Sammendrag

Bakgrunn: Rectus skjede hematom (RSH) er en sjelden, men potensielt farlig klinisk enhet som krever medisinsk tilsyn. Saksrapport: Her diskuterer vi et slikt tilfelle som beskriver det dødelige løpet av spontan RSH under sykehusopptak. Konklusjon: VANLIGVIS presenterer RSH som en minimal hevelse i bukveggen med selvbegrensende kurs, men i tilfelle hematom og størrelsesprogresjon er det nødvendig med spesifikke konservative eller invasive tiltak for å forhindre alvorlige komplikasjoner, inkludert hypovolemisk sjokk og død.

© 2018 S. Karger GmbH, Freiburg

Innledning

Spontan rectus skjede hematom (RSH) er vanligvis et resultat av antikoagulasjonsbehandling, og konservativ behandling er tilstrekkelig i de fleste tilfeller. Abdominal muskelbelastning (hoste, nysing eller trening) kan være en utløsende faktor, men kan også være fraværende i mange tilfeller.

den konservative tilnærmingen består av avbrudd av antikoagulasjonsbehandling og antiaggregasjonsbehandling, korreksjon av koagulasjonsparametere og gjenoppretting av blodvolum. Ved siden av antikoagulasjonsbehandling kan noen andre predisponerende og medvirkende faktorer nevnes og inkludere f. eks. fedme, kortikosteroidbehandling, arteriell hypertensjon, graviditet, tidligere abdominale operasjoner og trombofili .

for større hematomer er det nødvendig med sykehusinnleggelse, slik at komplikasjoner og tegn på hematomutvidelse kan oppdages tidlig i kurset, noe som er viktig for adekvat terapi. Tegn på hemodynamisk ustabilitet, intraperitoneal ruptur eller intra-abdominal organkompresjon med kompartmentsyndrom krever en invasiv tilnærming, dvs. kirurgisk hemostase eller arteriell embolisering.

Computertomografi (CT) er gullstandarden i diagnosen RSH og kan bidra til å skille RSH fra andre intra-abdominale patologier. Ultralyd kan være nyttig som en del av videre oppfølgingsundersøkelser .

Kasuspresentasjon

En 51 år gammel kvinne med en anamnese med permanent atrieflimmer, Hashimotos sykdom og arteriell hypertensjon ble innlagt På Revmatologisk Avdeling for forverring av smerter i høyre skulder og bilaterale håndledd forbundet med høy grad av feber (39 °C) og forhøyede inflammatoriske markører (leukocytose 22 × 109/l og C-reaktivt protein 326 mg/l). Etter bein scintigrafi og Røntgenbilder diagnosen polymyalgia rheumatica ble etablert. Internasjonal normalisert ratio var 0.9 til Tross For martefarinbehandling var partiell tromboplastintid (PTT) 75 sek, og trombocyttallet var 230 000 µ. I tillegg ble høyre benbukning notert og doppler ultralyd avslørte dyp venetrombose under popliteal trifurcation. I løpet av de 6 dagene etter sykehusinnleggelsen fikk pasienten antiinflammatorisk steroidbehandling( prednison), antibiotikabehandling (clindamycin og ciprofloksacin) og subkutane (høyre og venstre skulder) injeksjoner av terapeutisk enoksaparin (2 × 60 mg). Antibiotika ble gitt for å forhindre utvikling av septisk leddgikt (høy feber og et høyt nivå av inflammatoriske markører kunne ha vært et tegn på det). Det ble ikke påvist tegn på septisk trombocytopeni (trombocyttall var 200 000-250 000 per µ blod). Om morgenen på dag 7 utviklet hun et stort synlig og håndgripelig magehematom i høyre nedre bukkvadrant. Abdominal CT ble utført og viste en RSH på 8,2 × 3 × 6,3 cm plassert i høyre nedre kvadrant bukvegg, uten aktiv ekstravasasjon av kontrast og uten intraperitoneal blodpåvisning (fig. 1, 2). Fysisk undersøkelse og CT-skanning avslørte ikke andre hematomer, og koagulasjonsparametrene var på dette tidspunktet SOM følger: PTT 105 s og trombocyttall 210 000 per µ blod.

hemoglobinnivået var 84 g / dl; pasienten hadde stabile vitale tegn, men så vår første tilnærming var basert på konservative tiltak som inkluderte lavmolekylært heparin og steroidavbrudd, opioide smertestillende midler, ispakker og kompresjon av bukveggen. Også traneksamsyre, 2 enheter ferskfrosset plasma (FFP) og 4 enheter av pakkede røde blodlegemer (PRBC) ble administrert. Siden den lave hemoglobinverdien vedvarte selv etter PRBC-transfusjoner, utførte vi selektiv perkutan angiografi med intensjon om å utføre arteriell embolisering, men det var ingen påvisbar aktiv blødning fra den nedre epigastriske arterien eller dens grener.

I løpet av de neste 8 h falt pasientens hemoglobinnivå til 72 g/dl, og blodtrykket var 90/60 med takykardi på 130. Hematomet ble synlig større. Hun ble overført til intensivavdelingen for gjenoppliving og overvåking. I løpet av de neste timene ble hennes vitale funksjoner stabilisert med væskeopplivning og oksygen, men hemoglobinnivået kunne ikke holdes over 80 mg selv etter 6 flere enheter PRBC og 2 ffp-enheter.på dette tidspunktet ble pasienten tilbudt kirurgisk behandling, men nektet det, og selv etter psykiatrisk vurdering og konsultasjon signerte hun et informert avslagsskjema. Etter fire FLERE PRBC-transfusjoner og 16 h etter symptomstart ble pasienten hemodynamisk ustabil; imidlertid nektet hun intubasjon og kirurgi igjen, så vi utførte en ANNEN CT-skanning som avslørte progresjon av bukvegghematom som nå komprimerte intra-abdominale strukturer, fylte hele bekkenhulen og nådde nivået på den rette costalmarginen. Videre ble det sett en moderat mengde fritt intraperitonealt blod. Kort tid etter led pasienten åndedretts – og hjertestans med retur av spontan sirkulasjon etter 10 min kardiopulmonal gjenopplivning. Siden hun ble intubert og bevisstløs, godkjente familien hennes ytterligere kirurgiske tiltak og pasienten ble tatt til operasjonen for kirurgisk hemostase og hematom evakuering.Intraoperativt, Etter at den fremre rektale muskelfascien ble åpnet, fant en kirurg og evakuerte 4 l delvis koagulert hematom ekstraperitonealt og 1 liter hematom intraperitonealt. Det var ingen synlig aktiv blødning. Hemostase i interfascial plass ble oppnådd ved pakking med gauzes, men ved slutten av prosedyren led pasienten hjertestans igjen og døde av hemorragisk sjokk til tross for intensive gjenopplivingstiltak.

Diskusjon

vår artikkel presenterer et sjeldent tilfelle av spontan RSH som ble nøye fulgt og behandlet under medisinsk tilsyn; på grunn av pasientens nektelse av kirurgisk behandling hadde det imidlertid dødelig utgang. Det er svært få vitenskapelige artikler om kirurgisk behandling AV RSH, siden de fleste tilfeller behandles ikke-kirurgisk, men vårt tilfelle viser at hematom kan ekspandere og føre til hemodynamisk ustabilitet og død innen 24 timer etter utbruddet, til tross for aggressive gjenopplivende tiltak. Vi kan ikke vite sikkert om antikoagulant – og steroidbehandling hadde innvirkning PÅ RSH-utviklingen i dette tilfellet, men vi kan bekrefte at det ikke var abdominal traumer og at ingen enoksaparin-injeksjoner ble gitt direkte i bukveggen.

vår første og oppfølgings abdominal CT scan objektivisert hematom progresjon samt utvikling av intraperitoneal ruptur og abdominal compartment syndrom.

Berná et al. foreslått en klassifisering AV RSH i tre typer basert på funn observert I CT scan. Type 1 hematom er intramuskulær så vel som ensidig og dissekerer ikke langs de fasciale planene. Type 2 er intramuskulær, men med blod mellom muskelen og transversalis fascia. Det kan være ensidig, men er vanligvis bilateral, og ingen blod er observert opptar prevesical plass. I type 3 hematom blir blodet observert mellom transversalis fascia og muskelen, i bukhinnen og i det prevesiske rommet. En hematokrit effekt kan observeres, og til tider produseres hemoperitoneum. Type 1 og 2 kan kreve sykehusinnleggelse og (selv om det er mindre vanlig) blodtransfusjoner; imidlertid blir de fleste pasienter tømt hjem innen 5 dager, og invasiv terapi er nesten aldri nødvendig. Type 3 krever ofte transfusjoner, men bare sjelden kan hemodynamisk ustabilitet utvikles som ikke kan kontrolleres med FFP og væskeopplivning; slike ustabile pasienter kan kreve kirurgisk inngrep.

DET er ingen klare retningslinjer for den terapeutiske tilnærmingen i RSH; likevel bør individuell klinisk beslutningstaking være basert på tilstedeværelsen av noen alarmerende tegn og symptomer som: forstørrelse av hematomer, hemodynamisk ustabilitet som ikke reagerer på væskeopplivning, tegn på peritoneal irritasjon, ildfast smerte og vedvarende gastrointestinale eller urin symptomer .

Andre faktorer som bør vurderes inkluderer årsak, lokaliseringsstørrelse og progresjon av hematom, pasientens generelle tilstand og komorbiditet, koagulasjonsstatus, hematokritstabilisering etter blodtransfusjoner og tilgjengelighet av en intervensjonsradiolog. Vi anser hemodynamisk ustabilitet og bukromssyndrom som absolutte indikasjoner på kirurgisk terapi. I andre tilfeller er den første konservative tilnærmingen berettiget og består av fjerning av predisponerende faktorer, blodtransfusjoner, koagulasjonskorreksjon, ising, ekstern hematomkompresjon, smertebehandling og blodtrykksregulering .Siden antall RBC-enheter administrert ikke er etablert som en verdi som bidrar til å definere indikasjoner for en invasiv tilnærming, foreslår vi at hvis pasienten forblir ustabil etter 6-8 PRBC-enheter innen 24 timer, bør en invasiv tilnærming vurderes ikke bare på grunn av risikoen for blødningsprogresjon, men også på grunn av transfusjonsrelatert akutt lungeskade.

Det er to invasive modaliteter, dvs. terapeutisk angiografi med embolisering av blødningsbeholderen, som ble den nåværende behandling av valg, og operativ terapi med hematom evakuering, ligering av blødende kar og lukket sugedrenering. Invasiv terapi har en høy suksessrate, og tilbakefall etter slik behandling er ikke rapportert .

Konklusjon

I de fleste tilfeller er EN RSH en selvbegrensende tilstand; men vårt tilfelle tyder på at Noen RSHs kan ta et uforutsigbart kurs og kanskje ikke lykkes med en konservativ tilnærming, selv om den utføres på et sykehus der alle medisinske og intensive tiltak er tilgjengelige. Dersom det ikke foreligger tilstrekkelig klinisk og hematokritrespons på recoagulasjon og PRBC-transfusjoner, bør en kliniker ha en lav terskel for invasiv tilnærming, siden det kan utvikles et alvorlig hemodynamisk kompromiss med tilhørende mortalitet hos disse pasientene.

Disclosure Statement

det er ingen interessekonflikt for noen av forfatterne.Mendoza Moreno F, Dí Alonso M, Villeta Plaza R, et al.: Spontan hematom av fremre rectus abdominis muskel (Artikkel på engelsk, spansk). Cir Esp 2016; 94: 294-299.

Berná Jd, Garcia-Medina V, Guirao J, Garcia-Medina J: Rectus skjede hematom: diagnostisk klassifisering VED CT. Abdom Imaging 1996; 21: 62-64.

Sullivan LEJ, Wortham DC, Litton KM: Rectus skjede hematom med lav molekylvekt heparin administrasjon: en sak serie. BMC Res Notater 2014; 7: 586.

Ortega-Carnicer J, Ceres F: Rectus sheath haematoma with severe haemodynamic compromise after enoxaparin use for unstable angina. Resuscitation 2003;57:113-114.

Author Contacts

Artikkel / Publikasjonsdetaljer

Copyright / Dosering av Legemidler/Ansvarsfraskrivelse

Copyright: alle rettigheter reservert. Ingen deler av denne publikasjonen kan oversettes til andre språk, reproduseres eller benyttes i noen form eller på noen måte, elektronisk eller mekanisk, inkludert fotokopiering, opptak, mikrokopiering eller ved informasjonslagrings-og gjenfinningssystem, uten skriftlig tillatelse fra utgiveren.
Narkotika Dosering: Forfatterne og utgiveren har gjort sitt ytterste for å sikre at legemiddelvalg og dosering som er angitt i denne teksten, er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis ved publisering. Men i lys av pågående forskning, endringer i offentlige forskrifter og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medisinering og narkotikareaksjoner, blir leseren oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte stoffet er et nytt og / eller sjeldent ansatt stoff.Ansvarsfraskrivelse: uttalelsene, meningene og dataene i denne publikasjonen er utelukkende de av de enkelte forfattere og bidragsytere, og ikke av utgiverne og redaktøren(e). Utseendet på annonser eller / og produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiveren og redaktøren(e) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av ideer, metoder, instruksjoner eller produkter som er nevnt i innholdet eller annonsene.