Studiemål

målet med denne studien er å avgjøre om laparoskopisk sacrohysteropexy hos kvinner med uterin nedstigning stadium 2 eller høyere forbedrer utfallet i form av tilbakefall av prolaps, livskvalitet, komplikasjoner, sykehusopphold, postoperativ utvinning, seksuell funksjon og kostnadseffektivitet sammenlignet med vaginal sacrospinous hysteropexy.

Hypotese

Basert På litteraturen, hypoteser vi at det ikke er noen forskjell i kirurgisk suksessrate for det apikale rommet mellom laparoskopisk sacrohysteropexy og vaginal sacrospinous hysteropexy hos symptomatiske kvinner MED uterin nedstigning POP-Q stadium 2 eller høyere. Muligens kan laparoskopisk sacrohysteropexy være assosiert med raskere postoperativ restitusjon, mindre dyspareuni postoperativt og lavere tilbakefall med hensyn til fremre vaginalvegg.

Studiedesign

LAVA-studien er en prospektiv, randomisert kontrollert, ikke-blindet klinisk studie utført med sikte på å bestemme non-inferiority av det primære endepunktet (kirurgisk suksess av det apikale kompartment) mellom laparoskopisk sacrohysteropexy og vaginal sacrospinous hysteropexy. Studien vil være en åpen studie, da det er umulig å blinde deltakende pasienter og helsepersonell for den kirurgiske prosedyren som kvinnen er tildelt. Men oppfølging på seks måneder, ett og fem år vil bli gjort av en lege som ikke er involvert i operasjonen. Postoperativ oppfølging vil finne sted etter 6 uker, 6 måneder, 12 måneder og deretter årlig inntil 5 år. Pasienter vil gjennomgå en standard gynekologisk undersøkelse (inkludert EN POP-Q-undersøkelse) og fylle ut spørreskjemaer. Studiedesign er presentert I Figur 1.

studiedesign.

Primære og sekundære utfall

Kirurgisk suksess i mellomrommet ved 1 og 5 års oppfølging i begge studiegrupper vil bli vurdert som det primære utfallet. Suksess er definert som livmorhalsens posisjon ved eller over midten av skjeden (C < -TVL/2), ingen symptomer (definert som ingen symptomer på vaginal utbuling og fremspring på det validerte spørreskjemaet) og ingen reoperasjon eller pessary bruk for tilbakevendende apikal prolaps . Feil i et av disse områdene vil utgjøre en feil. Sekundære utfall av denne studien inkluderer prolaps i fremre og bakre kammer, subjektivt utfall og forbedring i generell og sykdomsspesifikk livskvalitet, komplikasjoner, sykehusopphold, postoperativ gjenoppretting, seksuell funksjon, kostnadseffektivitet og livmorproblemer (f.eks. unormal blødning, cervikal dysplasi) og behovet for etterfølgende hysterektomi.

studiepopulasjon og rekruttering

alle kvinner som søker behandling for symptomatisk bekkenorganprolaps med uterin nedstigning POP-Q stadium 2 eller høyere er kvalifisert for inkludering I LAVA-studien. Totalt 124 kvinner vil delta i denne studien. Pasienter med samtidige fremre/bakre defekter eller samtidig inkontinensoperasjon kan inkluderes.

Kvinner med tidligere bekkenbunns-eller prolaps-kirurgi, kjent malignitet i livmorhalsen eller cervikal dysplasi, språkbarrierer, et ønske om å bevare fertilitet, tilstedeværelse av immunologiske eller hematologiske lidelser som forstyrrer restitusjon etter kirurgi, kontraindikasjoner for laparoskopisk kirurgi (f. eks. ileus, risiko for alvorlige adhesjoner), unormale ultralydsfunn av livmor eller eggstokker som forårsaker symptomer og / eller krever behandling, unormal livmorblødning som krever kirurgisk behandling, postmenopausal blødning det siste året og kvinner som ikke er villige til å returnere til oppfølging, er ekskludert fra denne studien. Inkludering av kvinner med cervical forlengelse vil bli overlatt til skjønn av melde kirurg. Hvis kirurgen mener at kirurgisk forkortelse av livmorhalsen eller vaginal hysterektomi er mer hensiktsmessig på grunn av en tydelig forlengelse, bør pasienten ikke registreres. Vurdering for kvalifikasjon utføres av en gynekolog på det deltakende sykehuset. Pasienter som er kvalifisert for denne studien, informeres om den lange oppfølgingstiden som kreves for denne studien. Deretter gis skriftlig pasientinformasjon, som inneholder informasjon om mål, design, metoder, mulige fordeler og ulemper ved studiebehandlingene, og informasjon om at ikke-samarbeid med studien eller tilbaketrekningen ikke vil få konsekvenser for behandlingen. Et intervall på minst en uke mellom primærbesøk og neste avtale gir tilstrekkelig tid for kvinner å tenke på deltakelse. Før randomisering oppnås skriftlig informert samtykke.

deltakende sykehus

Ett Universitetssykehus I Belgia og fem nederlandske allmennsykehus vil delta i denne studien og registrere pasienter.

Randomisering

etter at pasientene har samtykket til å delta i denne studien, vil randomisering utføres av koordinerende forsker sentralt gjennom et nettsted ved hjelp av en datagenerert randomiseringstabell. Fagene er tildelt i forholdet 1:1 til enten vaginal sacrospinous hysteropexy eller laparoskopisk sacrohysteropexy. Randomiseringen vil bli stratifisert i henhold til senter og alvorlighetsgrad av prolaps (POP-Q stadium 2, 3 eller 4). Ordren av utfall er ukjent for etterforskerne eller til de deltakende gynekologene. Data vil bli holdt anonyme. Fagene vil bli informert om den tildelte operative prosedyren kort tid etter randomiseringen. Emner som trekker seg etter randomisering, vil bli behandlet i henhold til gynekologens preferanse.

datainnsamling

alle pasienter vil gjennomgå rutinemessig gynekologisk undersøkelse, som er en del av standardprosedyren før kirurgi. Denne undersøkelsen inkluderer bekken ultralyd for å utelukke livmor eller ovariesykdom, rutinemessig CELLEPRØVE og vaginal inspeksjon i 45° semi-oppreist stilling for iscenesettelse uterovaginal prolaps ved EN POP-Q undersøkelse. Maksimal prolaps er demonstrert og identifisert ved å be pasienten om å hoste Og å utføre En Valsalva-manøver mens hver vaginalvegg er individuelt eksponert.

for å oppnå baseline karakteristika hos begge pasientgruppene, blir alle pasienter bedt om å fylle ut standardiserte spørreskjemaer ved inklusjon. Disse spørreskjemaene er validerte spørreskjemaer for livskvalitet (RAND 36, Euroqol 5D, Urogenital Distress Inventory, Defecatory Distress Inventory, Inkontinens Impact questionnaire) og to spørreskjemaer om seksuell funksjon (Bekkenorgans Prolaps / Urininkontinens Seksuell Spørreskjema og utvalgte elementer fra «Vragenlijst Seksuele Disfuncties»). Preoperativ urodynamisk evaluering utføres kun hos kvinner med blæredysfunksjon.

under sykehusinnleggelse og i de første 6 ukene etter operasjonen pasienter blir bedt om å holde en dagbok som inneholder følgende elementer: postoperativ smerte målt Ved Visuell Analog Score (VAS), brukt smertestillende medisiner og RI-10 recovery questionnaire. RI-10 recovery questionnaire ER et validert spørreskjema for livskvalitet som måler subjektiv postoperativ gjenoppretting . For å forhindre en tilbakekallingsskjevhet så mye som mulig, vil pasientene bli ringt to og fire uker etter operasjonen som en påminnelse om å fylle ut dagboken. Etter operasjonen vil pasientene besøke sykehuset etter 6 uker (rutinemessig postoperativ konsultasjon), 6 måneder, 12 måneder og deretter årlig. Den totale varigheten av oppfølgingen er 5 år. Hver kontroll inneholder et standardisert skriftlig spørreskjema om livskvalitet og seksuell funksjon (ligner spørreskjemaene ved baseline) og en klinisk undersøkelse (inkludert POP-Q).

de validerte spørreskjemaene vil bli administrert av de deltakende sykehusene(baseline og 6 uker postoperativt) og av det koordinerende sykehuset (6 måneder postoperativt og deretter årlig).

Intervensjoner

Kvalifiserte kvinner vil bli tilfeldig allokert til enten laparoskopisk sacrohysteropexy eller vaginal sacrospinous hysteropexy. Den vaginale prosedyren kan utføres under generell eller spinalbedøvelse, i henhold til pasientens og anestesiologens preferanse. Den laparoskopiske prosedyren vil bli utført under generell anestesi. Alle kvinner får peri-operative antibiotika og tromboseprofylakse. Postoperativt blir et blærekateter plassert og fjernet etter en dag. Pasienter vil få analgetika om nødvendig i henhold til lokal sykehusprotokoll. Alle pasienter anbefales å avstå fra tungt fysisk arbeid i en minimal periode på 6 uker.

for å standardisere begge prosedyrene og forhindre variasjon i prosedyrer, er det utviklet en protokoll for begge kirurgiske prosedyrer. Alle prosedyrer utføres i henhold til denne standardiserte protokollen, og også alle deltakende sykehus bruker de samme materialene for prosedyrene(f. eks. suturer, mesh). Minst tjue prosedyrer må ha blitt utført av deltakende gynekologer for å eliminere en læringskurveeffekt. Det er tillatt for deltakende gynekologer å samarbeide med en kollega gynekolog: en gynekolog kan utføre laparoskopisk sacrohysteropexy og den andre gynekologen kan utføre vaginal sacrospinous hysteropexy.

Laparoskopisk sacrohysteropexy

pasienten er plassert i litotomi stilling. En livmor manipulator (Clearview, Clinical Innovations LLC, Murray, UT, USA) er plassert for å gi visualisering av kirurgisk område.Fire laparoskopiske porter (umbilical, suprapubic, to laterale porter) vil bli plassert og en pneumoperitoneum vil bli opprettet. Kolon sigmoid kan fjernes fra operasjonsfeltet ved å feste det til bukveggen ved en sutur gjennom noen plica epiploica. Peritoneum over sakral fremspring vil bli innsnevret; høyre ureter vil bli identifisert. Hvert bredt ligament på nivået av cervico-uterine krysset vil bli åpnet. Vesico-uterine peritoneum vil bli innsnevret og blæren vil bli dissekert distalt i 2-3 cm. En bifurcated polypropylen flat mesh (Gynemesh, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) vil bli brukt. Maskenes armer vil bli introdusert bilateralt gjennom vinduer opprettet i de brede ligamentene. Permanente suturer (Mersilene 2.0, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) vil bli plassert gjennom armene på masken og den fremre livmorhalsen (2-3 suturer) og den bakre livmorhalsen (4 suturer). Kirurgen får lov til å plassere masken lenger ned i den fremre og bakre vaginalveggen for å behandle romspesifikke prolapses. Nettingen vil bli festet til den sakrale odden ved hjelp av 5.3 × 3.7 mm titan stifter (Endoskopisk Multifeed Stifter-20, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) for å heve livmoren (3 stifter). Peritoneum vil bli lukket med 5,3 × 3,7 mm titan stifter (Endoskopisk Multifeed Stifter-20, Ethicon, Sommerville, NJ, USA) som dekker odden del av mesh og en løpende sutur (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) som dekker den cervikale delen av mesh. De laparoskopiske portene vil bli fjernet og sårene vil bli stengt. Vaginal undersøkelse etter laparoskopisk hysteropexy er en del av protokollen og ytterligere anterior og/eller posterior colporrhaphy eller inkontinens kirurgi kan utføres om nødvendig, i henhold til standard prosedyrer på sykehuset.

Vaginal sacrospinous hysteropexy

pasienten er plassert i litotomi stilling. Tilgang til det sakrospinøse ligamentet er oppnådd gjennom pararektalrommet. Den bakre vaginale veggen vil bli skåret og skilt fra endetarmen. Høyre ischial ryggraden vil bli lokalisert digitalt og etter retractor posisjonering, ligament er gjort synlig gjennom stump disseksjon. To permanente suturer (Prolene 1.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA) vil bli plassert under direkte syn gjennom høyre sacrospinous ligament minst 2 cm fra ischial ryggraden. Heretter kan en ytterligere fremre og/eller bakre colporrhaphy eller inkontinens kirurgi utføres, i henhold til standard prosedyrer på sykehuset. De permanente suturene vil bli plassert gjennom den bakre siden av livmorhalsen, og to tredjedeler av den bakre vaginalveggen vil bli lukket med absorberbare suturer (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, USA). De permanente suturene vil bli strammet og livmorhalsen vil bli rettet opp. Resten av vaginalen vil bli stengt.

Statistisk analyse

utvalgsstørrelse og effektberegninger

beregning Av Prøvestørrelse ble utført ved Bruk Av Prøvekraft 2.0 (SPSS inc. Chicago, IL, USA). Målet med studien er å avklare om laparoskopisk sacrohysteropexy og vaginal sacrospinous hysteropexy ikke avviker vesentlig i kirurgiske suksessrater i apikalkammeret. Vi tar sikte på å vise at laparoskopisk sacrohysteropexi ikke er dårligere ved både 1 og 5 år (dvs. to tester på det primære endepunktet vil bli utført). To grupper på 55 pasienter vil bli inkludert for å gi en 80% effekt for en ikke-inferioritetsmargin på 10% forutsatt en gjentakelsesrate av prolaps i det apikale rommet på 3%. Tatt i betraktning 10% slitasje, vil et antall 62 pasienter bli inkludert i hver studiearm. Dette frafallet kan forventes når pasienter, etter randomisering, er misfornøyd med sin tildelte behandling og velger å avslutte sin deltakelse i studien eller på grunn av ufullstendige eller tapte data. Totalt 124 kvinner vil bli inkludert i denne studien.

dataanalyse

analysen vil bli utført med intensjon om å behandle, og stratifisert for senter og alvorlighetsgrad av prolaps. Pasientkarakteristika vil bli oppsummert ved hjelp av beskrivende statistikk for kontinuerlige variabler (gjennomsnittlig ± standardavvik, minimum, maksimum og utvalgsstørrelse) og frekvenstabeller for kategoriske variabler (tall og prosenter).Statistisk analyse av dataene vil bli gjennomført ved 12 og 60 måneders oppfølging.

Kirurgisk suksess for det apikale kompartment ved 1 og 5 års oppfølging i begge studiegruppene vil bli vurdert som det primære utfallet. Suksess er definert som livmorhalsens posisjon ved eller over midten av skjeden (C < -TVL/2), ingen symptomer (definert som ingen symptomer på vaginal utbuling og fremspring på det validerte spørreskjemaet) og ingen reoperasjon eller pessary bruk for tilbakevendende apikal prolaps. Feil i et av disse områdene vil utgjøre en feil. Laparoskopisk sakrohysteropeksi vil ikke være dårligere enn vaginal sakrospinøs hysteropeksi vil bli avsluttet dersom 95% konfidensintervall (KI) ikke overstiger non-inferiority margin på 10% (Figur 2, scenario B). Hvis HELE 95% KI overstiger non-inferiority margin på 10%, vil laparoskopisk sacrohysteropexy anses å være dårligere (scenario C). Hvis 95% KI for forskjellen i kirurgisk suksessrate ligger igjen fra null, kan det konkluderes med at det er tegn på overlegenhet av laparoskopisk sacrohysteropexy over vaginal sacrospinous hysteropexy (scenario A) .

Tolke resultater av forsøk uten underlegenhet. Δ står for marginen for ikke-underlegenhet. Resultatene av en ikke-inferioritetsstudie kan konkludere med overlegenhet (a) da 95% konfidensintervall (KI) ligger igjen fra null (a), ikke-inferioritet da 95% KI ikke overstiger Δ (B) og inferioritet da 95% overstiger Δ (C). Hvis 95% Ki inkluderte Δ, er resultatene ikke entydige (D).

Etikk

studien er utført i samsvar med prinsippene I Helsinki-Erklæringen. LAVA-forsøket er godkjent av Den Medisinske Etiske Komiteen Til Isala Klinieken Zwolle (METC 13/0320) og de lokale Etiske Komiteene i de deltakende sentrene. Før randomisering vil informert samtykke bli innhentet.