Aantal: 0878

beleid

Aetna beschouwt naltrexon implantaten experimenteel en onderzoek voor de behandeling van het volgende (niet een all-inclusive lijst) vanwege onvoldoende bewijs in de peer-reviewed gepubliceerde medische literatuur van hun veiligheid en effectiviteit.

• Alcohol verslaving
• Amfetamine-gebruik
• Autisme spectrum stoornissen
• Buprenorfine afhankelijkheid
• Impuls controle stoornissen bij de ziekte van Parkinson
• Verdovende verslaving
• Prolactinoma (prolactine-hypofyse-tumor)
• Trichotillomanie

Opmerking: Deze CPB is niet van toepassing op Vivitrol Injecties (J2315).

Achtergrond

naltrexon is een geneesmiddel dat wordt gebruikt bij de behandeling van alcohol-en opioïdenverslaving. Na inname hecht naltrexon zich aan de opiaatreceptoren in de hersenen en blokkeert deze, waardoor het euforische effect van het opiaat wordt voorkomen.

naltrexon is beschikbaar in orale,’ depot ‘ (slow-release) injectie of implantaatpreparaten, echter alleen de orale en depot vormen van naltrexon zijn goedgekeurd voor gebruik door de Food and Drug Administration (FDA). De potentiële voordelen van een naltrexon-implantaat zijn onder meer minder frequente dosering en minder terugval tussen de doses.

een beoordeling door de Australian National Health and Medical Research Council (NHMC, 2011) concludeerde dat.naltronimplantaten zijn niet bewezen voor de behandeling van opioïdenverslaving. De evaluatie concludeerde dat het bewijs zich momenteel in een vroeg stadium bevindt en dat naltrexon-implantaten als zodanig een experimenteel product blijven en alleen binnen een onderzoeksomgeving mogen worden gebruikt. Totdat de relevante gegevens beschikbaar en gevalideerd zijn, kan de werkzaamheid van de behandeling, alleen of in vergelijking met de beste praktijk, niet worden bepaald (NHMC, 2011). NHMRC ‘ s standpunt over naltrexon implantaten is dat verder onderzoek naar bijwerkingen vereist is voordat een verklaring over veiligheid met vertrouwen kan worden gemaakt.

specifiek met betrekking tot het gebruik van het naltrexon-implantaat voor alcoholisme concludeerde een systematische evidence review dat grotere longitudinale studies van de naltrexon-implantaten nodig zijn (Lobmaier et al, 2011).

World Journal of Biological Psychiatry Guidelines on the Treatment of Substance Use and Related Disorders (2011) state: “Naltrexon implantaten kunnen nog niet worden aanbevolen voor klinisch gebruik omdat er veelbelovende werkzaamheidsgegevens voor hen zijn, maar er blijven veiligheidsrisico ’s bestaan die verdere evaluatie vereisen”.

sindsdien zijn echter enkele gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies met naltrexon implantaten gepubliceerd waarin de effectiviteit van de naltrexon implantaten voor narcotische verslavingen werd onderzocht. Beperkingen zijn onder meer het feit dat deze studies waren niet U. S. gebaseerd, onderzochten zij effect op korte termijn, en vergeleken de implantaten aan mondelinge naltrexon eerder dan de depotinjectie (Vivitrol) die door de FDA is goedgekeurd.

Kelty en Hulse (2012) hebben melding gemaakt van de mortaliteit in cohorten van patiënten behandeld met oraal en implantaat naltrexon. Er is enige bezorgdheid geuit over de methodologie van deze studie, met inbegrip van de gebruikte vergelijking; er werd gesuggereerd dat vergelijking met momenteel geaccepteerde behandelwijzen zoals opioïdensubstitutiebehandeling geschikter zou zijn (Hickman et al, 2012).

Er zijn enkele gepubliceerde rapporten van sterfgevallen toe te schrijven aan naltrexon implantaten (Gibson et al, 2007a; Gibson et al, 2007b; Olivier, 2005) en andere rapporten die een significant verminderde mortaliteit beweren (Ngo et al., 2008). Verder onderzoek is nodig om het risico op mortaliteit vast te stellen tijdens en na behandeling met naltrexon implantaten en andere behandelingsbenaderingen.

Kelly et al (2013) onderzochten zelf gemelde onthouding van amfetaminen na behandeling met een naltrexon-preparaat met aanhoudende afgifte bij patiënten met zelf en klinisch geïdentificeerde problemen met amfetaminegebruik en de relatie tussen naltrexon-bloedspiegels en onthouding van amfetaminen. Een totaal van 44 patiënten met problematisch amfetamine-gebruik, die werden behandeld met een naltrexon-implantaat, voltooide een interview met de evaluatie van zelf gemelde vermindering van amfetamine-gebruik na behandeling. Aanvullende gegevens werden verzameld uit de klinische behandelingsbestanden van de patiënten. Van de 44 ondervraagden meldden 29 (65,9 %) dat zij na de behandeling stopten met het gebruik van amfetaminen en gedurende ten minste één maand geen amfetaminen meer gebruikten. Van deze patiënten zouden er 14 (48,3 %) zich na 6 maanden nog steeds onthouden. De abstinentiepercentages bleken 2,27 keer hoger te zijn (95 % % betrouwbaarheidsinterval (CI): 1,38 tot 3,74) bij patiënten wanneer de naltrexon-spiegels in het bloed hoger waren dan 2 ng/ml, met percentages Tot 100% en 90,9% voor respectievelijk groter dan of gelijk aan 5 en groter dan of gelijk aan 2 ng/ml, vergeleken met 42,9% voor 1 tot 2 ng/ml en 38,9% laag minder dan 1 ng/ml. De auteurs concludeerden dat hoewel deze studie verschillende beperkingen heeft, de bevindingen voorlopige gegevens opleverden ter ondersteuning van het gebruik van implantaat naltrexon voor de behandeling van problematisch amfetaminegebruik en suggereerden dat naltrexon-spiegels boven 2 ng/ml zouden moeten worden gericht op gebruik bij patiënten. Bovendien verklaarden zij dat verder onderzoek nodig is.

Larney et al (2014) beoordeelden systematisch de literatuur om de veiligheid en effectiviteit van naltrexon implantaten voor de behandeling van opioïdenafhankelijkheid te evalueren. Onderzoeken kwamen in aanmerking als ze naltrexon implantaten vergeleken met een andere interventie of placebo. De onderzochte resultaten waren inductie tot behandeling, retentie in behandeling, gebruik van opioïden en niet-opioïden, bijwerkingen, niet-fatale overdosering en mortaliteit. De kwaliteit van het bewijsmateriaal werd beoordeeld aan de hand van de beoordeling, ontwikkeling en evaluatie van aanbevelingen. Gegevens uit gerandomiseerde studies werden gecombineerd met behulp van meta-analyse. Gegevens uit niet-gerandomiseerde onderzoeken werden narratief weergegeven. In totaal kwamen 5 gerandomiseerde onderzoeken (n = 576) en 4 niet-gerandomiseerde onderzoeken (n = 8.358) in aanmerking voor beoordeling. De kwaliteit van het bewijsmateriaal varieerde van matig tot zeer laag. Naltrexon implantaten waren superieur aan placebo implantaten en oraal naltrexon (RR: 0,57; 95% BI: 0,47 tot 0,70; k = 2) in het onderdrukken van opioïdgebruik. Er werd geen verschil in opioïdengebruik waargenomen tussen naltrexon implantaten en methadon onderhoud (gestandaardiseerd gemiddeld verschil: -0,33; 95% BI: -0,93 tot 0,26; k = 1); Deze bevinding was echter gebaseerd op bewijs van lage kwaliteit uit 1 studie. De auteurs verklaarden dat het bewijs over de veiligheid en effectiviteit van naltrexon implantaten beperkt is in kwantiteit en kwaliteit, en het bewijs heeft weinig klinisch nut in omgevingen waar effectieve behandelingen voor opioïdenverslaving worden gebruikt. Zij concludeerden dat beter ontworpen onderzoek nodig is om de veiligheid en effectiviteit van naltrexon implantaten vast te stellen; tot die tijd moet het gebruik ervan worden beperkt tot klinische proeven.

de Wanorde van het autismespectrum

Roy en collega ‘ s (2015) verklaarden dat de voorwaarden van het autismespectrum (ASC) het gevolg kunnen zijn van het falen van striatale bèta-endorfines om met rijping te verminderen. Veel symptomen van ASC lijken op gedrag dat bij dieren of mensen wordt veroorzaakt door opiaattoediening, waaronder verminderde socialisatie, verminderd huilen, repetitieve stereotypieën, ongevoeligheid voor pijn en motorische hyperactiviteit. Naltrexon, een opioïdantagonist, is gebruikt bij de behandeling van kinderen met ASC en kan een klinisch significante vermindering veroorzaken van het ernstige en levensbedreigende gedrag van zelfbeschadiging bij personen die niet reageerden op een ander type behandeling en is daarom belangrijk. In een systematische review, bestudeerden deze onderzoekers het beschikbare bewijs met betrekking tot het gebruik van opioïdantagonisten bij het verlichten van de kernsymptomen van ASC bij kinderen. Vier elektronische databases werden doorzocht op relevante tijdschriftartikelen. Daarnaast werden tussen 2010 en 2012 kruisverwijzingen van relevante recensies en een hand-search naar artikelen in belangrijke internationale tijdschriften voor intellectuele handicaps (ID) uitgevoerd om ervoor te zorgen dat alle relevante artikelen werden geïdentificeerd. Deze onderzoekers zochten ook in databases naar ongepubliceerde klinische proeven om publicatievooroordeel te overwinnen. Elke database werd tot op heden (februari 2013) doorzocht zonder beperkingen op de publicatiedatum. De zoektermen bestonden uit brede uitdrukkingen die gebruikt werden om ID en autistische spectrum stoornis (ASD) te beschrijven, evenals termen die betrekking hadden op opioïdantagonisten en specifieke geneesmiddelen. Alle studies die door de elektronische databank search en hand-search werden geïdentificeerd, werden op basis van titel alleen onderzocht op Relevantie en duplicatie. De samenvattingen van de resterende papers werden vervolgens getoetst aan de inclusiecriteria. Wanneer abstracts onvoldoende informatie verschaften, werden de volledige teksten voor deze papers verkregen. Alle volledige teksten werden vervolgens getoetst aan het inclusieproforma. Twee beoordelaars voerden alle fasen van het proces onafhankelijk uit. De beoordelaars kwamen bijeen om hun selecties te bespreken en wanneer er meningsverschillen ontstonden, werden deze opgelost door overleg met een lid van de studiegroep. Gegevens uit elke studie die aan de inclusiecriteria voldeed, werden geëxtraheerd op een vooraf getest formulier voor gegevensextractie. De kwaliteit van elk onderzoek werd verder beoordeeld met behulp van de jadad-schaal, een instrument dat werd ontwikkeld om de kwaliteit van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken te beoordelen. In totaal namen 155 kinderen deel aan 10 onderzoeken; 27 kregen placebo. Van de 128 die naltrexon kregen, vertoonden 98 (77%) statistisch significante verbetering van symptomen van prikkelbaarheid en hyperactiviteit. De bijwerkingen waren mild en het medicijn werd over het algemeen goed verdragen. De auteurs concludeerden dat naltrexon hyperactiviteit en rusteloosheid bij kinderen met autisme kan verbeteren, maar er was onvoldoende bewijs dat het een impact had op de kernkenmerken van autisme in de meerderheid van de deelnemers. Zij verklaarden dat het waarschijnlijk is dat een subgroep van kinderen met autisme en abnormale endorfine niveaus kan reageren op naltrexon en het identificeren van de kenmerken van deze kinderen moet een prioriteit worden.

stoornissen in de impulsbeheersing bij de ziekte van Parkinson

in een placebo-gecontroleerde studie bepaalden Papay et al (2014) de verdraagbaarheid en effectiviteit van naltrexon voor de behandeling van stoornissen in de impulsbeheersing (ICDs) bij de ziekte van Parkinson (PD). Patiënten met PD (n = 50) en een ICD werden geïncludeerd in een 8 weken durende, gerandomiseerde (1:1), dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie van naltrexon 50 tot 100 mg/dag (flexibele dosering). De primaire uitkomstmaat was respons gebaseerd op de Clinical Global Impression-Change score, en de secundaire uitkomstmaat was verandering in de ernst van symptomen met behulp van de vragenlijst voor impulsieve-compulsieve stoornissen in de ICD-score van de ziekte van Parkinson (QUIP-RS). In totaal maakten 45 patiënten (90 %) het onderzoek af. Het klinische Global Impression-Change response rate verschil ten gunste van naltrexon bij completers was 19,8 % (95% BI: -8,7% tot 44,2 %). Hoewel dit verschil niet significant was (odds ratio = 1,6, 95% BI: 0,5 tot 5,2, Wald χ2 = 0,5 , p = 0,5), leidde de behandeling met naltrexon tot een significant grotere afname in QUIP-RS ICD score in de loop van de tijd vergeleken met placebo (regressiecoëfficiënt voor interactieterm in lineair mixed-effects model = -7,37, F = 4,3 , p = 0,04). De geschatte veranderingen in QUIP-RS ICD scores vanaf baseline tot week 8 waren 14,9 punten (95% BI: 9,9 tot 19,9) voor naltrexon en 7,5 punten (95% BI: 2,5 tot 12,6) voor placebo. De auteurs concludeerden dat naltrexon behandeling niet effectief was voor de behandeling van ICD ‘ s bij PD met behulp van een globale beoordeling van respons, maar bevindingen met behulp van een PD-specifieke ICD rating scale ondersteunen verdere evaluatie van opioïdantagonisten voor de behandeling van ICD symptomen bij PD.

Trichotillomanie

in een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie onderzochten Grant et al (2014) de werkzaamheid van naltrexon bij volwassenen met trichotillomanie (TTM) die driften hadden om aan hun haar te trekken. In totaal werden 51 personen met TTM gerandomiseerd naar naltrexon of placebo in een 8 weken durende, dubbelblinde studie. Proefpersonen werden beoordeeld met metingen van de ernst van de TTM en geselecteerde cognitieve taken. Naltrexon kon in vergelijking met placebo geen significant grotere afname van haartrekken aantonen. Cognitieve flexibiliteit verbeterde echter significant met naltrexon (p = 0,026). Proefpersonen die naltrexon innamen met een familiegeschiedenis van verslaving toonden een grotere numerieke vermindering van de drang om te trekken, hoewel dit statistisch niet significant was. De auteurs concludeerden dat toekomstige studies nodig zijn om te onderzoeken of farmacologische modulatie van het opiaatsysteem belofte kan bieden in het controleren van trekkend gedrag in een subgroep van individuen met TTM.

buprenorfine afhankelijkheid

Jhugroo and associates (2014) verklaarden dat hoewel substitutietherapie met opiaat-agonistische behandelingen zoals methadon en buprenorfine heeft geleid tot een vermindering van aan illegaal drugsgebruik gerelateerde schade, een dergelijke behandeling ook heeft geleid tot ernstige problemen in sommige landen waar opioïdenafhankelijke personen nu illegaal verkochte buprenorfine of buprenorfine-naloxon injecteren in plaats van heroïne. Er is geen goedgekeurde behandeling voor buprenorfine-afhankelijkheid. Naltrexon is een opioïdantagonist die is gebruikt voor de behandeling van zowel alcohol-als opioïdenafhankelijkheden. Hoewel buprenorfine en heroïne qua effecten op elkaar lijken, heeft buprenorfine een hogere affiniteit voor opioïdereceptoren dan heroïne. Het is dus onduidelijk of naltrexon de psychoactieve effecten van buprenorfine kan blokkeren zoals bij heroïne. De auteurs presenteerden observationele casusreeksgegevens over het gebruik van een naltrexon-implantaat met aanhoudende afgifte voor de behandeling van buprenorfine-afhankelijkheid. Voor zover de auteurs weten, was dit het eerste gebruik van naltrexon met aanhoudende afgifte voor deze indicatie. Het gebruik van naltrexon implantaten voor de behandeling van buprenorfine afhankelijkheid moet verder worden onderzocht.

prolactinoom (prolactine-afscheidende hypofyse Tumor)

Maglakelidze en collega ‘ s (2017) verklaarden dat prolactinoom (prolactine-afscheidende hypofyse adenomen) is de meest voorkomende hypofyse tumoren in de mens. Dierstudies hebben agressieve prolactinoma ontwikkeling in foetale alcohol blootgestelde ratten geïdentificeerd. Deze onderzoekers hebben onlangs een combinatiebehandeling geïdentificeerd van een μ opioïdreceptorantagonist naltrexon en een δ opioïdreceptoragonist D-Ala2 -, N-Me-Phe4, gly-ol enkefaline (DPDPE) verhoogt de aangeboren immuunfunctie. In deze studie, onderzochten deze onderzoekers of naltrexon en dpdpe combinatietherapie nuttig is om de groei van de hypofyse tumor te controleren. De foetale alcohol blootgestelde en controle Fischer 344 vrouwelijke ratten op 60 dagen leeftijd werden ovariectomized en ontvingen een oestrogeenimplantaat om prolactinomas te veroorzaken. Zes weken na het oestrogeenimplantaat kregen deze dieren behandeling met naltrexon en dpdpe of zoutoplossing. De groei van de hypofysetumor vóór en na behandelingen met opioïden werd gevisualiseerd met behulp van magnetic resonance imaging (MRI). Aan het einde van de behandeling werden het gewicht van de hypofyse, plasmaprolactine en miltspiegels van cytotoxische factoren bepaald. Zowel beeldvormingsgegevens als gewichtsgegevens gaven aan dat het volume en het gewicht van de hypofyse meer waren toegenomen na oestrogeenbehandeling bij dieren die werden blootgesteld aan foetale alcohol dan de controle. Behandeling met naltrexon en DPDPE verminderde het gewicht en het volume van de hypofyse en de plasmaspiegels van prolactine bij zowel foetale alcohol blootgestelde als controle-gevoede dieren. De behandeling van opioïdenergische middelen verhoogde ook de niveaus van cytotoxische factoren in de milt. De auteurs concludeerden dat deze gegevens een nieuwe mogelijkheid boden bij de behandeling van hypofyse tumoren met behulp van een combinatietherapie van naltrexon en DPDPE.

opioïdengebruik stoornis

Strang en collega ‘ s (2019) merkten op dat mensen die herstellende zijn van heroïneverslaving betere behandelingen nodig hebben dan momenteel wordt aangeboden. De chronische terugval van drugsverslaving betekent dat het helpen van een patiënt om onthouding te bereiken vaak moeilijk is. Naltrexon blokkeert de effecten van ingenomen heroïne; het bewijs is echter tegenstrijdig met betrekking tot de beste leveringsmethode. In een 3 jaar durende, 3-center, 3-armige, parallelle groep, placebogecontroleerde, dubbelblinde, dubbel-dummy, gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT), onderzochten deze onderzoekers de klinische effectiviteit en kosteneffectiviteit van naltrexon met verlengde afgifte versus standaard orale naltrexon versus relapse prevention therapy zonder medicatie voor opioid use disorder (OUD). De setting was in 2 gespecialiseerde NHS out-patiënt verslaving klinieken: 1 in Londen en 1 in Birmingham.; de geplande studiesteekproef was 300 volwassen patiënten met OUD die detoxificatie hadden voltooid. Eén igen / Atral-Cipan naltrexon met verlengde afgifte (igen / Atral-Cipan, Castanheira do Ribatejo, Portugal) (765 mg naltrexon of placebo) op dag 0 van studieweek 1. Drie wekelijkse direct waargenomen actieve of placebo orale naltrexon tabletten (2 × 50 mg, maandag en woensdag; 3 × 50 mg, vrijdag) op dag 0 van studieweek 1 (gedurende 4 weken) en vervolgens een 8 weken durend schema van door de patiënt toegediende dosering op hetzelfde doseringsniveau. De primaire uitkomstmaat was het percentage heroïne-negatieve urine drug screen (UDS) resultaten aan het einde van het 12 weken durende post-randomisatie tijdstip. In totaal werden 6 patiënten gerekruteerd en gerandomiseerd om onderzoeksinterventies te ontvangen; 2 patiënten hadden geen positieve UDS-monsters voor heroïne tijdens de 12 weken durende behandelingsperiode, 1 patiënt had slechts 1 positieve UDS-monster en de overige patiënten hadden 2, 6 en 8 positieve UDS-resultaten voor heroïne. Alle patiënten hadden ten minste 1 gemist bezoek aan de kliniek (spreiding van 1 tot 14). De auteurs concludeerden dat aanzienlijke problemen werden ondervonden met de vereiste van een gevalideerde “ontgiftestatus” voorafgaand aan de start van de studie naltrexon; de vereiste van een afkoelingsperiode voor toestemming; en vertragingen in afwachting van de chirurgische implantatieprocedure. Grote omwenteling in de organisatie en levering van NHS community treatment services in heel Engeland leidde tot extreem slechte niveaus van daadwerkelijke binnenkomst van patiënten in het onderzoek. Onderzoek-essentiële klinische en procedurele vereisten waren dus moeilijker te implementeren. Deze onderzoekers stelden dat de potentiële therapeutische waarde van de opioïdantagonist naltrexon nog steeds duidelijk moet worden onderzocht, inclusief een vergelijking van de gevestigde orale vorm met de nieuwe ultra-langwerkende depotimplantaatformuleringen (waarvoor in Europa geen gelicentieerde producten bestaan). Ondanks het geringe aantal onderwerpen (n = 6) kunnen enkele voorlopige conclusies worden getrokken die relevant zijn voor mogelijke toekomstige werkzaamheden. Het verblinden van de actieve/placebo medicijnen bleek goed te zijn. Zelfrapportage was onvoldoende om gevallen van heroïnegebruik op te sporen. Zelfrapportage plus UDS-informatie gaf een vollediger beeld. Gevallen van vervallen heroïnegebruik werden niet noodzakelijkerwijs gevolgd door een volledige terugval, en toekomstige werkzaamheden moeten rekening houden met de relatie tussen vervallen en terugval. De gevangenis vrijlating setting verdient ook speciale aandacht. In de toekomst zouden onderzoekers moeten overwegen om ethische goedkeuring te vragen voor studies waarin klinische procedures om het behandelingsproces te versnellen zijn toegestaan, zelfs buiten de orthodoxe klinische praktijk, indien deze gericht zijn op een klinische behoefte op het moment van uitdaging en klinisch risico. Bovendien kan het passend zijn om vrijstelling te vragen van de gewone eis van een bedenktijd na het verkrijgen van toestemming, omdat het vaak van essentieel belang is om onmiddellijk met de behandeling te beginnen.

Darke and associates (2019) verklaarden dat naltrexon wordt gebruikt als onderhoudsmiddel voor de behandeling van opioïdenverslaving en in opioïdenontwenningsregimes. Deze onderzoekers onderzochten de klinische kenmerken en omstandigheden van overlijden van individuen die naltrexon behandeling ondergingen voor opioïdenverslaving; en bepaalden de bloedtoxicologie van gevallen waaronder naltrexon concentraties, de aanwezigheid van andere geneesmiddelen en een vergelijking van morfineconcentraties in de aanwezigheid en afwezigheid van naltrexon. Dit was een retrospectieve studie van alle sterfgevallen onder Personen die naltrexon-behandeling ondergingen voor opioïdenverslaving, afkomstig uit het National Coronial Information System (Australië), 2000-2017. In totaal 74 gevallen, met een gemiddelde leeftijd van 32,5 jaar; 81,1 % mannen. Er werd informatie verzameld over demografie, wijze van overlijden, naltrexon behandelingsgeschiedenis, toxicologie en belangrijke orgaanpathologie. Overlijden werd in 86,5% van de gevallen toegeschreven aan opioïdtoxiciteit: accidenteel (79,7%) en opzettelijk (6,8 %). In 55,4% van alle gevallen werd de overledene gehandhaafd op oraal naltrexon en 32.4 % had een recent naltrexon implantaat. In 5 gevallen onderging de overledene opioïdenontgifting. Van degenen die werden gescreend op naltrexon, was naltrexon aanwezig in het bloed of de urine van 52,5 % (15,8% van de orale onderhoudsgevallen, 85,7% van de implantaatgevallen); van 14 gevallen was bekend dat ze stierven aan opioïdtoxiciteit met naltrexon aanwezig in hun bloed of urine. De mediane naltrexon concentraties in het bloed lagen binnen het gerapporteerde therapeutische bereik. De auteurs concludeerden dat de primaire doodsoorzaak bij personen die naltrexon-behandeling ondergingen voor opioïdenverslaving in Australië van 2000 tot 2017 opioïdtoxiciteit was, waarbij de meerderheid van de gevallen gehandhaafd bleef op oraal naltrexon. Gevallen waarin naltrexon niet werd gedetecteerd, duidden op het belang van therapietrouw. Sterfgevallen als gevolg van opioïdtoxiciteit waarbij naltrexon aanwezig was, duidden op de mogelijkheid van overdoses terwijl naltrexon medicatie gehandhaafd bleef.

The above policy is based on the following references: