Nøkkelord

Hypoglykemi; Insulinoma; Nesidioblastosis; Pancreatectomy

INTRODUKSJON

Nesidioblastosis Er et begrep laget Av Laidlaw som beskrev neo-dannelsen Av øyene Langerhans Fra bukspyttkjertelen ductal epitel. Nesidioblastose er en velkjent lidelse i barndom, men sjelden i voksen alder, og bare et begrenset antall tilfeller er beskrevet . Forekomsten av nesidioblastose øker og ses hovedsakelig hos voksne etter gastrisk bypass for morbid fedme . Vi rapporterer et tilfelle av nesidioblastose hos en pasient uten tidligere kirurgi behandlet med subtotal pankreatektomi.

SAKSRAPPORT

en 50 år gammel dame presenterte historien om flere episoder av svimmelhet og bevissthetstap siden 1 år. Ved detaljert evaluering ved et tertiært medisinsk senter ble hun diagnostisert med hyperinsulinemisk hypoglykemi basert på biokjemiske rapporter som viste Insulin 12,8 IE / mL, C-peptid 3.6 mg / mL med blodsukker 30 mg / dL under angrep av bevisstløshet. Kontrast forbedret computertomografi av magen avdekket flere små styrke lesjoner i hodet og uncinate prosessen med bukspyttkjertelen mistenkt for å være insulinomas. Hun gjennomgikk laparotomi med enukleasjon av 4 små pankreaslesjoner i August 2010 under intra-operativ ultralydveiledning. Størrelsen på lesjonene var 2, 0x1, 2×0, 3 cm, 2, 0x1, 0x0, 3 cm, 1, 2×1, 2×0, 5 cm og 0, 5×0, 5×0, 4 cm. Ved histopatologisk undersøkelse viste disse lesjonene hyperplastiske irregulære øyer med fremtredende kjerner og ductuloinsulære komplekser som tyder på nesidioblastose.etter denne operasjonen hadde hennes hypoglykemi blitt bedre i seks måneder, men senere begynte hun å få gjentatte hypoglykemiske angrep. Hun hadde høyt seruminsulin og C-peptidnivåer med lave blodsukkernivåer som tyder på tilbakefall. Kontrastforsterket computertomografi (CT) og magnetisk resonans imaging (MRI) i magen viste ingen bukspyttkjertel lesjon. Hun ble behandlet med oral diazoksid og høyt sukker diett uten respons. Derfor ble det tatt en beslutning om å gjenta laparotomi ble tatt. Intraoperativ ultralyd og manuell palpasjon av bukspyttkjertelen ble gjort som ikke klarte å avsløre noen fokal lesjon. Derfor ble subtotal pankreatektomi (80%) med splenektomi utført da nesidioblastose ble mistenkt. Post operative kurset var begivenhetsløs.

det resekterte prøven ble studert ved bruk av hematoksylin og eosin (H&E), kromogranin og synaptofysinflekker som viste ductuloinsulære komplekser med øycellehypertrofi som tyder på nesidioblastose (Figur 1 Og 2). Etter ett år med subtotal pankreatektomi er hun asymptomatisk. Hennes faste og postprandiale serumglukosenivåer viste mild glukoseintoleranse som behandles av diettmodifikasjoner.

Figur 1. Det pankreatiske duktale epitelet viser vakuolertneuroendokrine celler (h &E, 40x).

DISKUSJON

Hyperinsulinemisk hypoglykemi hos voksne er oftest forårsaket av insulinomer. Men sjelden kan det skyldes nesidioblastose som er en sykdom i barndom. Nesidioblastose hos voksne er nå inkorporert i beskrivelsen av ikke-insulinom pankreatogent hypoglykemisk syndrom . Differensiering av ikke-insulinom pankreatogent hypoglykemisk syndrom fra insulinom preoperativt er utfordrende, men viktig fordi kirurgisk behandling er forskjellig og, hvis ikke mistenkt preoperativt, kan føre til tilbakefall og reoperasjon som sett i vårt tilfelle.det klassiske kliniske trekk ved ikke-insulinom pankreatogent hypoglykemisk syndrom er postprandial hypoglykemi (innen 4 timer etter måltider) som er fraværende hos pasienter med insulinom . Imidlertid kan fastende hypoglykemi også forekomme i noninsulinom pankreatogent hypoglykemisk syndrom. Under episoder med hypoglykemi, som insulinom, er det upassende forhøyelse av plasmainsulin, Cpeptid og proinsulinkonsentrasjoner med lavt plasma beta-hydroksybutyrat og en negativ sulfonylurea / meglitinidskjerm . En positiv 72-timers fastetest som er karakteristisk for insulinom er negativ ved ikke-insulinom pankreatogent hypoglykemisk syndrom, men likevel ikke tilstrekkelig for endelig diagnose. Konvensjonelle radiologiske tester, SOM CT og MR, er ikke pålitelig nyttig i å skille en insulinoma fra nesidioblastosis . Transgastrisk ultralyd i bukspyttkjertelen er veldig nyttig for å lokalisere insulinom . Spesielle intervensjonstester, som selektiv arteriell kalsiumstimuleringstest med hepatisk venøs prøvetaking, kan utføres for å skille mellom en fokal abnormitet (insulinom) og en diffus prosess (øycellehypertrofi/ nesidioblastose) . Fluor-18-Ldihydroksyfenylalanin (18f-DOPA) positronemisjonstomografi er en annen nyttig preoperativ avbildningsmodalitet for diagnose og differensiering av insulinom fra nesidioblastose i tilfelle der andre diagnostiske tester er negative . Disse testene ble ikke utført i vår pasient på grunn av mangel på tilgjengelighet. Diagnosen er hovedsakelig basert på: 1) utelukkelse av insulinom ved kliniske diagnostiske prosedyrer; og 2 )patologisk analyse av bukspyttkjertelen. Derfor, hos en pasient med postprandial hypoglykemi uten påvisbar pankreatisk lesjon, bør nesidioblastose mistenkes og laparotomi bør utføres med beredskap for å gjøre subtotal / distal pankreatektomi. Rollen av intraoperativ frossen seksjon i fravær av fokal lesjon for diagnose er kontroversiell .de patologiske kriteriene for å etablere diagnosen er tilstedeværelsen av øyer av forskjellig størrelse og dårlig definerte endokrine celleklynger spredt i acinar parenchyma og ofte nært forbundet med små eller store kanaler (ductuloinsulære komplekser) . I vårt tilfelle kan vakuolerte celler ses som følge av bukspyttkjertelen ductal epitel (Figur 1). På immunhistokjemi ble disse cellene identifisert som nevroendokrine celler som danner ductuloinsulære komplekser (Figur 2).

Nesidioblastose er klassifisert i fokale og diffuse typer preget av forskjellige kliniske utfall . Fokal nesidioblastose utviser nodulær hyperplasi av øy som celleklynger, inkludert ductuloinsulære komplekser og hypertrofierte insulinceller med gigantiske kjerner. I kontrast involverer diffus nesidioblastose hele bukspyttkjertelen med uregelmessig størrelse øyer .

denne saken hadde trekk av både diffuse og fokale typer som tyder på at det sannsynligvis finnes en ‘blandet type’, muligheten som må utforskes i fremtidige studier.

Vår pasient var asymptomatisk i 6 måneder etter første operasjon før han utviklet tilbakefall som synes å være svært uvanlig. De mulige teoretiske forklaringene for dette kliniske kurset kan være:

• de hyperplastiske holmer i fokale lesjoner hadde undertrykt insulinsekresjonen fra resten av bukspyttkjertelen som gradvis begynte å hypersekretere etter fjerning av fokale lesjoner;

• den eksakte årsaken til nesidioblastose hos voksne er ikke kjent. Det er mulig at i et genetisk predisponert individ utløser miljøstimulus, Som Roux en y gastrisk bypass, neoformasjon av øyer fra ductulært epitel. Det kan hevdes at, til tross for fjerning av fokale lesjoner, fortsatte de ukjente stimuliene å utløse øyecellehyperplasi i gjenværende pankreasvev som førte til tilbakefall.

disse hypotesene må studeres i fremtidige studier for bedre forståelse av etiopathogenese av denne sykdommen.

behandlingsstrategiene for ikke-insulinom pankreatogent hypoglykemisk syndrom inkluderer pankreatektomi og medisinsk terapi med diazoksid og oktreotid . Den medisinske behandlingen er mer effektiv i postgastrisk bypass ikke-insulinom pankreatogent hypoglykemisk syndrom enn i idiopatisk nesidioblastose. Diazoksid brukes ofte perioperativt til å kontrollere blodsukkernivået.

omfanget av bukspyttkjertelreseksjon er kontroversielt. Noen studier har vist at selektiv arteriell kalsiumstimuleringstest kan være nyttig for å veilede omfanget av reseksjon, men en studie av Witteles et al. har vist at reseksjon av 60-89% av bukspyttkjertelen (dvs., distal eller subtotal pankreatektomi) er muligens den mest hensiktsmessige operasjonen for nesidioblastose fordi risikoen for diabetes mellitus er under 10% med 70% suksessrate for å oppnå normoglykemi .

oppsummert er nesidioblastose hos voksne en sjelden sykdom som bør mistenkes hos en pasient med endogen hyperinsulinemisk hypoglykemi uten insulinom.

Interessekonflikt

forfatterne har ingen potensiell interessekonflikt

1. Laidlaw GF. Nesidioblastom, øyecelletumor i bukspyttkjertelen. Am J Pathol 1938; 14: 125-134.
2. Witteles RM, Straus II FH, Sugg SL, Koka MR, Costa EA, Kaplan EL. Voksen-onset nesidioblastose forårsaker hypoglykemi: en viktig klinisk enhet og fortsatt behandlingsdilemma. Arch Surg 2001; 136: 656-663.
3. Qintar M, Sibai F, Taha M. Hypoglykemi på grunn av nesidioblastose hos voksne, et diagnostisk og behandlingsdilema. Avicenna J med 2012; 2: 45-7
4. Tjeneste FJ, Natt N, Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, Andrews JC, et al. Noninsulinoma pancreatogenous hypoglykemi: en roman syndrom av hyperinsulinemic hypoglykemi hos voksne uavhengig av mutasjoner I Kir6.2 og SUR1 gener. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:1582-9.Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Evaluering og behandling av voksne hypoglycemic disorders: En Endocrine Society Klinisk Praksis Retningslinje. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709.
5. Doppman JL, Chang R, Fraker DL, Norton JA; Alexander HR, Miller DL, Et al. Lokalisering av insulinomer i bukspyttkjertelen ved intra-arteriell stimulering med kalsium. Ann Intern Med 1995; 123: 269.
6. Kauhanen S, Seppanen M, Minn H, Gullichsen R, Salonen A, Alanen K, et al. Fluor-18-L-Dihydroksyfenylalanin (18f-DOPA) Positronemisjonstomografi som Et Verktøy For Å Lokalisere Insulinom eller Cellehyperplasi hos Voksne Pasienter. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4):1237-1244
7. Raffel A, Anlauf M, Hosch SB, Krausch M, Henopp T, Bauersfeld J, et al. Hyperinsulinemisk hypoglykemi på grunn av voksen nesidioblastose i insulinavhengig diabetes. Verden J Gastroenterol 2006; 12 (44): 7221-7224.
8. Lys E, Garcea G, Ong SL, Madira W, Bær DP, Dennison AR. Et Uvanlig Tilfelle Av Samtidig Insulinom Og Nesidioblastose. J Bukspyttkjertel (Online) 2008; 9(5):649-653.
9. Heitz PU, Kloppel G, Hacki WH, Polak JM, Pearse AG. Nesidioblastose: det patologiske grunnlaget for vedvarende hyperinsulinemisk hypoglykemi hos spedbarn. Morfologisk og kvantitativ analyse av syv tilfeller basert på spesifikk immunostaining og elektronmikroskopi. Diabetes 1977; 26: 632-642
10. Goossens A, Gepts W, Saudubray JM, Bonnefont JP, Nihoul-Fekete, Heitz PU, Kloppel G. Diffus og fokal nesidioblastose. En klinisk studie av 24 pasienter med vedvarende neonatal hyperinsulinemisk hypoglykemi. Er J Surg Pathol 1989; 13:766-775
11. Arao T, Okada Y, Hirose A, Tanaka Y. et sjeldent tilfelle av nesidioblastose hos voksne som er vellykket behandlet med diazoksid. Endocr j 2006; 53: 95-100
12. Spanakis E, Gragnoli C. Vellykket medisinsk behandling av status post-Roux-en-Y-gastrisk bypass hyperinsulinemisk hypoglykemi. Obes Surg 2009; 19: 1333.Draman MS, Ahern T, Smith T, O ‘ Shea D. Selektiv intraarteriell kalsiumstimulering med hepatisk venøs prøvetaking i undersøkelse av hyperinsulinemisk hypoglykemi. Ir J Med Sci 2006; 175 (Engelsk). 2):42.