC ‘ s kwamen voort uit de belangrijkste speekselklieren, waarvan de meerderheid zich in de parotis-klier bevond (28 gevallen). Twaalf MECs ontwikkelden zich in de kleine speekselklieren.

De 5-jaar overleving was 96.3% in de groepen die in de stadia T1, T2 en T3, maar 31.4% in T4 (P < 0.001). Het totale overlevingspercentage na 5 jaar was 87,3% in de N0-groep, maar 37,3% in de N1-en N2-groep (P < 0,001).

histologisch subtype bleek de overleving te beïnvloeden. Het overlevingspercentage van de laaggradige groep was 95,1%, terwijl dat van de Midden-en hooggradige groep 54,2% bedroeg (P = 0,025).

het 5-jaars totale overlevingspercentage was 82,9% voor de operatiegroep en 55,6% voor de groep die een operatie onderging met radiotherapie. Alle patiënten behandeld met alleen radiotherapie overleden als gevolg van hun ziekte: er waren statistisch significante verschillen in de overlevingskansen tussen deze drie groepen (P = 0,025). Behandeling modaliteit, echter, had bias omdat radiotherapie werd geselecteerd voor meer uitgebreide gevallen waarvan de tumor binnengevallen ofwel de schedelbasis uitgebreid of de interne halsslagader.

statistische multivariate analyse toonde aan dat de parameters die de overleving het sterkst beïnvloedden de leeftijd en behandelingsmethode van de patiënt waren (P = 0,011, RR = 0,007 voor chirurgie alleen versus straling; RR = 0,004 voor chirurgie met straling versus straling) (Tabel 3). Leeftijd van de patiënt (P = 0,039, RR = 0,216) en behandelingsmethode (P = 0,003, RR = 0,008 voor chirurgie versus bestraling; RR = 0.003 voor chirurgie met straling versus straling) toonde ook een statistisch significante parameter aan met betrekking tot recidiefvrije overleving (Tabel 4).

discussie

Mucoepidermoïdcarcinoom is het meest voorkomende maligne neoplasma waargenomen in de grote en kleine speekselklieren bij kinderen en volwassenen (4) en vertoont een brede, bijna uniforme leeftijdsverdeling, met vermindering in pediatrisch en geriatrisch leven. Er is een 3:2 vrouwelijke voorkeur. Ongeveer de helft van de tumoren komen voor in de belangrijkste speekselklieren, met ongeveer 45% van MECs in de parotis klier (4).

in dit onderzoek was de 5 jaar durende totale overleving van MECs in het hoofd en de nek 62.3%, terwijl de 5 jaar durende ziektevrije overleving 57,2% bedroeg. Deze gegevens zijn in overeenstemming met de studie van Guzzo et al. (5), maar iets slechter dan de eerder gemelde (6,7), aangezien 19 van de 43 patiënten (44%) zich in stadium IV van deze studie bevonden.

Multivariate analyse toonde aan dat patiënten ouder dan 56 jaar significant geassocieerd waren met een verminderde overleving in onze studie. Goode et al. (2) gemeld dat de gemiddelde leeftijd onder de groep van patiënten die aan hun tumor overleden was hoger dan onder de andere groepen, en hogere leeftijd van de patiënt gecorreleerd met een slechtere biologische uitkomst wanneer patiënten met MEC van de belangrijkste speekselklieren werden gescheiden in een van de vier groepen op basis van klinische uitkomst. Hicks et al. (8) meldde dat de gemiddelde leeftijd het laagst was onder patiënten met een histologische lage graad, terwijl die met een hoge graad het hoogst waren. In de huidige studie had 42% van de patiënten ouder dan 56 jaar hooggradige MEC, terwijl 32% van de patiënten jonger dan 55 jaar hooggradig was, hoewel niet statistisch significant met behulp van de χ2-test (P = 0,27). Bovendien hebben verscheidene rapporten aangetoond dat de leeftijd van de patiënt één van de prognostische factoren in speekselcarcinoom met inbegrip van MEC (9-11) is.

klinische fase is een belangrijke prognostische factor voor MEC (5,6,12). In deze studie toonden de resultaten van univariate analyse aan dat, volgens TNM classificatie, T en N significante prognostische factoren zijn. T-factor, sterk gerelateerd aan chirurgische marge en faciale parese, is gemeld als een significante factor van parotis klierkanker (11). Lymfekliermetastase wordt beschouwd als gerelateerd aan histologische maligniteit. Een hoge mate van metastase werd waargenomen bij MEC-patiënten met een hoge histologische graad zoals eerder gemeld (8). In dit onderzoek werd regionale lymfkliermetastase waargenomen bij 24% van de patiënten met een lage histologische graad, 30% bij de patiënten met een gemiddelde graad en 56% bij de patiënten met een hoge graad. Hoewel niet statistisch significant bij gebruik van de χ2-test (P = 0,13), neigde hooggradige MEC in dit onderzoek naar metastaseren naar de lymfeklieren. Verre metastase werd waargenomen in de longen, lever en hersenen. De grootte van de primaire tumor of histologische maligniteit wordt geacht verre metastase te beïnvloeden (12). Gemetastaseerde laesies van laaggradige MEC kunnen langzamer groeien dan in het geval van hooggradige MEC (13).

Goode ‘ s grading system weerspiegelt MEC progressie en frequentie van metastase zeer goed, hoewel er uiteenlopende meningen bestaan met betrekking tot het definiëren van histologische classificatie. Brandwein et al. (12) rapporteerde dat hun nieuwe histologische gradatiesysteem, dat 89 gevallen van MECs analyseerde, een betere voorspellende waarde kan hebben dan Goode ’s systeem, en Goode’ s criteria neigden om MEC te downgraden. In dit onderzoek werden MECs geclassificeerd volgens Goode ‘ s grading system, en de groep patiënten met mecs van gemiddelde en hoge graad vertoonde een slechte overlevingskans, die volgens een univariate analyse statistisch significant was. We ervoeren echter twee patiënten met laaggradige MEC die gediagnosticeerd werden als stadium IV en bij eerste medisch onderzoek meerdere nekmetastasen hadden en stierven als gevolg van verre metastase en we moeten daarom niet vergeten dat er gevallen zijn onder histologische laaggradige MEC ‘ s waarvan het verloop klinisch erg slecht is.

de relatie tussen de primaire locatie van de MEC en de prognose is controversieel. Er is gemeld dat de verschillen in de primaire plaats geen invloed hebben op de overleving van MEC (5,12), hoewel gemeld is dat submandibulaire MEC een slechte prognose heeft (14,15). In dit onderzoek had de primaire plaats van de MEC geen invloed op de totale overleving en veroorzaakte het geen afbuiging van histologische maligniteiten. Verdere studies met een groot aantal gevallen zijn nodig om de relatie tussen primaire plaats en prognose te verduidelijken.

standaardbehandeling voor MEC is chirurgische resectie. De groep patiënten behandeld met chirurgie in deze studie toonde een goede prognose, en behandeling modaliteit was een van de significante prognostische factoren met behulp van multivariate analyse voorspelbaar. Het is moeilijk om tumoren te verwijderen met een adequate marge in sommige gevallen, vooral T4 tumoren die te groot zijn en zijn gelokaliseerd in de buurt van belangrijke organen. Aan de andere kant is het moeilijk om MEC precies te diagnosticeren en te rangschikken op basis van fijne naald aspiratiecytologie (16) of preoperatieve biopsie (12). Daarom wordt MEC vaak verkeerd gediagnosticeerd als goedaardige tumoren preoperatively en wordt verwijderd zonder passende marge. Dergelijke gevallen resulteren in een nauwe of positieve marge en vertonen een slechte prognose (5,11,17). De relatie tussen de studie van de marge en de prognose werd in deze studie niet beoordeeld vanwege het kleine aantal gevallen. Er wordt aangenomen dat gevallen van nauwe of positieve marge een soort van andere of aanvullende behandeling nodig hebben.

Mucoepidermoïdcarcinoom wordt beschouwd als een radiobestendige tumor, hoewel postoperatieve straling effectief wordt geacht. Postoperatieve radiotherapie voor MEC-patiënten met een positieve chirurgische marge vermindert lokaal falen (13,18). Radicale chirurgie gevolgd door postoperatieve radiotherapie voor speekselklier maligniteiten heeft de lokale controle verbeterd (19), maar het is moeilijk om parotis klierkanker te beheersen door alleen radiotherapie (19). In dit onderzoek stierven alle patiënten die alleen radiotherapie kregen als gevolg van hun ziekte, zodat radiotherapie alleen niet effectief was voor MEC. De groep die een operatie onderging met radiotherapie had een slechtere overlevingskans dan die met alleen een operatie omdat postoperatieve straling werd gegeven in ongunstige gevallen zoals gevorderde locoregionale ziekte, meervoudige lymfeknoopmetastase en tumoren met positieve chirurgische marges. Deze vooringenomenheid, waarop reeds in een andere retrospectieve studie (5) is gewezen, heeft geleid tot een onderschatting van postoperatieve straling. We moeten agressief overwegen adjuvante radiotherapie in die gevallen die een hoog risico op herhaling en slechte prognose hebben.

momenteel is er geen prognostisch nuttig behandelingsschema met chemotherapie (20). Hoewel in dit onderzoek in vijf gevallen systemische chemotherapie op basis van cisplatine werd toegediend, was het effect van dergelijke chemotherapie geen verandering. Vier van de vijf gevallen ondergingen een extra operatie, terwijl één geval chemotherapie onderging als palliatieve therapie tegen postoperatieve recidieven. Histologische hooggradige MEC heeft echter chemotherapie nodig als adjuvante behandeling om lokaal recidief of verre metastase te voorkomen, dus moet de mogelijkheid van een nieuw regime van chemotherapie met moleculaire doelstoffen worden overwogen.

conclusie

concluderend, mecs vertonen een verscheidenheid aan biologisch gedrag en een variabele natuurlijke geschiedenis. Vele onderzoekers hebben geprobeerd histologische of klinische eigenschappen te definiëren die prognostische betekenis hebben. De resultaten van deze studie suggereren dat de leeftijd van de patiënt de parameter is die van de grootste prognostische betekenis is. Standaardbehandeling voor MEC is chirurgische resectie, indien mogelijk, met een voldoende marge. Wij geloven dat gevallen die een hoog risico op recidief hebben als gevolg van een nauwe marge of histologische hoge of middelmatige graad, postoperatieve radiotherapie moeten ondergaan.

Conflict of interest statement

De auteurs hebben geen betrokkenheid die de kwestie van vertekening in het gerapporteerde werk of in de conclusies, implicaties of mening zou kunnen doen rijzen.