Case presentasjon

en 78 år gammel mann presenterer med flere crusted irritable lesjoner i hodebunnen som han sier har blitt sakte forverret det siste året (Figur). Lesjonene er irritable, noe som får ham til å plukke og klø. Han har generalisert solskader og har tidligere hatt aktinisk keratose, basalcellekarsinom (bcc) og plateepitelkarsinom (SCC).

Differensialdiagnose

Forhold å vurdere i differensialdiagnosen inkluderer følgende.

• Erosiv pustulær dermatose i hodebunnen. Denne kroniske tilstanden er preget av sterile pustler som blir gradvis erodert, crusted og irritabel. Det kan være assosiert alopecia i berørte områder. Det kan være vanskelig å skille fra et område som er rammet av hudkreft og er differensiert fra en overliggende infeksjon ved fravær av smittsomme egenskaper (som ødem og varme), negative bakterielle vattpinner og mangel på forbedring med antibiotikabehandling. Biopsi viser epidermal erosjon, infiltrering av inflammatoriske celler i dermis og ødeleggelse av hårsekk. Selv om årsaken er ukjent, antas lokale traumer og solskader å predisponere pasienter til tilstanden. Det reagerer på potente topikale kortikosteroider og solbeskyttelse.

• Cicatricial pemfigoid. Denne blærende hudtilstanden er en sjelden variant av bullous pemphigoid. Det påvirker vanligvis slimhinnene i kjønnsorganene, munnhulen og konjunktivene, men det kan forekomme på hvilken som helst del av huden, spesielt hodebunnen, ansiktet og overkroppen. Cicatricial pemphigoid forekommer overveiende hos eldre og er vanlig hos kvinner. Biopsi viser tegn på blæring i dermal-epidermal veikryss og lineær avsetning av forskjellige autoantistoffer som IgG, Iga, C3 Og C4 i basalmembransonen. Det behandles med orale eller aktuelle kortikosteroider og immunosuppressive medisiner.

• Aktinisk skade med hyperkeratotisk aktinisk keratose og infeksjon. Dette er den riktige diagnosen, og det er mye mer vanlig enn noen av betingelsene diskutert ovenfor. Lesjonene begynner som erytematøse macules eller papules og utvikler en grov, tørr og skjellete overflate. Selv om de vanligvis er asymptomatiske, kan de bli smertefulle og stadig mer irritable etter hvert som de øker i størrelse – dette kan føre til at pasientene plukker på lesjonene og får dem til å sår og bli superinfiserte og pustulære. Histologisk er en aktinisk keratose en hyperkeratotisk kutan lesjon bestående av atypiske keratinocytter og er en potensiell forløper for invasiv SCC. Det forekommer oftest på områder av huden som er kronisk utsatt FOR UV-stråling, for eksempel en skallet hodebunn og ansikt og hender; det er ofte flere lesjoner i en berørt region.

Behandling

for en pasient som har en mistenkt bakteriell superinfeksjon av en aktinisk keratose, bør en bakteriell vattpinne tas i første omgang, og enhver infeksjon (som vanligvis er forårsaket Av Staphylococcus aureus) bør behandles med antibiotika. En biopsi bør utføres for å utelukke erosiv pustulær dermatose. I tillegg bør enhver mistenkelig hyperkeratotisk lesjon med en indurert base biopsieres for å utelukke SCC.det er mange behandlingsalternativer for aktinisk keratose, og den optimale tilnærmingen vil avhenge av omfang, plassering, antall lesjoner og pasientens generelle helse og ønsker. Lokaliserte lesjoner behandles med kryoterapi med flytende nitrogen, utskrapning og cautery eller fotodynamisk terapi. Dispergerte lesjoner som dekker et stort område, håndteres ofte med 5-fluorouracil krem, som er et aktuelt kjemoterapeutisk middel, eller med aktuell imiquimod, som initierer en inflammatorisk kaskade som spesifikt retter seg mot og forårsaker apoptose av dysplastiske keratinocytter mens du sparer normal hud. Begge disse ‘feltterapiene’ forårsaker vanligvis ganske alvorlig lokal irritasjon ved søknadstidspunktet – men kan være svært effektive-de har også fordelen av selvbehandling, og merker at det er viktig å vurdere en eldre pasients hjemmestøtte før de foreskrives. Andre aktuelle terapier inkluderer salisylsyre og diklofenak.

Pasienter som har et stort antall aktiniske keratoser, har betydelig økt livslang risiko for melanom og ikke-melanom hudkreft og bør derfor ha en regelmessig full hudundersøkelse. Generelt bør denne undersøkelsen utføres hver sjette til 12 måneder, men for pasienter med alvorlig aktinisk skade kan det være nødvendig å være hyppigere. De bør også være utdannet om viktigheten av solbeskyttelsesforanstaltninger. I en pasient som den eldre mannen som er beskrevet ovenfor, vil daglig bruk av solkrem som er lett å påføre, for eksempel en aerosolsprayformulering, kombinert med å ha på seg en lue når du er ute, være det beste rådet.

Utfall

for denne pasienten ble hudinfeksjonen først behandlet med orale antibiotika og skorpene ble debridert ved hjelp av salisylsyrekrem. Dette ble etterfulgt av behandling med topisk 5-fluorouracil i tre uker. Individuelle hyperkeratotiske lesjoner ble behandlet med en kombinasjon av kryoterapi og curettage. En lesjon viste SEG Å være EN SCC og ble skåret ut. Når behandlingen var fullført og hodebunnen var normal, ble pasienten rådet til å bruke solkrem hver dag og å ha på seg en lue når han var ute, og på grunn av alvorlighetsgraden av hans hodebunnslesjoner og tidligere historie med ikke-melanom hudkreft, å presentere for en medisinsk undersøkelse hver tredje måned.