Av Howard Rodenberg, MD, MPH, CCDS

for noen år siden var det en holdningsendring innen anfallsmedisin som manifesterte seg som ny terminologi. Den eldre termen » pseudoseizure «ble erstattet av uttrykket» psykogen ikke-epileptogen anfall.»Teorien bak endringen er at begrepet pseudoseizure innebærer at pasienten bevisst faking anfallet, mens sistnevnte antyder at kanskje personen ikke kan hjelpe det, at deres ikke-anfall anfall er et resultat av ubevisste krefter utenfor deres kontroll.jeg ble i utgangspunktet overrasket over dette, særlig ettersom pseudoseizures gir noen av DE mest underholdende øyeblikkene i ED. HVER ED doc har sin egen favoritt pseudoseizure historier. Min er den personen som, mens jeg gjorde en sternal gni for å vurdere hennes bevissthetsnivå, avbrøt henne vred seg lenge nok til å åpne øynene og rope, » Slutte å gjøre det! Ser du ikke at jeg ikke svarer?»Jeg ble så bra med psuedoseizures at det var en forelder som spesielt ville be om meg, fordi jeg var den eneste som kunne behandle datterens pseudoseizures. Magiske ord? «Jeg vet at du ikke har et anfall. Det er greit å stoppe.»

da den nye terminologien kom ut, tenkte jeg at kanskje mitt syn var altfor negativt, og at jeg kunne gjøre det bra å ta i bruk et nytt, mer tilgivende paradigme. Så jeg snakket med en nevrokirurg jeg stolte på og spurte ham om de psykogene ikke-epileptogene anfallene. Etter en grundig diskusjon stappfull av medfølelse og dømmekraft, proklamerte han, «Høres ut som en (kraftuttrykk slettet, rimer med ducking) pseudoseizure til meg.»

Pseudohyponatremi er imidlertid noe ekte, og noe jeg ser oftere i min fornektelse. Det som vanligvis skjer er at en diabetespasient med dyp hyperglykemi også diagnostiseres med hyponatremi av klinikeren, og sistnevnte krav blir avvist av betaleren. Så ofte som jeg tror fornektelser er berettiget med falske grunner, dette en jeg faktisk forstår.

Hyponatremi-et redusert nivå av serumnatrium-kommer i flere smaker. Det vanligste er det vi kan kalle hypotonisk hyponatremi. (Begrepet «hypotonisk» refererer her til en sann reduksjon i serumets tonicitet, eller konsentrasjonen av løsemidler-ioner og molekyler—i det fluidrommet. Natrium og natriumsalter er de viktigste oppløsningene i ekstracellulær væske.) Denne formen for hyponatremi vanligvis resultater fra volum tap, som med dehydrering, oppkast eller diare; medisinske tilstander som hjertesvikt og skrumplever; og bruk av vanndrivende midler som hemmer reabsorpsjon av natrium i nyrene. Mindre vanlige årsaker inkluderer Syndromet Av Upassende Antidiuretisk Hormonsekresjon( SIADH), avansert nyresykdom og psykotisk polydipsi med vannforgiftning,

for å forstå pseudohyponatremi må du gå helt tilbake til videregående biologi og prosessene for diffusjon og osmose. Som du kanskje husker, vil løsninger på hver side av en membran være i balanse med hverandre. Så hvis du har en tank med to rom, og du legger litt bordsalt i den ene siden, vil det over tid oppløses og fordeles like gjennom tanken så lenge saltet kan trenge inn i skillelinjen mellom begge seksjoner. Omvendt av diffusjon er osmose, hvor en høyere konsentrasjon av løsemiddel på den ene siden av en divider trekker i vann for å oppnå fortynning og likevekt konsentrasjonen av løsningsmidlet på hver side.

det samme gjelder i kroppen. Hvis væskene i ett kroppsrom inneholder en høy konsentrasjon av et bestemt ion eller molekyl, og de omkringliggende væskene har en lavere konsentrasjon av samme stoff, vil de begge være i balanse med hverandre. Avhengig av molekylets evne til å passere mellom de to mellomrom, oppstår enten diffusjon eller osmose med det formål å utjevne konsentrasjoner i begge rom, med mindre det er fysiske eller fysiologiske barrierer som hindrer det. Eksempler på disse sistnevnte situasjonene inkluderer et molekyl som bare er for stort til å komme gjennom en kapillærvegg, forskjeller i permeabiliteten til cellemembraner som «blod-hjernebarrieren» og den aktive natrium-kaliumpumpen som regulerer nevroncelleaktivering og utslipp.

La oss se hvordan dette virker når pasienten har hyperglykemi. I dette scenariet har du en stor konsentrasjon av glukose i det intravaskulære rommet og en lavere konsentrasjon i det omkringliggende interstitiale vevet. Fysikken til osmose vil trekke vann inn i serumet for å fortynne glukosen i et forsøk på å likestille konsentrasjonene mellom de to væskekamrene. Som det gjør, fortynner det innkommende vannet også natriumkonsentrasjonen i plasma, noe som resulterer i en relativ, «falsk» hyponatremi. Denne mekanismen er hvorfor pseudohyponatremi kan bedre betegnes som en » dilutional hyponatremi.»

(hvorfor osmose, hvor vann trekkes inn, og ikke diffusjon hvor glukosen bare beveger seg ut? Husk at glukose ikke kan komme ut av vaskulaturen og inn i celler uten hjelp av insulin. I diabetiske hyperglykemiske tilstander er det enten mangel på insulin eller høye nivåer av insulinresistens som forhindrer normal opptak av glukose.)

det nøyaktige forholdet mellom serumglukose og serumnatriumnivåer varierer noe i litteraturen. Den tradisjonelle tommelfingerregelen har vært at for hver 100 mg/dl som serumglukose stiger over baseline, faller serumnatriumet 1,6 meQ / l. Nyere litteratur tyder på at det faktiske tallet kan være høyere, opp til 2,4 mEq / L. hvis vi deler forskjellen ved 2.0 mEq / L, kan en serumglukose på 600 mg/dl (5x en normal baseline på omtrent 100 g/dl) redusere serumnatriumet med ti (fra 135 til 125 mEq / L).

Det finnes andre oppløsninger som kan forårsake en lignende fortynningshyponatremi. Disse inkluderer relativt store molekyler som ikke klarer å flykte fra vaskulaturen inn i interstitialrommet. «Pseudohyponatremi» kan også ses med hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi og abnormiteter i plasmaproteiner som funnet i myelomatose.

det er viktig å beholde pseudohyponatremi i cdi-verktøysettet når du støter på hyponatremi hos pasienten med signifikant hyperglykemi, enten det er angitt i laboratorieresultatene eller legedokumentasjonen. Du kan gjøre regnestykket for hånd ,men den enkleste måten å sjekke er ved hjelp av en gratis medisinsk kalkulator app av ditt valg (jeg tilfeldigvis være en stor fan Av MDCalc.) Hvis det korrigerte tallet er innenfor institusjonens rekkevidde av akseptable verdier, ser du sannsynligvis pseudohyponatremi.

Hva gjør du når det er bevis for pseudohyponatremi, men klinikeren skrev en uspesifikk » hyponatremi?»Den beste måten å løse dette på ville være gjennom en klinisk valideringsspørsmål, og det kan være nyttig å sette de valgte begrepene i en slags referanseramme. Man kan liste opp valg som » pseudohyponatremi (ofte forbundet med hyperglykemi)» eller «hypotonisk hyponatremi (relatert til dehydrering, vanndrivende bruk eller GU væsketap)» i et forsøk på å gi en klinisk sammenheng for de atypiske vilkårene.

Hva gjør du med en bekreftet diagnose av pseudohyponatremi? Svaret er … ingenting. Hot off the press, Coding Clinic, første kvartal 2020, beskriver pseudohyponatremi som et unormalt laboratoriefunn som er knyttet til en annen underliggende tilstand. Som sådan kan pseudohyponatremi ikke kodes, og kodingsarbeidet bør fokusere på å identifisere den oppfordrende årsaken.

Redaktørens notat: Rodenberg er voksen lege rådgiver FOR CDI På Baptist Health I Jacksonville, Florida. Kontakt ham på [email protected] eller følg hans personlige blogg på writingwithscissors.blogspot.com. Rådene er generelle. Leserne bør konsultere profesjonell rådgiver for spesifikke juridiske, etiske, kliniske eller kodende spørsmål. Meninger uttrykt er forfatterens og representerer ikke HCPro eller ACDIS.