Articles

Betraktninger av maxillary tuberosity frakturer under utvinning av øvre jeksler: en litteraturgjennomgang

Litteraturgjennomgang

gulvet i overkjevens sinus strekker seg enten mellom tilstøtende tenner eller mellom individuelle røtter i omtrent halvparten av befolkningen (10), og skaper forhøyninger i antral overflaten (ofte referert til som ‘haugene’) (11) eller fremspring av roten apices inn i sinus. I disse tilfellene er tykkelsen på sinusgulvet markert redusert. En studie (12) som utførte en databasert tredimensjonal rekonstruksjon for å klargjøre de morfologiske og kliniske egenskapene til den maksillære sinus viste at de fleste bakre grenser for den maksillære sinus befant seg innenfor de tredje molare og maksillære tuberositetsområdene (94%); de andre var lokalisert ved det maksillære andre molare området (6%). Disse anatomiske egenskapene favoriserer ‘svekkelsen’ av den maksillære tuberositeten.

Radiologiske undersøkelser kan også hjelpe i preoperativ planlegging, i et forsøk på å unngå mulige komplikasjoner. Hvis en forekstraksjonsradiografi avslører tilstedeværelsen av et stort antrum, vil snitting av tannen og fjerning av en rot om gangen være den riktige teknikken for å unngå tuberositetsbrudd (13). Periapical røntgenbilder er konvensjonelle, men bedre detaljerte røntgenbilder og er derfor ganske egnet for dette betyr. Videre, med disse røntgenbildene, kan strukturene ses lettere før de utfører noen kirurgisk prosedyre. Panoramarøntgenbilder i en slik studie viste at rotprojeksjonslengden i sinus maxillaris ble funnet å være i gjennomsnitt 2,1 ganger større enn den faktiske rotprojeksjonslengden i sinus i computertomografi (CT) bilder (14). Dette resultatet forklares av panoramaradiografiens bidimensionalitet og har en tendens til å oppstå når sinusutsparinger trer inn i det interradikulære området. I disse tilfellene vil panoramaradiografien vise en betydelig del av roten som rager inn i sinus, MENS CT vil vise at bare den apikale delen av roten (48% av den målte projeksjonsdybden i panoramaradiografien) (14) trenger inn i sinus, mens resten forblir medial/lateral til den. CT og cone‐beam CT (CBCT) bør delta som en hensiktsmessig radiografiteknikk når andre radiografiske metoder er utilstrekkelige (15). CT og CBCT løser begrensningene til panoramaradiografien ved å gi multiplanar utsikt med jevn lav forstørrelse. Ulempene er imidlertid begrenset tilgjengelighet, høye kostnader og høyere doser av stråling (16). Den radiologiske undersøkelsen kan også hjelpe tannlegen til å bestemme den virkelige forlengelsen av brukket og derfor riktig behandling i tilfelle tvilsom forlengelse av brukket. Figur 1-3 viser radiologiske tegn på maxillary tuberosity frakturer i CT koronale seksjoner, CT aksiale seksjoner, og tredimensjonal tomografi, henholdsvis.

bilde
Figur 1

Computertomografi koronale deler av maxillary tuberosity regionen som viser tegn på brudd (piler).

bilde
Figur 2

Tegn på brudd (piler) i maxillary tuberosity regionen i computertomografi aksiale seksjoner.

bilde
figur 3

tredimensjonal tomografi som viser bruddlinjen (pilen).

Dental anomalier av de maksillære molarene kan også være medvirkende, inkludert tannfusjon, tannisolasjon, overutbrudd, ankylose, hyperkementose, kronisk periapisk infeksjon og vidt divergerende røtter (9). Cohen (1) rapporterte et tilfelle av tuberositetsbrudd som oppstod da ekstraksjonen av en tredje molar med fem røtter ble utført. En kronisk apikal infeksjon av den berørte tann kan resultere i bein sklerose og gjengi tuberosity bein mer utsatt for brudd (1, 8, 9, 17). I 1962 Rapporterte Burland (18) om 30 slike tilfeller, hvor kraft ikke var en faktor, og hvor de anatomiske egenskapene til tann og antrum var hovedfaktorene involvert. I bare tre tilfeller var det noen tegn på ankylose.

En studie (19) kvantitativt evaluert tettheten av alveolære og basale bein av maxilla og mandibelen. I maxilla viste den bukkale kortikale bein tettheten av alveolarbenet i premolarområdet seg å være den høyeste av alle målinger av alveolarbenet. Bone tetthet ved maxillary tuberosity var den laveste. Når det gjelder palatal kortikale bein, presenterte tuberositet den laveste bein tettheten, og ingen statistisk signifikant forskjell mellom de andre områdene kunne observeres. I den maksillære basale kortikale bein var den høyeste bein tettheten tydelig i hunden og premolarområdene, mens tuberositetsområdet presenterte den laveste tettheten. Ingen statistisk signifikant forskjell i tetthet av alveolar cancellous bein mellom fortann, hjørnetann, og premolare områder kan identifiseres; derimot, maxillary tuberosity viste en statistisk signifikant lav tetthet. For basal cancellous bein var bein tettheten ved maxillary tuberosity lavere enn på andre steder. Dermed var tettheten ved den maksillære tuberositeten lavere enn den på alle andre steder. Dette kan gjøre tuberositetsbenet bedre for å luxere en tann, men kan også føre til høyere følsomhet for brudd under lavere påførte krefter.

i sum er de etiologiske faktorene som er oppført i litteraturen som er ansvarlige for en brukket maxillary tuberosity under øvre molar ekstraksjon:

  • 1

    Stor maxillary sinus med tynne vegger / sinus forlengelse i maxillary tuberosity og/eller store projeksjonslengder av rot apices i sinus hulrom (1, 8, 9, 17, 18, 20). Snitting av tannen og fjerning av en rot om gangen ville være den mest hensiktsmessige teknikken i disse tilfellene (8, 13, 21). Det er også viktig å støtte alveolarbenet i de maksillære molartennene under ekstraksjon med fingrene (20), og dermed muliggjøre større stabilitet under beinforskyvning;

  • 2

    Tidlig tap av en maksillær tann (ofte den første molar) kan følges av en resorpsjon av alveolarprosessen, og bringer antralforingen i nær eller umiddelbar nærhet med oral mucoperiosteum. Denne resorpsjonen kan isolere den andre og tredje molaren, og ethvert forsøk på ekstraksjon kan bryte tuberøsiteten som bærer disse to tennene (8) (Fig. 4);

  • 3

    den maksillære tredje molar kan være unerupted og kan til og med smeltes sammen med den andre molar, noe som skaper en ytterligere svakhetskilde i tuberositetsområdet (8);

  • 4

    Isolert tann (9, 13, 20);

  • 5

    Tenner med store divergerende røtter (1, 8, 9, 18, 20);

  • 6

    Tenner med unormalt antall røtter (1, 8, 20);

  • 7

    Tenner med fremtredende eller buede røtter (9, 13, 20);

  • 8

    Tenner med dental anomalier, som tannfusjon og overutbrudd (9, 13, 20);

  • 9

    tann ankylose (8, 9, 13, 18);

  • 10

    Hypercementose av øvre molar tenner (8, 9, 13, 20);

  • 11

    Kronisk periapisk infeksjon (1, 8, 9, 13, 17, 20);

  • 12

    Radikulær cyste (9, 13, 20);

  • 13

    Flere ekstraksjoner (8). Det er ønskelig at en korrekt rekkefølge følges i flere utdrag for å sikre at maxillary tuberosity mottar maksimal støtte;

  • 14

    Feilbehandling av tannlegen: inadequate planning related to excessive force during the tooth luxation (8, 20).

image
Figure 4

Alveolar resorption following early loss of first maxillary molar.

The most commonly required radiographs for tooth extractions are periapical and panoramic radiographs. Hvis et av elementene som er nevnt ovenfor vises på disse røntgenbildene, anbefales det at tannlegen bruker avbildningsmetoder som tillater visning av strukturer uten overlapping, FOR EKSEMPEL CT eller CBCT, slik at en bedre preoperativ studie kan utføres.

det bør understrekes at en henvisning til en oral kirurg er nødvendig dersom slike tilfeller oppdages av generelle tannleger som ikke har erfaring med mindre oral kirurgi, eller så snart de står overfor vanskeligheter, gitt at en spesialist mest sannsynlig er mer komfortabel med og mer erfaren i å håndtere problemet (13).

ved å oppdage at en maksillær tuberositet har brutt, må tannlegen (i) stoppe prosedyren før utilsiktet lacerasjon av det tilstøtende myke vevet oppstår og (ii) bestemme omfanget av frakturen ved å palpere det mobile fragmentet (13).

hvis brukket tuberosity er liten, med bare en eller to tenner, eller hvis tannen er infisert eller symptomatisk i øyeblikket av brudd, må fragmentet ikke stå in situ. I dette tilfellet, på grunn av vanskeligheten ved å forsøke å beholde beinet (17, 20), er det eneste tilgjengelige tiltaket å fjerne molar sammen med den vedlagte tuberøsiteten (Fig. 5) (8, 9). Noen forfattere mener at symptomene på tannen som skal trekkes ut vil fortsette, eller at det bruddkomplekset ikke vil komme seg på grunn av infeksjon, som ofte setter inn etter en tuberositetsbrudd (8, 9).

bilde
Figur 5

Fjerning av tannen, inkludert det lille benfragmentet av den maksillære tuberositeten.

når et stort benfragment er til stede (Fig. 6), kan fire prosedyrer følges, avhengig av utøverens erfaring og den kliniske situasjonen.

bilde
Figur 6

Radiologisk (computertomografi) bevis på brudd (piler) i den maksillære tuberositetsregionen. Dette er et stort fragment.

først anbefales det at ekstraksjonen forlates og kirurgisk fjerning av tannen utføres ved hjelp av rotsnitting (20).

For Det Andre kan tannlegen forsøke å løsne den brutte tuberøsiteten fra røttene. En ofte uttalt grunn til å bevare den brutte tuberositeten er at fjerningen gjør senere protesekonstruksjon vanskelig, selv om dette funnet har blitt stilt spørsmål ved i noen studier (8). Bevaringen av alveolarbenet i det maksillære tuberositetsområdet kan også gi en bedre osseøs støtte for senere rehabilitering gjennom tannimplantater.

Forsøk på å vri eller fjerne tannen og brutte fragmenter vil rive slimhinnen (22). Alvorlige tårer kan føre til sloughing av vev og en stor oroantral kommunikasjon (OAC). De større palatinskarene kan også rive, noe som resulterer i betydelig blodtap. Dissekere tannen og hele tuberositeten (22), i et forsøk på å forstå mer nøyaktig omfanget av brudd og sjansene for å lagre fragmentet, var en gang vanlig praksis. Men ved å heve en stor klaff, løper operatøren også risikoen for å strippe den brutte maksillære tuberøsiteten av blodtilførselen, spesielt hvis den underliggende bein og mucoperiosteum i ganen også er revet (13). Ngeow (13) foreslo at tannen som skal trekkes ut, må gripes med et par molar tang. På denne måten stabiliseres det brutte tuberositetsfragmentet, og et skarpt Parog periosteal heis settes deretter inn i tannens distobukale livmorhalsområde og brukes til å skille alveolarbensegmentet fra tannens røtter. Begrunnelsen for denne prosedyren er å holde gjenværende bein festet til periosteum slik at det vil bli kontinuerlig perfusert og sjansen for nekrose vil bli redusert. Teknikken unngår også behovet for å lukke OAC med en mucoperiosteal klaff. Det vaskulariserte beinet komprimeres deretter inn i sinuskommunikasjonsområdet (13). For Det Tredje, forutsatt at tilstrekkelig periosteal vedlegg er opprettholdt, kan tannlegen forsøke å stabilisere den mobile delen(e) av beinet ved hjelp av en stiv fikseringsteknikk i 4-6 uker og senere forsøke å kirurgisk fjerne tannen (eller tennene) uten bruk av tang (8, 17). Den vellykkede behandlingen av alveolære frakturer er basert på riktig reduksjon, reposisjonering av det frakturerte segmentet og dets tilfredsstillende stabilisering. Enten lukkede eller åpne reduksjonsteknikker kan brukes. Segmentet kan holdes sammen ved passende suturering for å tillate beinforening å finne sted. Tannens tilstand, dens tannmasse og dens plassering i okklusjon må også styres. Tannen kan trenge okklusal sliping for å forhindre for tidlig kontakt med motstående tann eller tenner (23). Det må tas hensyn til enhver kommunikasjon etablert med den maksillære sinus (8). Etter tilstrekkelig healing, er splint fjernet, og tannen er seksjonert og levert. Et forsøk på tangutvinning ville være mest uhensiktsmessig på dette tidspunktet og vil sannsynligvis føre til brytningen av tuberositeten (8).

men hvis tannen er infisert eller symptomatisk i øyeblikket av tuberositetsbrudd, bør ekstraksjonen fortsette ved å løsne gingival mansjetten og fjerne så lite bein som mulig mens du forsøker å unngå separasjon av tuberøsiteten fra periosteumet. Hvis forsøket på å fjerne det vedlagte benet mislykkes, og den infiserte tannen fjernes med den vedlagte tuberøsiteten, bør vevet lukkes med vanntette suturer, da en klinisk OAC kanskje ikke har skjedd riktig. Kirurgen kan velge å pode området etter 4-6 uker med healing og postoperativ antibiotikabehandling. Hvis tannen er symptomatisk, men det ikke er frank tegn på purulens eller infeksjon, kan kirurgen forsøke å bruke det vedlagte benet som en autogen graft (24).

For Det Fjerde, når et stort fragment allerede er løsrevet fra maxillaen, kan segmentet i noen tilfeller ikke bli riktig reposisjonert, fordi primær stabilisering kanskje ikke er oppnådd (17). Det anbefales vanligvis at hvis det tas en beslutning om å fjerne den brutte store tuberøsiteten, bør bløtvevsfestene forsiktig fjernes fra det harde vevsfragmentet (9). Dette myke vevet er viktig for riktig lukning av regionen for å unngå overdreven trekkraft av tilstøtende myke vev.

når fjerning av et stort benfragment er umulig å unngå, må det gis noen råd til pasientene. I tillegg til de vanlige postekstraksjonsinstruksjonene, må pasientene også informeres om at de bør unngå å blåse nesen i 2 uker for å forhindre at en oroantral fistel utvikler seg (1, 9, 13). Som tuberosity frakturer involverer maksillær sinus, antibiotika, nasal decongestants, og anti-inflammatoriske analgetika bør foreskrives for å forhindre utvikling av maxillary bihulebetennelse. Pasienten bør også rådes til ikke å skylle munnen med makt (1). Videre bør pasienten gjøres oppmerksom på at liten blødning fra neseboret på den berørte siden i en eller 2 dager er en vanlig bivirkning (1). I en kort postoperativ periode vil den maksillære sinus på den berørte siden vise økt radiopasitet, men med mindre symptomer på infeksjon utvikles, er det ikke nødvendig med behandling (8). Det anbefales at suturene fjernes etter 2 uker, og at oppfølgingsrøntgenbilder av den berørte sinus blir bedt om etter 2 måneder for å avgjøre om helbredelse har skjedd tilfredsstillende (1).

Noen komplikasjoner kan oppstå ved fjerning av brukket maksillær tuberøsitet. Fjerning av en tuberosity vil mest sannsynlig øke vanskeligheten av fremtidige protese beslag (1, 13) og kan også gjøre en senere rehabilitering med tannimplantater vanskeligere.

Kommunikasjon mellom den maksillære sinus og munnhulen kan også forekomme. Den maksillære sinus når sin største størrelse i løpet av det tredje tiåret av livet (25); følgelig er forekomsten AV OAC i oral kirurgi vanligvis høyere etter det tredje tiåret av livet. Denne typen kommunikasjon kan også oppstå etter fjerning av den brutte maksillære tuberositeten dersom det ikke treffes hensiktsmessige tiltak. Selv om mindre defekter av < 5 mm i diameter kan lukke spontant, krever større kommunikasjon generelt en riktig kirurgisk lukning (26). Teknikker som er spesielt nyttige ved korrigering av defekter i tuberositetsområdet er beskrevet i tidligere litteratur (27, 28). Hvis kommunikasjonen ikke blir diagnostisert og håndtert riktig, er det stor risiko for å utvikle en epitelisert permanent oroantral fistel, og maksillær bihulebetennelse blir da en utbredt komplikasjon (26).

Døvhet, den mest skremmende komplikasjonen, kan også oppstå på grunn av tuberositetsbrudd. Cattlin (7) rapporterte at etter maksillær tuberositetsbrudd oppstod døvhet fra forstyrrelsen av pterygoid hamulus og tensor veli palatine, som igjen kollapset åpningen av eustachian-røret. Pasienten led også permanente begrensede mandibulære bevegelser på grunn av forstyrrelsen av pterygoidmuskler og ledbånd.