CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 14 | Issue : 3 | Page : 992-995

Good outcome in a patient with massive pontine hemorrhage
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham, Thailand

Correspondence Address:
Somkrit Sripontan
Department of Surgery, Division of Neurological Surgery, Mahasarakham Hospital, Mahasarakham
Thailand

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Check

DOI: 10.4103/ajns.AJNS_295_18

massiv pontinblødning med comatose tilstand har en dårlig prognose og dårlig utfall til tross for tilstrekkelig kirurgisk behandling. Denne saksrapporten gir imidlertid et annet resultat. Å gi tilstrekkelig profylaktisk behandling for å forhindre sekundær hjerneskade resulterte i en meget god utvinning ved 6 måneders oppfølging. En 42 år gammel mann med en historie med tung røyking og dårlig kontrollert blodtrykk (BP) utviklet akutt bevissthetstap. Han ble deretter brakt til akuttmottaket (ER) i 30 min. På ER var Hans Glasgow coma scale score E1M2V1 og BP var høy. En nødberegnet tomografi (CT) skanning av hjernen viste massiv hematom i pons med intraventrikulær forlengelse. Han ble innlagt på intensivavdelingen med nøye overvåking av både vitale tegn og nevrotegn. Ekstern ventrikulær drenering ble satt inn for å kontrollere intrakranielt trykk og deretter fjernet i bare 5 dager etter tilstrekkelig kontroll. Pasienten returnerte til en god restitusjonsstatus i 6 måneder med en modifisert Rankin skala score på 2 OG CT hjerneskanning viste en liten hulrom-lignende lesjon på blødning området. Massiv blødning og lav bevissthet kan ikke virkelig indikere en dårlig prognose hos pasienter med pontin hematom. Medisinsk og kirurgisk behandling er fortsatt nødvendig for å kontrollere intrakranielt trykk for profylakse av sekundær hjerneskade. Restaurering av nevronfunksjoner ble oppnådd etter oppløsning av hematom.

Nøkkelord: God bedring, hypertensive blødning, massiv pontin blødning, dårlige prognostiske faktorer

hvordan sitere denne artikkelen:
Sripontan S. Godt resultat i en pasient med massiv pontin blødning. Asiatisk J Neurosurg 2019;14:992-5

hvordan sitere DENNE NETTADRESSEN:
Sripontan S. Godt utfall hos en pasient med massiv pontinblødning. Asiatisk J Neurosurg 2019; 14: 992-5. Tilgjengelig fra: https://www.asianjns.org/text.asp?2019/14/3/992/252970

Introduksjon

pons er en del av hjernestammen som releer nevrale signaler fra cerebrum og cerebellum til organer over hele kroppen. Videre kommer kranialnervene V-VIII fra pons som styrer ufrivillige vitale sentre, pust (intensitet og frekvens) og søvnvåkningssyklusen. Dermed kan massiv patologi ved pons indikere en dårlig prognose på grunn av disse viktige funksjonene. Primær pontinblødning (PPH) står for ca 5% -10% av intrakranielle blødninger, og den totale dødeligheten i nyere studier var 40% -50%., Generelt behandles pasienter med PPH konservativt. Mange rapporter om massiv pontin slag, enten ved blødning eller infarkt, viste høy sykelighet og dødelighet. Mange faktorer påvirker prognosen FOR PPH, spesielt nivået av bevissthet og størrelse på hematom. Denne rapporten viser et godt klinisk utfall etter adekvat behandling etter utbruddet av en akutt massiv pontinblødning.

Saksrapport

en 42 år gammel mann hadde en lang historie med tung røyking, dårlig kontrollert blodtrykk (bp) Og uregelmessige helsekontroller. Han utviklet prosjektil oppkast og deretter plutselig tap av bevissthet. Han ble tatt til beredskapsrommet innen 30 min. Vitale tegn viste BP 165/95 mmHg, Glasgow coma scale (GCS) score PÅ E1M2V1, og bilaterale 2 mm elever som var litt reaktive til lys. Emergency gjenoppliving og endotracheal intubasjon ble utført før en computertomografi (CT) skanning av hjernen ble oppnådd. BP ble også raskt og tilstrekkelig kontrollert med et intravenøst antihypertensivt middel (kalsiumkanalblokker). En stor pontinblødning ble påvist med en maksimal diameter på 3,60 cm med et volum på 11,66 mL (ABC/2-metoden), som involverte basis og tegmentum av pons a og b].

Figur 1: Computertomografi skanning av hjernen ved opptak avslørte et stort hematom som involverer basis og tegmentum av pons overveiende på venstre side. (a) aksial visning, maksimal hematom diameter på 3,6 cm. (B) Sagittal visning, hematom utvidet langs nedre midthjernen til pontomedullary området Klikk her for å vise

i intensivavdelingen ble PASIENTENS BP tett kontrollert ved 140/90 mmHg ved arteriell linjeovervåking. De nevrologiske tegnene (gcs, elever, motorkraft) ble overvåket time for time i 1.uke. En lavdose, korttidsvirkende sedativ ble gitt intravenøst for å redusere spastisk respons. Unormale metabolske tilstander som hyponatremi, hypokalemi og hyperglykemi ble korrigert. Trykkstyrt ventilasjon ble gitt og oksygenmetning ble overvåket og opprettholdt på over 94%. Væskeinntak og urinproduksjon ble holdt i balanse.
på 3. dag for opptak var hans kliniske tilstand stabil og HANS GCS VAR 3T (E1M2Vt). Sammenlignet med tidligere undersøkelser var det imidlertid behov for dypere smertestimulering for å stimulere et svar. En gjentatt CT-skanning av hjernen viste at hematomet hadde økt noe i størrelse og utvidet videre til fjerde ventrikel med mer perilesional ødem a og b.

figur 2: beregnet tomografi skanning på den tredje dagen. Hematom økte litt i størrelse og utvidet mer til fjerde ventrikel med mer perilesional ødem. (a) aksial visning, (b) sagittal visning Klikk her for å se

på den tiden ble ekstern ventrikulær drenering (EVD) satt inn i fronthornet til høyre lateral ventrikel under generell anestesi. Åpningstrykket ble målt ved omtrent 25 cmH2O. det ble beholdt for kontinuerlig frigjøring AV CSF-trykk som reduserte til <10 cmH2O. EVD ble fjernet 5 dager etter innsetting på grunn av forbedring av nevrologiske tegn og god kontroll av intrakranielt trykk.

på den 7. dagen av opptak, hans tilstand bedret SEG TIL GCS AV 6T (E2M4Vt), 3 mm elever reaktive til lys i begge øyne, og redusert spastisk tone. Kroppstemperaturen hans hadde økt noe, men ingen tegn på infeksjon og ingen administrasjon av antibiotika. En trakeostomi ble gjort for å beskytte luftveiene for tilstrekkelig kontroll av sekresjon og for å minimere komplikasjoner fra langvarig intubasjon.
på den 14. dagen ble den mekaniske ventilatoren koblet fra og bevissthetsnivået ble opprettholdt (E2M4Vt). EN CT hjerneskanning viste at hematom og område av ødem hadde redusert i størrelse a og b.

Figur 3: Computertomografi skanning PÅ DAG 14. Hematom hadde løst og ikke mer hydrocephalus. (a) aksial visning, (b) sagittal visning Klikk her for å se

i 4. uke kunne pasienten puste romluften perfekt og følge enkle kommandoer som» lukk øynene «og» løft hånden.»CT – hjerneskanningen viste at hematomet hadde løst, men en liten hulromlignende lesjon ble funnet på venstre tegmentum a og b. i 6. uke kunne pasienten sitte på en stol, orientere til venstre og høyre, telle fingre og kommunisere ved hjelp av enkle ord c. pasienten ble deretter tømt fra sykehuset for hjemmerehabilitering.

Figur 4: (a og b) Computertomografi hjerneskanning viste løst hematom, gjenværende område av hulrom-lignende lesjon på venstre tegmentum (pil), (c) pasienten kan telle fingre Klikk her for å vise

Oppfølging og utfall
i 8. uke, pasienten kunne sitte med støtte, svelge en myk diett, og snakke noen enkle ord a.I den 16. uken, begynte han å vise noen ansiktsuttrykk og hans svelgeferdighet forbedret Seg. Han var i stand til å snakke noen korte setninger, og han prøvde å stå ved seg selv b. I den 20. uken kunne pasienten ha en enkel toveiskommunikasjon, gripe eller plukke opp ting, sitte uten støtte, og han kunne stå og gå med litt hjelp. Han kunne svelge nesten normalt c.

Figur 5: (A) Sitte med støtte i 8. uke, (b) stå med støtte i 16.uke, (c) forbedring av svelgefunksjon, gripe og plukke opp ting i 20. uke Klikk her for å se

ved 24. uke hadde pasienten gjenopprettet sine kommunikasjonsevner, svelgefunksjon og motorfunksjoner. Han kunne tegne, plukke opp og holde ting og stå opp og gå av seg selv med en modifisert Rankin scale (mRS) score på 2. Det var imidlertid fortsatt noen tap av ekstrapyramidal kontroll .

Figur 6: (a) ved den 24.uken kunne han stå uavhengig og gå en kort tur, (b) hold svelge perfekt, (c) han fortsatt hadde noen ataksisk bevegelse klikk her for å vise

diskusjon

huang et al. utviklet en ny pph-score som besto av to uavhengige faktorer: GCS-score og pph-volum for å forutsi 30-dagers dødelighet og 90-dagers funksjonelt utfall. Studien viste en 100% dødelighet hos komatose pasienter med høyt pph-volum. Chung Og Park klassifiserte aksiale CT-hjernefunksjoner AV PPH i fire typer: (1) basal-tegmental, (2) bilateral tegmental, (3) massiv og (4) liten ensidig tegmental. Den massive typen ble definert som et hematom som okkuperte både basis pons og tegmentum bilateralt.fra mange studier er faktorene som påvirker prognosen FOR PPH vist i . De mest konsistente prediktorene for dødelighet er bevissthetsnivået ved opptak og størrelse på hematom. På den annen side viste denne nåværende studien et forskjell resultat.

Tabell 1: Litteraturgjennomgang av faktorer relatert til dårlig utfall i primær pontinblødning Klikk her for å se

denne pasienten hadde dårlige prognostiske faktorer basert på flere rapporter i litteraturen. Pasienten var i koma ved opptak med en massiv TYPE PPH med en tverrgående diameter >20 mm og volum > 10 mL . Profylaktisk behandling ble gitt for sekundær hjerneskade, og resten ventet bare på oppløsning av hematom. I løpet av 4. uke hadde hematomet klart løst, han kunne puste spontant og adlyde kommandoer. Ved 6. måned hadde pasienten nesten full gjenoppretting (mRS = 2) med bedre kommunikasjon. Imidlertid vil langsiktig underskudd fortsatt forbli, men bare i det lille området av destruktiv lesjon som var blødningspunktet.

Konklusjon

størrelsen på hematom og bevissthetsnivå ved opptak kan ikke være nøyaktige prognostiske faktorer. En hulrom-lignende lesjon som vedvarer etter oppløsning av hematom kan være den største bekymringen. Målet med behandling i pontin hematom er å hindre sekundær hjerneskade og vente på nevrale funksjon utvinning etter hematom har løst. Ytterligere prospektiv forskning er nødvendig for å støtte dette funnet.
Erklæring om pasientens samtykke
forfatterne bekrefter at de har fått alle aktuelle pasient samtykke skjemaer. I den formen pasienten(e) har gitt sitt samtykke til at hans / hennes / deres bilder og annen klinisk informasjon skal rapporteres i journalen. Pasientene forstår at deres navn og initialer ikke vil bli publisert, og det vil bli gjort en innsats for å skjule sin identitet, men anonymitet kan ikke garanteres.
Økonomisk støtte og sponsing
Null.
Interessekonflikter
det er ingen interessekonflikter.

	van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ, et al. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010;9:167-76.
	Dziewas R, Kremer M, Lü P, Nabavi DG, Drä B, Ringelstein B, et al. Den prognostiske effekten av kliniske og CT-parametere hos pasienter med pontinblødning. Cerebrovasc Dis 2003;16:224-9.		Huang K, Ji Z, Sun L, Gao X, Lin S, Liu T, Et al. Utvikling og validering av en graderingsskala for primær pontinblødning. Stroke 2017; 48: 63-9.
	Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: A new CT classification. Neurology 1992;42:830-4.
	Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K. Primary pontine hemorrhage: Clinico-computed tomographic correlations. Comput Med Imaging Graph 1988;12:365-70.
	Wijdicks EF, St. Louis E. Clinical profiles predictive of outcome in pontine hemorrhage. Neurology 1997;49:1342-6.
	Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day mortality and 90-day functional recovery after primary pontine hemorrhage. J Korean Med Sci 2011;26:100-7.
	Wessels T, Möller-Hartmann W, Noth J, Klötzsch C. CT-funn og kliniske trekk som markører for pasientutfall ved primær pontinblødning. AJNR Er J Neuroradiol 2004; 25: 257-60.
	Shin SC, Lim DJ, Kim SD, Cho TH, Park JY, Chung YG. Primær pontinblødning; en analyse av 35 tilfeller og forskning i prognostiske faktorer. Koreansk J Cerebrovasc Surg 2007; 9: 41-5.		Balci K, Asil T, Kerimoglu M, Celik Y, Utku U. Kliniske og neuroradiologiske prediktorer for dødelighet hos pasienter med primær pontinblødning. Clin Neurol Neurosurg 2005;108:36-9.		Murata Y, Yamaguchi S, Kajikawa H, Yamamura K, Sumioka S, Nakamura S, Et al. Forholdet mellom de kliniske manifestasjoner, computertomografiske funn og utfallet i 80 pasienter med primær pontin blødning. J Neurol Sci 1999;167:107-11.
	Behrouz R. Prognostic factors in pontine hemorrhage: A systemic review. Eur Stroke J 2018;3:101-9.

Figures

, , , , ,