Abstract

vi rapporterer atypisk tilfelle av en nondiabetisk 66 år gammel mann med alvorlige magesmerter og oppkast som ble funnet å ha emfysematøs cystitis. Av alle gassdannende infeksjoner i urinveiene er emfysematøs cystitis den vanligste og minst alvorlige. De viktigste risikofaktorene er diabetes mellitus og urinveisobstruksjon. De vanligste patogener Er Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae. Den kliniske presentasjonen er uspesifikk og varierer fra asymptomatisk urinveisinfeksjon til urosepsis og septisk sjokk. Diagnosen er laget av abdominal avbildning. Behandlingen består av bredspektret antibiotika, blære drenering, og styring av risikofaktorer. Kirurgi er reservert for alvorlige tilfeller. Total dødelighet av emfysematøs cystitis er 7%. Umiddelbar diagnose og behandling er nødvendig på grunn av den raske utviklingen til blærenekrose, emfysematøs pyelonefrit, urosepsis og muligens dødelig utvikling.

1. Innledning

Emfysematøs cystitt (EC) er en sjelden, men noen ganger alvorlig klinisk problem. Etiologi er multifaktoriell og patogenese er dårlig forstått. De fleste pasienter diagnostisert MED EC er eldre diabetiker kvinner. Klinisk presentasjon varierer individuelt og kan ikke korrelere med graden av betennelse. Rask gjenkjenning og behandling er nødvendig for å forhindre progresjon til blærenekrose, emfysematøs pyelonefrit (EP) og urosepsis. Vi presenterer et atypisk TILFELLE AV EF i en ikke-diabetiker 66 år gammel mann.

2. Case Presentasjon

en 66 år gammel schizofren mann ble brakt til beredskapsavdelingen på grunn av alvorlige magesmerter og oppkast i tre timer. Han var blek, svett og tachypneic. Autoanamnesis var umulig på grunn av hans psykiatriske komorbiditet, men heteroanamnesis fortalte oss at han ikke hadde nevnt noen andre klager.

Foruten schizofreni ble ingen annen patologi beholdt i sin medisinske historie. Hans daglige medisiner besto av et antipsykotisk legemiddel, et antikolinerge legemiddel og et benzodiazepin.

Fysisk eksamen viste en kroppstemperatur på 37.8°C, hjertefrekvens på 145 slag per minutt, blodtrykk på 130/55 mmHg og oksygenmetning på 91%. Oksygen ble administrert med en rask økning av oksygenmetningen til 99%. Palpasjon av abdomen var ekstremt smertefull med diffust muskulært forsvar. Ingen andre abnormiteter ble funnet. Fysisk undersøkelse var svært vanskelig siden pasienten var samarbeidsvillig.

Laboratorieevaluering resulterte i ET CRP (C-reaktivt protein) på 49,47 mg/dL (0,00–0,50 mg/dL), antall hvite blodlegemer på 6,52 × 103/µ (4,50–11.00 × 103/µ), protrombintid på 59% (75-100%), serumkreatinin på 6,0 mg/dL (0,70–1,20 mg/dL), BUN (blod urea nitrogen) på 217 mg/dl (8-50 mg/dL) og en eGFR (estimert glomerulær filtrasjonshastighet) på 9 mL/min (>60 mL / min). PSA (prostataspesifikt antigen) målt 141 ng / mL (<6,9 ng/mL). Transaminaser ble forsterket: ASAT (aspartataminotransferase) 190 E/L (5-34 E/L), ALAT (alaninaminotransferase) 118 E/L (5-41 E/L). VIDERE BLE DET funnet EN LDH (laktatdehydrogenase) på 605 E/L (240-480 E/L) og ck (kreatinkinase) på 2206 E/L (<200 E/L). Blodsukkernivået var 113 mg / dL (70-110 mg / dL).

makroskopisk urin var uklar. Mikroskopisk urinalyse viste >100 RBC (røde blodlegemer)/HPF (høy effektfelt), 50-100 WBC (hvite blodlegemer)/HPF og noen bakterier.

Til tross for smertestillende midler fortsatte pasienten å klage på magesmerter. På grunn av alvorlighetsgraden av hans smerte ble det utført computertomografi av magen. Dette avslørte luft i blæren og den fortykkede blæreveggen, forbundet med luft intra – og retroperitonealt. Videre ble bilateral pleuralvæske, noe fri væske i bukhulen og noen få dilaterte jejunale segmenter uten karakteristika for tarmiskemi sett(Figur 1(a) og 1 (b)). Diagnosen av emfysematøs blærebetennelse ble gjort.

Bredspektret antibiotika (piperacilline-tazobactam) ble empirisk startet. Intravenøs væske og analgetika ble assosiert. Et transuretralt kateter ble plassert og pasienten ble tatt inn i kirurgisk avdeling. Noen timer senere ble han overført til intensivavdelingen (ICU) siden han ble mer septisk (hypotensiv, takykardiell, tachypneic) og utviklet en rødhet i suprapubisk region (Figur 2). Det var ingen feber.

de følgende dagene ble pasienten mindre septisk, nyrefunksjonen forbedret og magesmerter redusert. I motsetning til den kliniske forbedringen utvidet rødhetssonen opp til flankene bilateralt (Figur 3). Etter to dager gikk denne rødheten ned og pasienten ble igjen innlagt til kirurgisk avdeling. Urinkultur avslørte mer enn 106 kolonier / mL Escherichia coli. Intravenøs administrering av piperacillin-tazobaktam ble videreført.

Til tross for kontinuerlig intravenøs antibiotika og blærekateterisering utviklet pasienten feber (38°C) en uke etter inntak. En kontroll computertomografi scan av magen viste nekrose av blæreveggen, hovedsakelig blæren kuppel og høyre blæreveggen, med tilhørende peritonitt tegn (Figur 4 (a) og 4 (b)). Samme dag ble en utforskende laparotomi utført. Kompatibel med computertomografi scan, blæren kuppelen og høyre blæreveggen var nekrotisk og perforert. Alt nekrotisk vev ble resektert, begge ureterale åpninger ble visualisert og bevart. Blæren ble lukket etter plassering av et nytt sterilt transuretralt kateter. Administrering av piperacillin-tazobaktam fortsatte per-og postoperativt.

noen få timer postoperativ pasient ble hemodynamisk ustabil. Røntgen og elektrokardiogram var normale. Arteriell blodprøve viste et hemoglobinnivå på 4,7 g / dL. Selv om abdominal avløp evakuert ingen blod en postoperativ blødning ble mistenkt og pasienten ble brakt til operasjonsstuen for et presserende andre utseende. En venøs blødning i høyre iliac vene ble visualisert og suturert.

etterpå ble pasienten bedøvet, intubert og ventilert i flere dager på INTENSIVAVDELINGEN. Hans situasjon ble gradvis forbedret og ti dager senere ble han igjen innlagt til kirurgisk avdeling med transuretral kateter in situ. Antibiotika ble byttet til kinoloner (levofloxacin).

en cystografi tre uker postoperativt viste noen kontrast ekstravasasjon I løpet Av Retzius(Figur 5(a) og 5 (b)). Følgelig ble det transuretrale kateteret liggende in situ.

Levofloksacin ble avsluttet etter en steril urinkultur 25 dager etter operasjonen.

to uker senere pasienten forlot sykehuset med transuretral kateter in situ, som han selv straks fjernet på den tredje dagen etter hans utflod. Etterpå ingen voiding problemer ble sett så ingen ny drenering ble gitt. En kontrollcystografi en uke senere viste ingen kontrastlekkasje lenger (Figur 6). Pasienten var komfortabel, tømming var ukomplisert med gode tømming volum og ingen restvolum, og pasienten ble igjen utskrevet.

Patologisk rapport av partiell cystektomi-prøven viste bare nekrotisk vev, Gram – og PAS-farging (periodisk syre-Schiff) var negativ.

3. Diskusjon

EC ER en infeksjon i blæren assosiert med gassproduksjon, som vanligvis forekommer hos eldre diabetiske kvinner. Thomas et al. identifisert at to tredjedeler av alle rapporterte TILFELLER AV EF til 2006 var diabetiker og 64% var kvinner, med en median pasientalder på 66 år. I serien Av Grupper et al. de samme prosentene ble funnet. Kuo et al. også funnet en predileksjon AV EC for kvinner, ifølge dem på grunn av økt følsomhet for kvinner til urinveisinfeksjoner. I motsetning til disse funnene presenterte vi det atypiske tilfellet av en 66 år gammel nondiabetisk mann.

etiologien og patogenesen til EC forblir dårlig forstått. Hos diabetespasienter er et forhøyet vev og uringlukosenivå en plausibel kilde til gjæring for gassdannende bakterier. Denne prosessen er muligens foretrukket av assosiert nedsatt nyreperfusjon, diabetisk nefropati, blæredysfunksjon sekundært til nevropati og nedsatt leukocyttfunksjon. Hos ikke-diabetespasienter kan høyere nivåer av urinalbumin, laktose eller vevsproteiner resultere i Dannelse Av H2 (hydrogen) og CO2 (karbondioksid) gass. I alle tilfeller gjelder det et upassende vertsrespons på den forårsakende mikroorganismen. Urinveisobstruksjon, og dermed urinstasis, er en annen viktig risikofaktor i tillegg til diabetes. Alle pasienter med tilbakevendende urinveisinfeksjoner, innlagt uretralkateter, nevrogen blære, immunsuppressiv komorbiditet og andre. er predisponert for komplisert Uvi (urinveisinfeksjon) som EC. Gruppe et al. fant en forekomst av malignitet på 8% assosiert MED EC i sin serie, Kuo et al. fant en sammenheng med malignitet i 16,7%. Ingen andre rapporter om maligniteter forbundet MED EC ble funnet.

Kliniske trekk VED EC er ikke-spesifikke og varierer individuelt. Noen pasienter er asymptomatiske eller rapporterer bare mindre problemer med å tømme eller magesmerter, mens andre har septisk sjokk. Thomas et al. fant at 7% av de rapporterte tilfellene i litteraturen var asymptomatiske og diagnostisert tilfeldigvis ved abdominal avbildning for andre samtidige forhold. En nylig studie Av Kuo et al. viste ingen signifikant klinisk manifestasjon som tyder på TILSTEDEVÆRELSEN AV EC. Videre klinisk presentasjon korrelerer ikke med alvorlighetsgraden av betennelse. Gruppe et al. rapportert at klassiske symptomer på UTI ble sett i bare ca 50% av tilfellene. Det vanligste symptomet i serien var magesmerter. EC er en mulig livstruende sykdom på grunn av rask progresjon til blærenekrose, EP, urosepsis og død. For å unngå disse komplikasjonene er rask evaluering og behandling nødvendig. Siden klinisk presentasjon AV EC er svært forskjellig og uspesifikk, diagnostiseres EC radiologisk. Mest nøyaktig undersøkelse er computertomografi skanning av magen / bekkenet . På grunn av økt bruk av computertomografi scan, en større forekomst av emfysematøse infeksjoner er sett. Andre viktige faktorer for dette er en større bevissthet for slik patologi og en økning i antall diabetiker og eldre pasienter. Da ikke alle pasienter med symptomer på urinveisinfeksjon blir sendt til abdominal avbildning, kan antall tilfeller undervurderes. Thomas et al. fant at computertomografi scan ble brukt i 40% av TILFELLENE AV EC frem til 2006. Enkel vanlig film av magen var den vanligste bildemetoden, brukt i 84%. En abdominal Røntgen har imidlertid en svært lav spesifisitet. Kuo et al. fant at enkel radiografi av magen var diagnostisk i bare 13%. Computertomografi scan skiller også annen patologi assosiert med luft i urinveiene (dvs.uro-intestinal fistler, nyreinfarkt, traumer, instrumentering). VIDERE kan tilstedeværelsen AV EP vurderes. Computertomografi scan i vårt tilfelle viste luft i blæren lumen, blæreveggen, bukhulen, og retroperitoneal plass. Kombinasjonen av tilstedeværelse av luft i alle disse rommene er etter vår kunnskap aldri blitt rapportert i litteraturen før. Abdominal ultralyd OG MR (magnetisk resonans imaging) er mindre verdifulle som avbildningsmodaliteter på grunn av vanskelig tolkning. Cystoskopi alene er ikke tilstrekkelig til å diagnostisere EC, men det kan evaluere tilstedeværelsen av blæreutløpsobstruksjon. En patologisk vurdering avslører vanligvis en fortykket blærevegg med flere gassfylte vesikler, hovedsakelig i blæreslimhinnen, omgitt av flattede fibrocytter og multinukleerte gigantiske celler .

Flere gassproduserende mikroorganismer kan forårsake EC. Escherichia coli, Klebsiella pneumoni, Enterococcus, Candida, Clostridium perfringens, og mange andre ble alle isolert i urin kultur, Med Escherichia coli er den mest utbredte etterfulgt av Klebsiella pneumoni . De samme patogener ble funnet I TILFELLER AV EP . De fleste organismer er fakultative anaerobe, bare i sjeldne tilfeller et rent anaerobt isolat, flere organismer eller ingen organismer er funnet.behandlingen av EC består vanligvis av bredspektret antibiotika, blæredrenering, korrigering av blodsukkernivået og behandling av eventuelle underliggende komorbide lidelser. I de fleste tilfeller startes bredspektret antibiotika. Når følsomheten til de isolerte urinpatogenene er kjent, bør antibiotika byttes til mer spesifikke. Det finnes ingen konsensus om varigheten av antibiotikabehandling. Gruppe et al. fant en median lengde på ti dager, median lengde på sykehusopphold var syv dager. I alvorlige tilfeller, eller hvis pasienten ikke reagerer på konservativ behandling, er det nødvendig med kirurgi (delvis cystektomi, cystektomi, kirurgisk debridement). I serien Av Thomas et al. 10% av pasientene gjennomgikk kirurgi. I serien Av Grupper et al. 15% trengte en laparotomi. Denne gruppen som trengte kirurgi var ikke signifikant forskjellig fra den ikke-kirurgiske gruppen for demografiske eller komorbiditetsparametere. Postoperativt bør antibiotikabehandling, blæredrenering og kontroll av blodglukosenivå og andre risikofaktorer videreføres.

Thomas et al. publisert en samlet dødelighet PÅ EC på 7%. I serien Av Grupper et al. en dødelighet på 9,4% ble funnet. DETTE indikerer AT EF kan behandles med konservativ ledelse alene og er ikke så alvorlig som fryktet. Når en annen emfysematøs infeksjon i urinveiene er assosiert, øker dødeligheten til14% . Ingen andre signifikante prediktorer for dårlig utfall ble identifisert.

4. Konklusjoner

Emphysematous cystitis Er en uvanlig smittsom tilstand av blæren forårsaket av gassproduserende mikroorganismer På grunn av den mulige lumske kliniske presentasjonen er det av største betydning at akuttleger er klar over denne kliniske enheten, spesielt hos høyrisikopasienter. Umiddelbar diagnose og behandling er nødvendig på grunn av rask progresjon til blærenekrose, EP, urosepsis og muligens dødelig utvikling.

Forkortelser