Innledning

Oksygen brukes ofte hos kritisk syke pasienter (1). Flere studier viste tydelig at oksygen ofte ble brukt utover pasientens behov, og at hyperoksemi var vanlig i intensivavdelingene (ICU) (2-4). Imidlertid har sikkerheten ved hyperoksemi nylig blitt utfordret (5). En strategi basert på liberal oksygenbehandling er ment å unngå hypoksi og øke oksygenforsyningen til de ulike lidende organene. Denne overdrevne forsyningen er imidlertid ikke trygg og kan generere skade via produksjon av reaktive oksygenarter (ROS). Høye konsentrasjoner av stressmediert ROS kan føre til cellulær nekrose og apoptose (6). Videre induserer hyperoksemi vasokonstriksjon, og reduserer hjerteutgang som reduserer blodstrømmen og til slutt oksygentransport (5,7). Prosessen med oksidativt stress kan resultere i multiorgansvikt (8). Sammenhengen mellom mortalitet og hyperoksemi ble også rapportert i retrospektive studier utført i ulike pasientpopulasjoner (9-11). I mekanisk ventilerte pasienter er resultatene av tilgjengelige studier om forholdet mellom dødelighet og hyperoksemi kontroversielle. En nylig prospektiv studie (12) evaluerte virkningen av konservativ versus konvensjonell oksygenbehandling på dødelighet hos ICU-pasienter. Forfatterne konkluderte med at å nå et konservativt oksygenmål resulterte i redusert ICU-dødelighet, men frekvensen av pasienter med ventilatorassosierte luftveisinfeksjoner var lik i de to gruppene.

patofysiologien av lungelesjoner som følge av hyperoksemi er tydelig beskrevet i dyrestudier (13,14). Hyperoksisk akutt lungeskade (hali) ble rapportert i tidligere studier. Noen mekanismer som er ansvarlige FOR HALI, ligner på akutt respiratorisk nødsyndrom (ARDS) (15,16). Komplikasjoner av hyperoksemi, som akutt lungeskade, atelektase og redusert clearance av bakterier kan være forbundet med utvikling AV ventilatorassosiert lungebetennelse (VAP) (17). Entezari et al. (18) viste at eksponering for hyperoksemi i lang tid reduserte makrofagers kapasitet ved Fagocytoserende Pseudomonas aeruginosa. En annen studie rapporterte høy dødelighet hos mus infisert Med P. aeruginosa og utsatt for hyperoksemi (19). Nylig utførte vi en retrospektiv analyse av prospektivt innsamlede data i en kohort på 503 pasienter som fikk mekanisk ventilasjon (MV) for >48 timer (20). Den multivariate analysen identifiserte hyperoksemi som en uavhengig risikofaktor FOR vap {odds ratio (OR) =1,1 per dag, P = 0,004}.Så vidt vi vet har ingen kliniske studier vurdert effekten av hyperoksemi på dødelighet hos pasienter med VAP. Pasienter med VAP har imidlertid lokalisert eller diffus alveolær skade, og kan ha høyere risiko for dødelighet ved hyperoksemi. Vår hypotese var at hos pasienter MED VAP kunne hyperoksemi være forbundet med høyere ICU-dødelighet. Derfor gjennomførte vi denne single-center retrospektive studien for å undersøke påvirkning av hyperoksemi på ICU dødelighet og sykelighet hos pasienter med VAP.

Metoder

studieegenskaper

denne studien ble utført i EN 50-sengs BLANDET ICU ved universitetssykehuset I Lille, Frankrike, fra januar 2016 til januar 2017. Irb Ved Lille Universitetssykehus godkjente studien og frafalt informert samtykke. I samsvar med fransk lov, og på grunn av den retrospektive observasjonsdesign, skriftlig informert samtykke var ikke nødvendig.

alle data ble samlet inn i ettertid. Alle PASIENTER med VAP ble inkludert i denne studien. Bare første VAP episoder ble undersøkt.

Definisjoner

VAP ble definert som tilstedeværelse, >48 timer etter oppstart av invasiv MV, med nytt eller progressivt lungeinfiltrert, og minst to av følgende kriterier: (I) feber (≥38 °C) eller hypotermi (≤36 °C); (II) leukocytose (≥11×109/L) eller leukopeni (<3,5×109/L) og (III) purulente respiratoriske sekresjoner (21). Mikrobiologisk bekreftelse var nødvendig hos alle pasienter . VAP ble ansett som tidlig debut da det ble diagnostisert før den femte dagen, og sen debut da det ble diagnostisert den femte dagen eller senere, etter start MV (21).følgende mikroorganismer ble definert som multiresistente bakterier (mdrb): ceftazidim eller imipenemresistente P. aeruginosa, β-laktamaseproduserende Gramnegative baciller, imipenemresistent Acinetobacter baumannii og meticillinresistent Staphylococcus aureus.

Hyperoksemi ble definert som perifer oksygenmetning (SpO2) verdier ≥98%. Hos alle pasienter ble en måling per time prospektivt og automatisk samlet, i hele perioden med invasiv MV. Den daglige prosentandelen av tid brukt med hyperoksemi ble beregnet som antall timer med hyperoksemi dividert med 24. For eksempel hadde en pasient som brukte 6 h med hyperoksemi per dag en prosentandel på 25% (6/24).

tidligere antibiotikabruk ble definert som antimikrobiell behandling i løpet av de tre månedene før ICU-opptak. Antibiotikabehandling ble ansett som hensiktsmessig når minst ett antibiotikum aktivt in vitro på alle organismer som forårsaker VAP ble administrert for å behandle VAP. Antibiotikabehandling for pasienter med mistanke OM VAP var basert PÅ ATS/IDSA retningslinjer (21).

det primære målet var å bestemme virkningen av hyperoksemi på ICU-dødelighet. Sekundært mål var å bestemme effekten av hyperoksemi på VARIGHET AV MV, mekanisk ventilasjonsfrie dager, sepsis relatert organsvikt vurdering (SOFA) score ved vap forekomst, og LENGDEN PÅ ICU opphold.

Studiepasienter

en VAP-forebyggingsstrategi ble rutinemessig brukt i studieperioden. Det ble ikke brukt skriftlige retningslinjer for oksygenbehandling i INTENSIVAVDELINGEN i studieperioden.

datainnsamling

alle data ble registrert i ettertid fra 1. januar 2016 til 1. januar 2017. Følgende egenskaper ble registrert ved ICU-opptak: alder, mannlig kjønn, alvorlighetsgrad av sykdom basert på forenklet akutt fysiologi score (SAPS) II OG SOFA score; comorbiditeter, plassering før ICU opptak, opptakskategori (medisinsk eller chirurgisk), årsak TIL ICU opptak, PaO2, FiO2 og prosentandel av tid brukt med hyperoksemi i løpet av de første 24 timene.: daglig prosentandel av tid brukt med hyperoksemi (SpO2 hryvnias 98%), antall dager fra start invasiv MV til vap forekomst, klinisk lungeinfeksjon score (CPI) og SOFA score på DAGEN FOR vap diagnose, MV varighet, mikrobiologiske resultater, hensiktsmessighet av antimikrobiell og dens varighet, OG ICU dødelighet. Alle data ble samlet inn fra ICU opptak til død eller ICU utslipp.

Statistisk analyse

SPSS-programvare (SPSS, Chicago, IL, USA) ble brukt til dataanalyse. Kategoriske variabler ble beskrevet som frekvenser (%). Fordelingen av kontinuerlige variabler ble testet for normalitet. Normalt og skjev kontinuerlige variabler ble beskrevet som gjennomsnittlig ± SD, eller henholdsvis median og interkvartil rekkevidde (IQR). Alle p-verdier var to-tailed. Forskjeller ble ansett som signifikante hvis p-verdier var <0,05.

for å bestemme faktorer assosiert med dødelighet ble overlevende sammenlignet med nonsurvivorer ved hjelp av bivariate og multivariate analyser. Χ 2-testen eller Fischers eksakte test ble brukt til å sammenligne kvalitative variabler, etter behov. Studentens T-test Eller Mann-Whitney U-test ble brukt til å sammenligne kontinuerlige variabler, etter behov. Alle variabler fra univariate analyser med p verdier < 0,1 ble innlemmet i multivariate logistisk regresjonsanalyse. Denne cut-off ble satt til å inkludere et begrenset antall variabler i logistisk regresjonsmodell, som antall utfall (død I ICU) var relativt liten (n=30). OR og 95% KI ble beregnet for alle signifikante kvalitative variabler i univariate analyser, og alle signifikante variabler i multivariate analyser. Potensielle interaksjoner ble testet, Og Hosmer-Lemeshow godhet-of-fit ble beregnet. Den multivariable modellen ble ansett som nøyaktig hvis p-verdien Av Hosmer-Lemeshow-testen ikke var signifikant.

FOR å fastslå effekten av hyperoksemi på sykelighet, BLE MV-frie dager, LENGDEN PÅ INTENSIVOPPHOLDET, SOFA score ved vap diagnose sammenlignet mellom pasienter som brukte >43% av tiden med hyperoksemi til de som brukte ≤43% av tiden med hyperoksemi. Terskelen på 43% ble valgt fordi det var median tid brukt med hyperoksemi i løpet av de 3 dagene før vap-diagnosen hos alle studiepasienter.

Resultater

pasientkarakteristika

Fem hundre førtisyv pasienter fikk invasiv MV i mer enn 48 timer i studieperioden. Nittitre pasienter (17%) utviklet minst EN VAP-episode og ble alle inkludert i studien. Forekomsten AV VAP var 11,7 VAP per 1000 ventilatordager. Tretti pasienter med VAP (32%) døde i ICU. Pasientkarakteristika er presentert i Tabell 1,2.

Tabell 1 Karakteristika for studiepasienter ved ICU-opptak
Full tabell

Tabell 2 pasientkarakteristika under ICU-oppholdet
Full tabell

Risikofaktorer for icu-dødelighet

univariate analyser

selv om alder og sofa-score På dagen for Vap-Diagnosen var signifikant lavere, var andelen PASIENTER med passende antibiotikabehandling signifikant høyere hos overlevende sammenlignet med nonsurvivorer (tabell 1,2).Ingen signifikant forskjell ble funnet i tid brukt med hyperoksemi ved ICU-opptak, VED vap-diagnose, i løpet av 7 dager før vap-diagnose og 7 dager etter vap-diagnose mellom overlevende og nonsurvivorer (Figur 1).

Figur 1 Forholdet mellom hyperoksemi og ICU-dødelighet ved ICU opptak, og UNDER ICU opphold. P>0,2 for alle sammenligninger av gjennomsnittlig prosentandel av tid brukt med hyperoksemi mellom overlevende og nonsurvivorer.

Multivariat analyse

Alder og SOFA score ved vap diagnose var uavhengig forbundet med høyere risiko for INTENSIV dødelighet (Tabell 3).

Tabell 3 Faktorer assosiert med dødelighet ved multivariat analyse
Full tabell

Effekt av hyperoksemi på andre utfall

ingen signifikant forskjell ble funnet i SOFA score på DAGEN for vap diagnose, total VARIGHET AV MV, MV-frie dager, ELLER ICU lengden på oppholdet mellom pasienter som brukte >43% av tiden med hyperoksemi, og de som brukte ≤43% av Tiden med Hyperoksemi i løpet av de 3 dagene før vap-forekomsten (Tabell 4).

Tabell 4 Påvirkning av hyperoksemi på sekundære utfall
Full tabell

Mikrobiologiske resultater

VAP var polymikrobielt hos 15 (16%) pasienter, og relatert TIL MDRB hos 25 (27%) pasienter. Gram-negative bakterier representerte 78% av alle bakterier, og ble identifisert hos 75% AV vap-pasientene. P. aeruginosa (24%), Klebsiella sp. (16%) og s. aureus (18%) var de vanligste bakteriene hos vap-pasienter (Tabell 5).

Tabell 5 Mikroorganismer ansvarlig for ventilatorassosiert lungebetennelse
Full tabell

Diskusjon

i vår studie var hyperoksemi ved ICU-opptak, eller under ICU-opphold, ikke signifikant forbundet med ICU-dødelighet hos vap-pasienter. På samme måte påvirket hyperoksemi ikke morbiditet (VARIGHET AV MV, MV-frie dager, SOFA-score ved VAP-forekomst og LENGDE PÅ ICU-opphold) hos disse pasientene. Bare alder og SOFA score på DAGEN FOR VAP forekomst var uavhengig forbundet med høyere risiko for ICU dødelighet.Så vidt vi vet er vår studie den første som evaluerer forholdet mellom hyperoksemi og dødelighet hos VAP-pasienter. Man kan hevde at hyperoksemi ville ha resultert i mer alvorlige lungelesjoner hos pasienter med VAP og høyere dødelighet. Tidligere studier har tydelig vist den negative effekten av hyperoksemi på lungen, og beskrevet HALI (11,13,15,16,22,23). Det ble imidlertid ikke funnet noen signifikant sammenheng mellom hyperoksemi og dødelighet hos denne kohorten AV vap-pasienter.definisjonen som ble brukt for hyperoksemi var basert på en vilkårlig terskel og kan være et spørsmål for debatt, da det ikke eksisterer enighet om definisjonen av denne tilstanden. Definisjonen som ble brukt i vår studie var imidlertid ganske streng, og gjennomsnittlig daglig tid brukt med hyperoksemi (45%) var i tråd med det som ble rapportert av en nylig multisenterstudie (59%) (2). Nylige intervensjonsstudier brukte også Terskelen Til SpO2 ≥98% for å definere hyperoksemi (12,24-26). Bare En SpO2-verdi per time ble samlet inn, og vi vurderte denne verdien som en surrogat for hele timen. Dette kan ha påvirket påliteligheten av vår analyse. Denne tilnærmingen kan imidlertid trolig gjenspeile den daglige hyperoksemieksponeringen. I tillegg ble det ikke funnet noen signifikant forskjell i prosent av pasienter med hyperoksemi, definert som PaO2 > 120 mmHg, ved ICU-opptak mellom overlevende og nonsurvivorer. Den vilkårlige terskelen på 43% av tiden brukt med hyperoksemi ble brukt til å bestemme effekten av hyperoksemi på sekundære utfall. Ulike resultater ville ha blitt oppnådd hvis PaO2-verdier har blitt brukt. Alle analyser ble imidlertid gjentatt ved bruk av en strengere terskel for prosentandel av tid brukt med hyperoksemi (> 75. kvartil) ved ICU-opptak, VED vap-diagnose, i løpet av de 7 dagene før ELLER etter VAP. Lignende resultater ble funnet angående forholdet mellom hyperoksemi, dødelighet eller sekundære utfall (data ikke vist). I en stor multisenterkohortstudie ble det funnet en dose-respons-sammenheng mellom suprafysiologiske arterielle oksygennivåer og sykehusdødelighet, INTENSIVDØDELIGHET og MV – frie dager (11). Effektstørrelsen ble påvirket av definisjonen av arteriell hyperoksi, og alvorlig hyperoksi ble assosiert med dårlige utfall.

et stort antall pasienter inkludert i vår studie hadde lungelesjoner ved ICU-opptak. Derfor kan virkningen av hyperoksemi på dødelighet ha blitt forvirret av denne faktoren. Subgruppeanalyser av pasienter med eller uten akutt lungeskade ved ICU-opptak viste imidlertid lignende resultater (data ikke vist). Median tid fra opptak til VAP-forekomst var relativt lang (9 dager). Derfor kunne virkningen av hyperoksemi ved ICU-opptak på dødelighet ha blitt redusert. Flere tidligere studier viste at den negative effekten av hyperoksemi på utfallet var høyere i løpet av den første 24 h etter ICU opptak, når akutt sykdom er mer alvorlig, sammenlignet med påfølgende PERIODE MED MV og kritisk sykdom. Antall inkluderte pasienter (n = 93) var relativt lite. Derfor er det nødvendig med større studier for å evaluere forholdet mellom hyperoksemi og dødelighet hos vap-pasienter.Flere dyrestudier fremhevet forholdet mellom hyperoksemi og VAP, og foreslo at det kunne være relatert til en endring av fagocytose og medfødt immunitet via molekylære mekanismer og økt inflammatorisk respons (19,27,28). FAKTISK medierer ROS både direkte og indirekte modulering av signalmolekyler som proteinkinaser, transkripsjonsfaktorer, reseptorer og pro – og anti-apoptotiske faktorer (29) hos dyr utsatt for hyperoksemi. Imidlertid er flere aspekter uklare. Er det en konsentrasjon eller et tidsavhengig fenomen? Når hyperoksisk skade er den mest skadelige? Hvordan skille lungeskade relatert TIL MV fra det som er forbundet med hyperoksemi? En bedre forståelse av signalveiene som fører TIL HALI vil være nyttig for å forbedre forebygging og behandling av VAP.Dyrestudier viste at makrofag kan gjenopprettes av antioksidanter, og at molekylær mekanisme for cellulær beskyttelse kan være involvert i den fysiologiske responsen på suprafysiologisk eksponering hos ventilerte pasienter (30,31). I en dyrestudie, hvor dyr fikk hyperoksemi, var ascorbinsyre-tilskudd forbundet med signifikant forbedring Av P. Aeruginosa-clearance, og reduserte nivåer AV HMGB1 og reaktive oksygenarter i lungevev (32).

i tillegg til de ovenfor diskuterte begrensningene, var vår studie retrospektiv og utført i et enkelt senter. Derfor kunne våre resultater ikke generaliseres til andre Icuer. Median tid brukt med hyperoksemi var imidlertid i tråd med tidligere studier. I tillegg ble ALLE VAP-episoder prospektivt identifisert. Ingen data om ventilatorinnstillinger, Murray-score ved vap-diagnose eller korrelasjonen Mellom PaO2 Og SpO2 var tilgjengelig. Perifere vasomotoriske lidelser, lavstrøm, faktorer som påvirker oksygen dissosiasjonskurven (temperatur, pH, PaCO2), bevegelsesrelaterte gjenstander, kan endre måling Av SpO2 (33). Videre er det heterogenitet i ytelse av forskjellige pulsoksymetri enheter I ICU, og pulsoksymetri kan overvurdere arteriell oksygenmetning. Bias har en tendens til å øke med økende laktat og hypoksi (34). Det er imidlertid ingen konsensuell definisjon for hyperoksemi i litteraturen. Videre Ble SpO2 ≥98% brukt i flere nyere studier på hyperoksemi (2,12,24-26).

Konklusjoner

Hyperoksemi ved ICU-opptak, eller under ICU-opphold, hadde ingen signifikant innvirkning på ICU-dødelighet hos kritisk syke pasienter med VAP. Ytterligere større multisenterstudier er nødvendig for å bedre vurdere effekten av hyperoksemi på dødelighet hos pasienter med VAP.

Bekreftelser

Ingen.

Fotnote

Interessekonflikter: S Nseir: MSD( forelesning), Og Ciel Medical (rådgivende styre). Denne studien ble presentert delvis som et abstrakt på kongressen for det franske Samfunnet For Intensiv Omsorg, Paris 2017.

Etisk Uttalelse: Irb Av Lille Universitetssykehus godkjent studien og frafalt informert samtykke

1. O ‘ Driscoll BR, Howard LS, Bucknall C, et al. Britiske Thoracic Society emergency oksygen revisjoner. Thorax 2011; 66: 734-5.
2. Suzuki S, Eastwood GM, Peck L, et al. Nåværende oksygenbehandling hos mekanisk ventilerte pasienter: en prospektiv observasjonell kohortstudie. J Crit Vare 2013; 28: 647-54.
3. Suzuki S, Eastwood GM, Glassford NJ, et al. Konservativ oksygenbehandling hos mekanisk ventilerte pasienter: en pilot før og etter forsøk. Crit Vare Med 2014; 42: 1414-22. Helmerhorst HJ, Schultz MJ, van Der Voort PH, et al. Effektivitet og Kliniske Resultater Av En To-Trinns Implementering Av Konservative Oksygenmål Hos Kritisk Syke Pasienter: En Før Og Etter Studie. Crit Vare Med 2016;44: 554-63.
4. Cornet AD, Kooter AJ, Peters MJL, et al. Den potensielle skade av oksygenbehandling i medisinsk nødhjelp. Crit Vare 2013;17: 313.
5. Martin DS, Grocott MPW. Oksygenbehandling i kritisk sykdom: nøyaktig kontroll av arteriell oksygenering og permissiv hypoksemi. Crit Vare Med 2013; 41: 423-32.
6. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, et al. Systematisk gjennomgang av studier av effekten av hyperoksi på koronar blodstrøm. Er Hjerte J 2009;158:371-7. Motoyama T, Okamoto K, Kukita I, et al. Mulig rolle av økt oksidantstress i flere organsvikt etter systemisk inflammatorisk responssyndrom. Crit Vare Med 2003;31: 1048-52. Helmerhorst HJ, Roos-Blom MJ, van Westerloo DJ, et al. Sammenheng Mellom Arteriell Hyperoksi Og Utfall i Undergrupper Av Kritisk Sykdom: En Systematisk Gjennomgang, Meta-Analyse og Meta-Regresjon av Kohortstudier. Crit Vare Med 2015; 43: 1508-19. de Jonge E, Peelen L, Keijzers PJ, et al. Sammenheng mellom administrert oksygen, arterielt partielt oksygentrykk og dødelighet hos mekanisk ventilerte pasienter på intensivavdelingen. Crit Vare 2008; 12: R156. Helmerhorst HJF, Kunst DL, Schultz MJ, et al. Metrics Av Arteriell Hyperoksi Og Tilhørende Utfall I Kritisk Omsorg. Crit Vare Med 2017; 45: 187-95.
7. Girardis M, Busani S, Damiani E, Et al. Effekt Av Konservativ vs Konvensjonell Oksygenbehandling På Dødelighet Blant Pasienter I En Intensivavdeling: Oksygen-ICU Randomisert Klinisk Studie. JAMA 2016;316:1583-9.
8. Baleeiro CEO, Wilcoxen SE, Morris SB, et al. Sublethal hyperoksi svekker pulmonal medfødt immunitet. J Immunol 2003; 171: 955-63.
9. Carvalho CR, De Paula Pinto Schettino G, Maranhã B, Et al. Hyperoksi og lungesykdom. Currr Opin Pulm Med 1998; 4:300-4.
10. Kalt RH, Matthay MA. Hyperoksisk akutt lungeskade. Respir Omsorg 2013; 58: 123-41.
11. Sinclair SE, Altemeier WA, Matute-Bello G, et al. Forstørret lungeskade på grunn av samspill mellom hyperoksi og mekanisk ventilasjon. Crit Vare Med 2004;32: 2496-501.
12. Jaffal K, Seks S, Zerimech F, et al. Er hyperoksemi en risikofaktor for AKUTT LUNGEBETENNELSE? Lancet Respir Med 2017; 5: e16.
13. Entezari M, Weiss DJ, Sitapara R, et al. Hemming av høy mobilitet gruppe boks 1 protein (HMGB1) øker bakteriell clearance og beskytter Mot Pseudomonas Aeruginosa lungebetennelse i cystisk fibrose. Mol Med 2012;18:477-85.
14. Patel VS, Sitapara RA, Gore A, et al. High Mobility Group Box-1 medierer hyperoksiindusert svekkelse Av Pseudomonas aeruginosa clearance og inflammatorisk lungeskade hos mus. Er J Respir Celle Mol Biol 2013; 48: 280-7.
15. Seks S, Jaffal K, Ledoux G, et al. Hyperoksemi som risikofaktor for ventilatorassosiert lungebetennelse. Crit Vare 2016;20: 195.
16. Amerikansk Thoracic Samfunn. Smittsomme Sykdommer Society Of America. Retningslinjer for behandling av voksne med sykehusoppkjøpt, ventilatorassosiert og helsepersonellassosiert lungebetennelse. Er J Respir Crit Omsorg Med 2005; 171: 388-416.
17. Tateda K, Deng JC, Moore TA, et al. Hyperoksi medierer akutt lungeskade og økt dødelighet i murin Legionella lungebetennelse: rollen som apoptose. J Immunol 2003;170:4209-16.
18. Makena PS, Luellen CL, Balazs L, et al. Preeksponering for hyperoksi forårsaker økt lungeskade og epitelial apoptose hos mus ventilert med høye tidevannsvolumer. Er J Physiol Lunge Celle Mol Physiol 2010; 299: L711-9.
19. Panwar R, Hardie M, Bellomo R, et al. Konservativ versus Liberal Oksygenering Mål For Mekanisk Ventilerte Pasienter. En Pilot Multisenter Randomisert Kontrollert Studie. Er J Respir Crit Omsorg Med 2016; 193: 43-51.
20. Asfar P, Schortgen F, Boisramé-Helms J, et al. Hyperoksi og hypertonisk saltvann hos pasienter med septisk sjokk( HYPERS2S): en to ganger to faktoriell, multisenter, randomisert, klinisk studie. Lancet Respir Med 2017; 5: 180-90.
21. Nehme Z, Stub D, Bernard S, et al. Effekt av ekstra oksygeneksponering på myokardskade ved ST-elevasjons myokardinfarkt. Hjerte 2016;102: 444-51.
22. Rafin TA, Simon LM, Braun D, et al. Svekkelse av fagocytose ved moderat hyperoksi (40 til 60 prosent oksygen) i lungemakrofager. Lab Invest 1980;42:622-6.
23. Entezari M, Javdan M, Antoine DJ, et al. Inhibition of extracellular HMGB1 attenuates hyperoxia-induced inflammatory acute lung injury. Redox Biol 2014;2:314-22.
24. Gore A, Muralidhar M, Espey MG, et al. Hyperoxia sensing: from molecular mechanisms to significance in disease. J Immunotoxicol 2010;7:239-54.
25. Morrow DM, Entezari-Zaher T, Romashko J 3rd, et al. Antioxidants preserve macrophage phagocytosis of Pseudomonas aeruginosa during hyperoxia. Free Radic Biol Med 2007;42:1338-49.
26. Arita Y, Kazzaz JA, Joseph A, et al. Antioksidanter forbedrer antibakteriell funksjon i hyperoksi-eksponerte makrofager. Gratis Radic Biol Med 2007; 42: 1517-23.
27. Patel VS, Sampat V, Espey MG, Et al. Askorbinsyre Demper Hyperoksi-Kompromittert Vertsforsvar mot Pulmonal Bakteriell Infeksjon. Er J Respir Celle Mol Biol 2016; 55: 511-20.
28. Jubran A. pulsoksymetri. Crit Vare 2015;19: 272.
29. Singh AK, Sahi MS, Mahawar B, et al. Sammenlignende Evaluering Av Nøyaktigheten Av Pulsoksimetre Og Faktorer Som Påvirker Deres Ytelse I En Tertiær Intensivavdeling. J Clin Diagn Res 2017; 11: OC05-OC08.