Tilnærming Betraktninger

litteraturen er florerer med diametralt motsatte meninger om riktig behandling for noen spesifikke condylar / subcondylar frakturer. Sannsynligvis er den eneste truism at for en gitt pasient, brudd eller hendelse, fordeler og ulemper er spesifikke for hver potensiell behandlingsplan. Kunsten og vitenskapen om pasientbehandling omfatter å lære å velge optimale behandlinger og ha en rekke ferdigheter å velge mellom.

Isolerte Intrakapsulære Frakturer

Felles medisinsk mening er sterkt enig i at isolerte intrakapsulære frakturer, i nesten alle tilfeller, bør behandles utelukkende med fysioterapi. Selv om disse bruddene kan resultere i betydelige anatomiske / radiologiske endringer i utseendet på kondylen selv, gjør de fleste pasienter med disse bruddene det bra hvis de er riktig rehabilitert. Degenerative leddsykdom) er mulige, men igjen, med passende rehabilitering (i fravær av andre brudd og generalisert leddsykdom), har disse pasientene en tendens til å gjøre det bra.

i den tidlige rehabiliteringsfasen er det viktig å kontrollere okklusjonen (vanligvis ved hjelp av buestenger og elastikk) samtidig som det legges vekt på retur av normalt bevegelsesområde. Pasienten bør få okklusjon-guiding maskinvare og instruksjon i range-of-motion øvelser umiddelbart etter skade. Pasienten må overvåkes nøye. Ikke overraskende ser yngre pasienter ut til å komme raskere tilbake til premorbid tilstand enn eldre pasienter, men selv eldre pasienter, med passende rehabilitering, har en tendens til å gjøre det bra med disse skader.

pasientene som opplever problemer, er generelt de i hvem brukket er udiagnostisert, og de som av smertehensyn ikke umiddelbart gjenopptar et normalt utvalg av mandibulær bevegelse. Disse pasientene helbreder deretter i anatomisk feil og ikke-funksjonelle konfigurasjoner. Når en mandibulær malunion har oppstått, kan mandibulær bevegelse, i noen tilfeller, ikke gjenopprettes uten kirurgisk inngrep.

pasienter uten Tannsett

pasienter som er tannløs innebærer spesiell vurdering. Sikkert, eksisterende proteser eller gunning splinter kan være kablet i og tilpasset for interarch elastikk. I de fleste tilfeller kan imidlertid et like godt utfall oppnås med forsiktig fysioterapi som trener pasienter til å åpne for en normal avstand uten avvik. Noen pasienter krever allerede eksisterende proteser for å bli remade eller relined. Ofte er protesen brutt i samme hendelse som forårsaket intrakapsulær brudd. Noen pasienter kan være i stand til å bære sine eksisterende proteser under og etter rehabilitering.

Subcondylar Frakturer

Lukket reduksjon

subcondylar frakturen stiller et annet og mer komplisert sett med spørsmål. De fleste utøvere er enige om at de fleste subcondylar frakturer kan behandles på en lukket måte. Lukket behandling, som ovenfor, innebærer kontroll av okklusjon, aggressiv fysioterapi og tett oppfølging. I tillegg er de fleste utøvere enige om at barn generelt skal behandles med lukket reduksjon. Ofte krever barn bare ikke-operativ ledelse, dvs. tett oppfølging av okklusjon og funksjon og forsikring til foreldrene om at det ikke bare er akseptabelt, men også ønskelig for barna å gjenoppta normal bevegelsesaktivitet.

Dyrestudier bekrefter også at lukket reduksjon er en akseptabel og vellykket form for behandling for de fleste av disse bruddene. I 1960 Studerte Walker ensidige brudd dislokasjoner i voksende aper. To frakturer ble erstattet i sin normale stilling, og 4 ble igjen forskjøvet, men alle helbredet med normal form og normal funksjon. I 1967 replikerte Boyne studien, denne gangen skapte bilaterale brudd og viste igjen at alle dyr endte med normal funksjon og normal anatomi. I 1991 utførte Zhang et al en lignende studie med voksne kaniner og viste at i denne populasjonen ga miniplatreduksjon en bedre endelig symmetri enn lukket reduksjon, men lukket reduksjon var bedre enn fri kondylartransplantasjon. Leseren bør avgjøre om ekstrapolering av dette til mennesker, som er biologisk forskjellige og i stand til å gjennomgå målrettet fysioterapi, er rimelig.Ifølge Bradley, » nødvendigheten av presis anatomisk reposisjonering, så ønskelig i andre steder i underkjeven, gjelder ikke i tilfelle av condylar frakturer hvor benete forskyvning vil bli kompensert av endringer i mønsteret av muskelaktivitet, mediert av proprioceptive impulser avledet fra periodontale membraner og myke vev rundt leddet.»

Kollektiv erfaring synes å støtte denne oppfatningen. En viktig konsekvens er imidlertid at når stiv fiksering er valgt som behandlingsmetode, er det en absolutt nødvendighet for kondylen å bli stivt fiksert i riktig posisjon. Legen må unngå fast fiksering av kondylen i en ikke-fysiologisk stilling.

Langsiktig oppfølging av subdylar fraktur dislokasjoner som ble behandlet med okklusal veiledning, fysioterapi, og tett oppfølging er viktig, men å finne kliniske registreringer av slik praksis er uvanlig. Likevel har noen utøvere poster over 40 eller flere år på noen pasienter. Slike poster indikerer at hos unge pasienter over tid er funksjon og form fullstendig restaurert til normal. Hos eldre pasienter kan mindre ombygging og mindre korreksjon av det radiologiske bildet forekomme, men funksjonen er utmerket og pasientene er fri for smerte. Andre har dokumentert de samme funnene. Derfor, med mindre frakturforskyvningen er på et sted som fysisk forbyr bevegelse av kondylen, kan det enkle faktum av dislokasjonen ikke være en indikasjon på en åpen kirurgisk prosedyre. Videre Sier Walker, Alpert og andre at de ennå ikke har sett en lukket brudd resultere i nonunion.

Åpen behandling

landemerkeartikkelen av Kent og Zide gir absolutte og relative indikasjoner for behandling av subdylære frakturer på en åpen måte, selv om en 2008-saksrapport avviser minst en av disse indikasjonene som absolutt. Deres absolutte indikasjoner på åpen behandling av subdylarfrakturer er som følger:

• Dislokasjon i midtre skallegrop eller ytre øregang

• Lateral ekstrakapsulær forskyvning

• Åpent leddsår med fremmedlegeme eller grov forurensning

  div

  få myndigheter vil argumentere Med noen av disse ideene. Merk at det andre kriteriet er lateral ekstrakapsulær forskyvning og ikke bare mild lateral forskyvning. De relative indikasjonene som Er oppført Av Kent Og Zide er som følger:

  • Bilaterale subdylarfrakturer hos en pasient som ikke har tannsett og hvor en skinne er utilgjengelig eller når splinting er umulig på grunn av alveolar ridge atrofi

  • Bilaterale eller ensidige subdylarfrakturer når splinting ikke anbefales av medisinske årsaker eller hvor tilstrekkelig fysioterapi er umulig

  • Bilaterale kondylarfrakturer assosiert med med findelte midtansiktsfrakturer

  • bilaterale subindylære frakturer med tilhørende gnatologiske problemer, som (1) retrognati med periodontale problemer eller mangel på bakre støtte, (3) tap av flere tenner og senere behov for utførlig rekonstruksjon, (4) bilaterale kondylarfrakturer med ustabil okklusjon på grunn av ortodonti, og (5) ensidig kondylarfraktur med ustabil bruddbase

  forfatterne selv oppgir at «relative indikasjoner er argumenterbare og pasienter kan behandles forskjellig av hver kirurg.»Faktisk endret Og utvidet Zide sine absolutte og relative indikasjoner i en senere artikkel.

  Edentulous Bilaterale Frakturer

  selv om edentulous bilaterale frakturer forekommer der det er vanskelig å bygge en skinne, har forfatteren ennå ikke sett et tilfelle der det var umulig. Det finnes imidlertid situasjoner der en pasient ikke lett tolererer et slikt apparat.

  for tilfeller av bilaterale edentulous frakturer er den andre indikasjonen den vanligste årsaken til å åpne minst en side; men hos pasienter som er samarbeidsvillig, dentate, og nonmedically kompromittert, selv bilaterale frakturer kan ofte håndteres med bue barer, elastikk, fysioterapi, tett oppfølging, og oppfølging.

  Åpen reduksjon og intern fiksering

  på den annen side vil pasienter som ikke er samarbeidsvillige, svekket eller hvor en stabil AP-mandibulær stilling ikke kan opprettholdes, sikkert bli vurdert (av de fleste ansiktstraumakirurger) som kandidater for åpen reduksjon og stiv intern fiksering (ORIF). Til tross for utmerket reduksjon og fiksering, vil det samlede resultatet av en pasient behandlet med ORIF alene (dvs.uten fysioterapi) sannsynligvis bli kompromittert.En Pasient med estetisk form og normal funksjon som sluttresultat er målet for behandlingen. Utseendet til radiografien er ubetydelig når disse 2 målene er oppfylt. Åpen reduksjon garanterer ikke i seg selv at disse målene vil bli oppfylt, og i de fleste tilfeller kan disse oppfylles med lukket reduksjon, grundig postoperasjonsfysioterapi og oppfølging. Klinisk vurdering og vurdering av andre medisinske tilstander må alltid påvirke behandlingsvalget for en bestemt pasient.

  Rapporter har sett på langsiktige resultater AV ORIF i unilaterale subdylære frakturer. En studie, Av Kuntamukkula et al, fant at DEN dynamiske stabiliteten TIL TMJ viste gjenværende ubalanser i det minste ved 6-måneders postoperativ mark, og dermed snakket mot ideen OM AT ORIF gir bedre korreksjon enn det som oppnås ved lukket reduksjon. Et annet papir, Av Naik et al, uttalte at selv om det kan være noen tidlige forskjeller, etter 2-måneders postoperativ mark, er det ingen signifikante forskjeller i smerte mellom pasienter behandlet med lukket reduksjon og de som gjennomgår ORIF. Rapporten fant heller ingen signifikante langsiktige forskjeller mellom de to prosedyrene med hensyn til tyggefunksjon og mandibulær bevegelsesområde.

  Condylar/Subcondylar Frakturer med Andre Assosierte Mandibulære Frakturer

  Det Er ikke uvanlig Å Finne subcondylar frakturer i forbindelse med andre mandibulære frakturer, vanligvis i symphyseal / parasymphyseal regionen og noen ganger mer bakover. I dette tilfellet gjelder standardprinsippet om hensiktsmessig og anatomisk rekonstruering av tannbærende del av kjeften først. Når denne delen av mandibelen er stivt festet gjennom utøverens valgmetode som passer for pasienten ved hånden, er behandlingsalgoritmen for kondylar/underdylarfrakturer uendret fra det som tidligere er diskutert.

  Konsekvens prinsipp: Manglende korrekt rekonstruksjon av de andre mandibulære frakturene før håndtering av kondylære / subindylære frakturer vil resultere i manglende korrekt håndtering av disse frakturene.

  Bilaterale Kondylære Og Midfaciale Frakturer

  pasienten som har både bilaterale kondylære frakturer og findelte midfaciale frakturer utgjør en utfordring for rekonstruktiv kirurg. Tradisjonelt ble slike pasienter rekonstruert bunnen opp, innvendig ut. Med fremkomsten av stiv fiksering er det også mulig å rekonstruere fra den ytre ansiktsrammen som Beskrevet Av Gruss. Kirurgen tar dermed hensyn til graden av findeling, tilhørende skader og tanntilstanden når man bestemmer om man skal åpne en eller begge subdylære frakturer hos en slik pasient.ORIF kan legge til rette for pleie av pasienten med et ortognatisk problem som foregår bruddet, men splinter kan også bygges for å lette omsorg for disse pasientene. Selv om slike pasienter skal behandles på en åpen måte, bør modeller gjøres og splinter skal fremstilles for intraoperativ bruk. En millimeter feil ved bruddlinjen er kanskje ikke synlig for operatøren, men en millimeter feil ved okklusjonen kan være synlig for pasienten.

  Komplikasjoner

  selvfølgelig kan det oppstå noen komplikasjoner med noen behandlingsmodalitet, og mange av disse (f. eks. smerte, infeksjon, ødem, maloklusjon, trismus, ankylose, ekstrudering av tannkjøttet, ødem) kan forekomme med enten lukket eller åpen behandling, spesielt hvis passende fysioterapi ikke er en del av behandlingsplanen. Noen komplikasjoner er imidlertid forbundet mer med åpen behandling. Disse komplikasjonene inkluderer avaskulær nekrose av kondylarhodet (spesielt når kondylen fjernes, belagt på bakbordet og settes inn som et fritt graft), skade på ansiktsnerven, blødning under tilnærminger til kondylen og nonunion.Husk At, Ifølge Alpert, » i de fleste tilfeller viser åpne teknikker ikke noe bedre enn lukkede teknikker for de fleste typer kondylarfrakturer. Som sådan er det få indikasjoner på å risikere komplikasjoner av åpen reparasjon av den brutte kondylen.»Likevel oppstår det noen tilfeller der kirurger og pasienter av en rekke årsaker velger åpen behandling.det endelige valget av behandlingsmodalitet for hver enkelt pasient tar hensyn til en rekke faktorer, inkludert kondylens posisjon, frakturens plassering, bruddets alder, pasientens karakter, pasientens alder, tilstedeværelse eller fravær av andre tilknyttede skader, tilstedeværelse av andre systemiske medisinske tilstander, tidligere leddsykdom, kosmetisk påvirkning av operasjonen og pasientens ønsker.

  Endelig, hvis pasienten skal behandles med en lukket prosedyre og har andre mandibulære (ikke kondylære eller subindylære) frakturer, blir behandlingen av pasienten lettere hvis de andre bruddene kan fikseres stivt for å tillate umiddelbar oppstart av fysioterapi. Fire uker med maksillomandibulær fiksering (MMF) for å behandle de andre frakturene er ikke optimal for subdylære frakturer og er kontraindisert for intrakapsulære frakturer fordi risikoen for ankylose, adhesjon og/eller hypomobilitet øker ved slik behandling.