Abstract

Veillonella species zijn kieskeurige bacteriën die zijn geïsoleerd uit huid -, tand-en luchtweginfecties en zelden betrokken zijn geweest bij ernstige infecties zoals meningitis, endocarditis en osteomyelitis. Een 76-jarige vrouw gepresenteerd aan ons ziekenhuis met koorts, braken, en algemene zwakte voor 3 dagen. Een transthoracale echocardiogram toonde een mobiele structuur op de voorste mitralisklep blaadje van 0,9 cm die wijzen op vegetatie. Empirische therapie met vancomycine en piperacilline-tazobactam werd gestart met klinische oplossing van haar symptomen. Op dag 6, groeide de bloedkweek bij opname Veillonella soorten. Een transesophageal echocardiogram bevestigde een 1,2 0,4 cm Echo dichte structuur bevestigd aan de linker ventriculaire kant van de voorste mitralis folder. De patiënt werd naar huis ontslagen na 10 dagen intramurale antibioticumtherapie en voltooide 4 weken IV ceftriaxon thuis zonder bijwerkingen. Ze werd opnieuw geëvalueerd in de kliniek na voltooiing van de behandeling en herhaalde bloedkweek bleef negatief. We melden het eerste geval van succesvolle behandeling van endocarditis veroorzaakt door Veillonella species met eenmaal daags ceftriaxon.

1. Inleiding

Veillonella-soorten zijn anaërobe, gramnegatieve cocciën die deel uitmaken van de normale mond -, gastro-intestinale en urogenitale flora bij de mens. Veillonella-soorten zijn geïsoleerd van huid -, tand-en luchtweginfecties waar ze vaak deel uitmaken van een gemengde flora. Zelden kan Veillonella ernstige infecties veroorzaken zoals meningitis, endocarditis en osteomyelitis.

2.

een 76-jarige vrouw met een medische voorgeschiedenis van diabetes mellitus, hypertensie, chronische hepatitis C met cirrose, slokdarm variceale bloeding en stadium 4 chronische nierziekte presenteerde zich aan het ziekenhuis met koorts, braken en gegeneraliseerde zwakte gedurende drie dagen.

bij lichamelijk onderzoek was ze niet in duidelijke nood, een graad 3/6 systolisch geruis was hoorbaar in de rechter 2e intercostale ruimte, longen waren helder tot auscultatie met gelijke ademgeluiden bilateraal, en buik was zacht en niet-zacht, met normale darmgeluiden. Ze had geen focale neurologische afwijkingen. Graad 2 + pitting pedaal oedeem was bilateraal aanwezig en de huid was intact zonder uitslag. De rest van het onderzoek was onopvallend.

een volledig bloedbeeld toonde bloedarmoede met hemoglobine van 10 g/dL en een aantal witte bloedcellen van 7500 cellen / microliter (81% neutrofielen, 6% lymfocyten en 12% monocyten). Het aantal bloedplaatjes was 68000 en de international normalized ratio (INR) was 1,1. De patiënt had een abnormale nierfunctie met een serumcreatininewaarde van 2,5. Urineonderzoek was significant voor 150 mg / dL eiwit, matig bloed, grote leucocyte esterase en negatieve nitriet. Een transthoracale echocardiogram toonde een mobiele 0,9 cm structuur op de voorste mitralisklep folder. Empirische therapie met vancomycine en piperacilline-tazobactam werd gestart nadat 2 sets van bloedculturen werden verkregen. Op dag 2 van de ziekenhuisopname werd groei van grampositieve cocci gemeld bij 1 van de 2 bloedculturen die bij opname werden getekend. Op dag 6 werd het organisme geïdentificeerd als Veillonella species. De patiënt klaagde over dysurie tijdens de opname en werd gediagnosticeerd met urineweginfectie veroorzaakt door uitgebreide spectrum beta lactamase produceren Escherichia coli. Daarom werd piperacilline-tazobactam omgezet in meropenem om 3 dagen behandeling te voltooien. Een transesophageal echocardiogram bevestigde een 1,2 0,4 cm Echo dichte structuur bevestigd aan de LV kant van de voorste mitralis folder. Het isolaat was gevoelig voor penicilline en cefalosporinen en resistent tegen metronidazol. Op dat moment werd de behandeling met vancomycine gestaakt en werd meropenem omgezet in ceftriaxon. Herhaalde bloedkweekjes bleven negatief. De ziekenhuiscursus werd gecompliceerd door diarree toe te schrijven aan Clostridium difficile die met metronidazole met klinische verbetering werd behandeld.

patiënt werd ontslagen met een perifeer geplaatste centrale katheter na 10 dagen intramurale behandeling en ze voltooide 4 weken IV ceftriaxon thuis zonder bijwerkingen. Ze werd opnieuw geëvalueerd in de kliniek na voltooiing van de behandeling en herhaalde bloedculturen waren negatief. Follow-up op een jaar met herhaalde echocardiogram toonde resolutie van de vegetatie.

3. Discussie

Veillonella – soorten zijn kleine, bolvormige, gramnegatieve cocci ‘ s die onder anaerobe omstandigheden op de gebruikelijke media groeien. Ze hebben beperkte fermentatieve eigenschappen en lijken onschadelijk saprofyten; hoewel af en toe kunnen ze de bloedstroom binnendringen wat leidt tot ernstige infecties zoals meningitis, endocarditis en osteomyelitis. Er zijn tot nu toe 13 soorten geïdentificeerd: V. parvula, V. dispar, V. atypica, V. caviae, V. rodentium, V. ratti, V. criceti, V. montpellierensis, V. denticariosi, V. tobetsuensis, V. magna, V. rogosae, en V. seminalis .

er zijn 8 eerder gedocumenteerde gevallen van endocarditis met Veillonella-soorten als het enige isolaat (Tabel 1). Van deze, 4 gevallen betrokken prothetische kleppen en 4 gevallen beïnvloed inheemse kleppen.

interessant is dat bloedculturen in slechts 3 van de 8 gerapporteerde gevallen positief waren . In 2 gevallen werd de diagnose gesteld met de groei van de bacteriën uit klepweefsel en in één geval werd het organisme geïdentificeerd met 16srna-analyse . In ons geval werd 1 op de 2 bloedkweken die voorafgaand aan toediening van antibiotica werden getrokken, positief gemeld. Als Duke ‘ s criteria strikt worden toegepast, zou dit worden gecategoriseerd als “mogelijke infectieuze endocarditis.”

De optimale antimicrobiële behandeling van endocarditis veroorzaakt door Veillonella sp. is niet gestandaardiseerd. Onder de gemelde gevallen, gebruikte antibiotica omvatten penicilline, ampicilline, eerste generatie cefalosporine, metronidazol, clindamycine, of aminoglycosiden hetzij als monotherapie of in combinatie . Penicilline werd aanvankelijk gebruikt als het antibioticum van keuze . Een latere studie meldde een hoge resistentie tegen penicilline G onder orale isolaten van Veillonella sp. dat behield gevoeligheid voor amoxicilline-clavulanaat . Van de 8 gerapporteerde gevallen van endocarditis zijn gevoeligheidsgegevens beschikbaar in slechts 3 van de isolaten . Verminderde penicillinegevoeligheid werd gemeld bij 2 van deze patiënten . Metronidazol alleen is gebruikt in één geval van endocarditis veroorzaakt door Veillonella sp. met verminderde gevoeligheid voor penicilline ; slechts één gemeld geval werd behandeld met een cefalosporine van de eerste generatie in combinatie met gentamicine, gevolgd door orale penicillinebehandeling .

naast de behandeling met antibiotica moesten 3 van de 4 patiënten met endocarditis van de kunstklep een chirurgische ingreep ondergaan .

het isolaat bij onze patiënt was gevoelig voor penicilline (MIC < 0,06), cefalosporines (MIC < 2), ampicilline-sulbactam (MIC < 1), piperacilline, clindamycine en tetracycline en was resistent tegen metronidazol. De patiënt werd gedurende 4 weken succesvol behandeld met alleen ceftriaxon.

4. Conclusie

het belang van Veillonella-soorten als oorzaak van ernstige infecties, waaronder endocarditis, wordt steeds meer erkend. De diagnose kan moeilijk zijn vanwege de veeleisende aard van de bacterie en er zijn beperkte klinische gegevens in de beschikbare literatuur om de behandeling in deze gevallen te begeleiden. We melden het eerste geval van succesvolle behandeling van endocarditis veroorzaakt door Veillonella species met eenmaal daags ceftriaxon.

belangenconflicten

De auteurs hebben geen belangenconflicten te rapporteren.