Articles

En Kort Gjennomgang Av Troponin Testing For Klinikere

by admin

Gjeldende American College Of Cardiology og American Heart Association retningslinjer sier at troponin er den foretrukne biomarkør for diagnostisering av akutt hjerteinfarkt (MI).1 Troponin T (TnT) og i molekyler har aminosyresekvenser som bare finnes i hjertevev, noe som gjør deres analyser svært spesifikke for å oppdage hjerteskade.2 i løpet av årene, som troponinanalyser har blitt mer analytisk sensitive og presise, har klinikere slitt med hyppige «falske positive» testresultater, definert som forhøyet troponin som ikke representerer MI. Nå som nyere troponin analyser med enda høyere analytisk følsomhet enn tidligere analyser blir tilgjengelig i Usa,3 mange klinikere kan lure på om en høyere analytisk sensitivitet test vil skape enda mer falske positive testresultater. Denne bekymringen er imidlertid uberettiget og er basert på flere misforståelser. Faktisk representerer nyere troponinanalyser en betydelig forbedring i laboratorietesting, og hvis det brukes riktig, vil det øke klinikernes evne til raskt å diagnostisere pasienter med mistanke om akutt koronarsyndrom (ACS). Disse problemene ble tatt opp i vår siste gjennomgangsartikkel «Troponin Testing For Klinikere» 4 og er kort anmeldt her.

begrepet høysensitiv troponin er en kilde til forvirring for klinikere. I sammenheng med troponintesting er det viktig å forstå at høy følsomhet refererer til analytisk følsomhet og ikke klinisk følsomhet. Klinikere bruker begrepene sensitivitet og spesifisitet for å beskrive driftsegenskapene til en klinisk test.5 de lærer at sensitivitet og spesifisitet varierer avhengig av hvor etterforskere tegner avgrensningslinjen mellom positive og negative testresultater (Figur 1, høyre panel). Generelt øker følsomheten til en test spesifisiteten. For troponin analyser, derimot, høy følsomhet betyr at analysene har mye lavere grenser for deteksjon, muliggjør kvantifisering av troponin ved nivåer som var umulig å oppdage med tidligere analyser. Det er viktig at senking av deteksjonsgrensene for en analyse ikke har noen effekt på det 99. prosentile kuttpunktet som bestemmer øvre grense for det normale området. Faktisk er det 99. prosentile cut-punktet for den nyeste Høysensitive TnT-analysen 0,014 ng/ml, som er svært lik 0,01 ng/ml cut-punktet for den tidligere Fjerde generasjons TnT-analysen.3

den 99. persentilen er en annen kilde til forvirring. Det er to vanlige måter å bestemme et kuttpunkt for en diagnostisk test (Figur 1). Det venstre panelet viser en metode som bruker testmålinger i en gruppe antagelig normale fag. Med denne metoden brukes den indre 95-prosentilen av en fordeling av friske personer til å definere det normale området for en test. Høyre panel viser en alternativ metode ved hjelp av testmålinger i grupper av fag i en klinisk setting som er definert som å ha sykdom eller ingen sykdom ved en annen» gullstandard » – test. Generelt er det overlapping mellom fordelinger av testresultater for personer med og uten sykdom. En avgrensningslinje trekkes på et punkt som maksimerer sensitiviteten og spesifisiteten til testen, ofte ved å bruke en roc-kurvemetode (receiver operating characteristic) for å bestemme det optimale kuttpunktet. For troponintesting ble DENNE ROC-kurvemetoden først brukt til å bestemme kuttpunktet ved hjelp av kreatinkinase-MB for å definere MI. Etterforskerne bemerket, derimot, at påviselige troponin nivåer lavere enn ROC kurve-bestemt cut-punkt også portended en dårlig prognose, som avbildet av den gråsonen I Figur 2.6-9 derfor bestemte et internasjonalt ekspertpanel I 1999 å bruke den tidligere metoden for å bestemme øvre normalgrense, men de bestemte seg for å bruke 99-prosentilen i stedet for 95-prosentilen som et kuttpunkt.10 som troponin-analyser forbedret, har analysene blitt mer presise og mindre utsatt for tilfeldig eller analytisk variasjon, noe som fører til at formen på fordelingskurven for en normal populasjon smalner, som har flyttet den 99. persentilen til et lavere kuttpunkt (Figur 3).

Figur 1

Figur 1

figur 2

Figur 2

figur 3

Figur 3figur 4 viser en fordeling av troponin-resultater for en normal populasjon ved bruk av fjerde generasjon tnt-analyse til venstre og nyere Generasjon høysensitiv analyse til høyre. Med fjerde generasjons TnT-analyse ville de fleste ha uoppdagelige troponinnivåer, som vist ved den stiplede kurven for en antagelig normal fordeling. Med den nyere analysen ville troponin bli detektert ved lavere grenser for deteksjon, som vist ved den faste delen av den blå kurven i høyre panel. Den 99. persentilen rapportert for den nyere TnT-analysen er i det vesentlige den samme som for den eldre analysen, noe som tyder på at den antatte formen av fordelingskurvene for de to analysene er lik, som vist skjematisk i figuren.

Figur 4

Figur 4

med eldre troponinanalyser var troponin ikke detekterbar under det 99. prosentile cut-punktet, noe som førte til at klinikere vurderte at noen detekterbar troponin var unormal. Med de nyere analyser, derimot, troponin vil bli detekterbar under den 99. persentil cut-punkt. Klinikere kan ikke lenger anta at noen detekterbar troponin er unormal, og de må sammenligne hvert troponinresultat med den øvre grensen for normal for den analysen, i likhet med tolkningen av andre kliniske laboratorietester. Klinikere må lære å ikke hoppe til konklusjoner om detekterbare troponinnivåer.De fleste av de falske positive testresultatene som har frustrert klinikere, er ikke feilen i analysen, og nyere analyser forventes ikke å gjøre dette problemet verre. Den høye falske positive frekvensen for troponintesting skyldes i stor grad diskriminerende bestillingspraksis, noe som har skapt et problem kjent som spektrumskjevhet. Troponin kan økes i en rekke kroniske tilstander, slik som nyresvikt eller hjertesvikt, eller akutte tilstander, slik som sepsis. Når troponin er bestilt i en smalt definert populasjon av pasienter som har mistanke OM ACS, unntatt pasienter med nyresykdom eller sepsis, er følsomheten til troponin ca 95%, og spesifisiteten er ca 80%.11 I Figur 5 viser venstre panel en fordeling av troponintestresultater for en hypotetisk populasjon hvor testen er bestilt i et smalt spekter av pasienter som utelukker nyresvikt og sepsis. Når bestilt ukritisk i et bredere spekter av pasienter, derimot, distribusjonskurven av troponin testresultater utvides for pasienter uten ACS. Fordi kuttpunktet forblir fast, krysser avgrensningslinjen den kumulative fordelingskurven på et lavere punkt, noe som indikerer en markant lavere spesifisitet eller sann negativ rente. Den høyre panel Av Figur 4 viser en fordeling av troponin testresultater som testen ble bestilt ukritisk i et bredere spekter av pasienter. Som vist skjematisk, krysser den kumulative sannsynlighetskurven (tnr) avgrensningslinjen på et lavere punkt, noe som indikerer en mye lavere klinisk spesifisitet. Dermed er manglene ved troponintesting i stor grad et problem med klinisk resonnement relatert til diskriminerende bestillingspraksis og ikke et problem med analytisk unøyaktighet.

Figur 5

Figur 5

Nyere høy følsomhet troponin analyser har vært tilgjengelig i Europa i mange år, og etterforskere har det foreslått nye måter å tolke troponin testresultater.12 noen etterforskere har foreslått å bruke to cut-poeng: en på et høyt nivå for å identifisere pasienter MED ACS med en ganske høy spesifisitet og en annen cut-punkt på et svært lavt nivå for å identifisere pasienter uten ACS med en ganske høy følsomhet. Pasienter med troponinnivåer mellom de to cut-punktene vil kreve ytterligere observasjon, og de høye og lave cut-punktene vil muliggjøre tidlig regel-inn og utelukke strategier for mange akuttpasienter. Denne strategien er analog med hvordan vi for tiden bruker elektrokardiogrammer i beredskapsavdelingen. Pasienter MED ST-elevasjon (analogt med et høyt kuttpunkt) sendes til koronar intervensjon, mens pasienter med normale eller nær normale elektrokardiogrammer (analogt med et lavt kuttpunkt) blir triagert til lavrisikobehandlingsstrategier, og pasienter med mellom elektrokardiografiske funn blir observert og får ytterligere testing.13

en enkelt troponintest med et svært lavt kuttpunkt kan være tilstrekkelig for å utelukke EN ACS hos pasienter med langvarig brystsmerter. For pasienter med brystsmerter av kortere varighet kan en enkelt test ved time zero være for ufølsom, og en annen test 1 time senere er foreslått for å forbedre den kliniske følsomheten. Hvis det andre troponinnivået er høyere enn det første (selv om begge er under 99-prosentilen cut-point), kan deltaet brukes som en rask og sensitiv indikator for EN ACS. Videre undersøkelse er nødvendig for å bestemme de beste strategiene for rask diagnose ved hjelp av nyere troponin-analyser.

i sammendraget er de nyere troponin-analysene et vidunder av moderne medisin. Forbedringer i troponin-analyser krever nå forbedringer i vår kliniske resonnement. Nyere analyser med forbedret analytisk følsomhet vil sannsynligvis ikke endre den falske positive frekvensen. Forbedring av spesifisiteten av troponintesting (reduksjon av falsk positiv rate) kan bare løses ved å implementere bedre testbestillingsprotokoller. Forbedret analytisk sensitivitet av nyere analyser vil muliggjøre raskere og mer effektive regel inn og utelukke strategier. Nå som de nyere, mer analytisk sensitive troponin-analysene er tilgjengelige i Usa, må klinikere revurdere hvordan de bestiller og tolker troponintester. Større forståelse av analysens driftsegenskaper kan føre til mer passende bestillingspraksis og forbedret diagnostisk nøyaktighet for pasienter med mistanke om akutt MI.

  1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 Aha / ACC Retningslinje For Behandling Av Pasienter Med Akutt Koronarsyndrom Uten ST-Elevasjon: En rapport Fra American College Of Cardiology / American Heart Association Task Force På Praksis Retningslinjer. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e139-228.
  2. Jarolim P. høy følsomhet hjerte troponin analyser i kliniske laboratorier. Clin Chem Lab Med 2015; 53: 635-52.Phend C. Neste Generasjons Troponin Test Ryddet AV FDA(medpage Today nettside). 2017. Tilgjengelig på: https://www.medpagetoday.com/cardiology/myocardialinfarction/62620. Tilgang 01/19/2017.
  3. Børste JE, Kaul S, Krumholz HM. Troponin Testing For Klinikere. J Am Coll Cardiol 2016;68: 2365-75.
  4. Børste JE. Vitenskapen Om Medisinens Kunst: En Guide Til Medisinsk Resonnement. Manakin-Sabot, VA: Dementi Milepæl Publisering, Inc.; 2015.
  5. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. Hjertespesifikke troponin i-nivåer for å forutsi risiko for dødelighet hos pasienter med akutt koronarsyndrom. N Eng J Med 1996; 335:1342-9.
  6. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, et al. Hjerte troponin t nivåer for risiko stratifisering ved akutt myokardisk iskemi. GUSTO Iia Etterforskere. N Eng J Med 1996; 335:1333-41.
  7. Lindahl B, Diderholm E, Lagerqvist B, et al. Mekanismer bak prognostisk verdi av troponin T ved ustabil koronarsykdom: EN FRISC II-substudie. J Am Coll Cardiol 2001;38: 979-86.
  8. Morrow DA, Antman EM, Tanasijevic M, et al. Kardial troponin I for stratifisering av tidlige utfall og effekten av enoksaparin i ustabil angina: EN TIMI – 11b substudie. J Am Coll Cardiol 2000;36: 1812-7.
  9. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myokardinfarkt omdefinert-et konsensusdokument fra Joint European Society Of Cardiology / American College Of Cardiology Committee for omdefinering av hjerteinfarkt. J Am Coll Cardiol 2000;36: 959-69.
  10. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Tidlig diagnose av hjerteinfarkt med følsomme hjerte troponinanalyser. N Engl J Med 2009; 361: 858-67.
  11. Morrow DA. Clinician ‘ S Guide To Early Rule-Out Strategier Med Høy Følsomhet Hjerte Troponin. Opplag 2017; 135: 1612-16.
  12. Børste JE, Merke DA, Acampora D, Chalmers B, Wackers FJ. Bruk av det første elektrokardiogrammet for å forutsi sykehus komplikasjoner av akutt myokardinfarkt. N Engl J Med 1985;312:1137-41.
Dele via:

Kliniske Emner: Akutte Koronarsyndrom, Hjertesvikt og Kardiomyopatier, ACS Og Hjertebiomarkører, Akutt Hjertesvikt, Hjertesvikt og Hjertebiomarkører

Nøkkelord: Troponin T, Troponin I, Akutt Koronarsyndrom, Diagnostiske Tester, Rutine, Aminosyresekvens, Brystsmerter, Kreatinkinase, MB Form, Elektrokardiografi, Hjertesvikt, Hjerteinfarkt, Nyreinsuffisiens, Biologiske Markører

<<tilbake til oppføringer