Articles

Mann, 32, Med Alvorlig Scrotal Smerte og Hevelse

I DENNE ARTIKKELEN

  • Lab verdier for case pasient
  • Differensialdiagnoser
  • Case outcome

en 32 år gammel mann presenterer til akuttmottaket på et samfunnssykehus med alvorlig scrotal smerte og hevelse av fem dagers varighet. Det som begynte som mild venstre scrotal ubehag er nå forårsaker økende smerte, hevelse, hematuri, dysuri, lavgradig feber, og kvalme, spørre ham til å søke legehjelp.

pasienten, som er pipefitter på et sykehus, var på jobb da symptomene begynte. Han benekter noen historie av scrotal traumer, og hans gjennomgang av systemer er ellers unremarkable. Hans medisinske historie er signifikant for mild hypertensjon og sykelig fedme, men han er ikke immunkompromittert. For to måneder siden hadde han en excision og reparasjon av en venstre ureterocele, som han ble behandlet profylaktisk med ciprofloxacin i en uke. Han har en 3-pack-års historie med røyking og bruker tre alkoholholdige drikker per uke. Han benekter ulovlig narkotikabruk og har ingen rapport om seksuelt overførbare infeksjoner.

ved ankomst til akutt behandling ser pasienten ut til å være i moderat nød, med et blodtrykk (BP) på 111/79 mm Hg; puls, 104 slag / min; respirasjonsfrekvens, 18 puste/min-1; temperatur, 100,1°F; Og SpO2, 94%. Fysisk undersøkelse avslører venstre scrotal erytem, alvorlig ømhet ved palpasjon, merket scrotal ødem, og en liten mengde foul-smelling utslipp siver fra en pinpoint åpning i venstre perineum (Se Figur 1a). Gitt sin scrotal presentasjon, blir han raskt overført til en regional beredskapsavdeling (ED) for en urologikonsult.

i ED, lab testing gir betydelige funn (Se Tabell 1). HANS EKG demonstrerer sinus takykardi ved 126 slag / min uten rytme eller ST-endringer. Hans urinalyse avslører et overskyet utseende, et proteinnivå på 100 mg / dL, og spor leukocyttesterase.

URGENT CT med kontrast oppnås; det viser betydelige bløtvevsinflammatoriske endringer i venstre lyske og skrotum som strekker seg inn i venstre lår. I tillegg ses en samling av væske i det dårligere aspektet av venstre skrotalvegg, noe som indikerer en sannsynlig abscess. Det er ingen fri luft eller lymfadenopati.

gitt pasientens forverrede tilstand og hans tilsynelatende fremgang til et systemisk inflammatorisk responssyndrom, oppnås kirurgisk konsultasjon. Han er diagnostisert med en scrotal abscess og cellulitt; to blod-og to skrotkulturer oppnås, og pasienten startes empirisk PÅ IV ampicillin og gentamicin.

To timer senere har han EN BP på 122/74 mm Hg; puls, 112 slag / min; respirasjonsfrekvens, 20 puste / min-1; og temperatur, 103,1°F. hans kjønnsbetennelse har avansert til perineum og venstre underliv. Den purulente, blodige, foul-luktende dreneringen fra åpningen i venstre perineum blir stadig tydeligere. Pasienten er tatt emergently til kirurgi for et snitt og drenering, sammen med utforskning av scrotal abscess. Under operasjonen blir pasienten oppdaget Å ha Fournier ‘ s gangrene.

DISKUSJON

Fournier ‘ s gangrene (fg) er en nekrotiserende fasciitt i perineal, perianal og / eller kjønnsområder som involverer overfladiske og dype fasciale fly mens du sparer de dype muskulære strukturer og overliggende hud.1 EN sjelden, men potensielt dødelig sykdom, SPRER FG med en hastighet på opptil 3 cm / t. 2,3

Dødelighetsrater varierer fra 7,5% til 88%, med høyest dødelighet i løpet av de første 96 timene etter sykehusinnleggelse.1,4-7 Dødelighet er ofte relatert til begynnelsen av sepsis.4,5 Overlevelse krever tidlig gjenkjenning; umiddelbar, aggressiv kirurgisk debridering av alt nekrotisk vev; og samtidig, tidlig administrering av passende antibiotika.1,4,5,8 Mortalitetsrisiko og prognose er forbedret hos pasienter yngre enn 60 med lokalisert sykdom og ingen toksisitet, sammen med sterile blodkulturer.1

Risikofaktorer

FG er vanligst sett hos menn mellom 50 og 70 år, med et 10: 1 hann-til-kvinne-forhold.3,9 Nedsatt immunitet øker vanligvis pasientens følsomhet overfor FG, med type 2 diabetes som har den høyeste forekomsten (85% av pasientene).1,4,6,8,10 andre forhold som kan øke risikoen for FG inkluderer fedme, alkoholisme, skrumplever, hjertesykdom, tobakksbruk, perifer vaskulær sykdom, malignitet, kronisk steroidbruk, nyresvikt, IV narkotikamisbruk OG HIV.1,4,6,8,9,11

Traumer initierer ofte den smittsomme prosessen, med urogenitalt traume (f.eks. plassering av urethral instrumentering, kirurgi og urinveisinfeksjon) som hovedårsaken til bakteriell introduksjon.1,3 Lokalisert infeksjon forårsaker utvikling av en utslettende endarteritt, noe som resulterer i subkutan vaskulær iskemi, nekrose og bakteriell proliferasjon.3,7,9

Presentasjon og Diagnose

Presentere symptomer på FG inkluderer intens, brå genital smerte som er uforholdsmessig til fysisk eksamen funn.9 dette eskalerer raskt til å omfatte ekstrem hevelse, erytem, bullae, misfarget hud og vevskrepitus med eventuell nekrose.2,10 Lab resultater viser typisk leukocytose > 18,0 × 109 / L.4 testikkel og spermatisk ledning er generelt upåvirket (som i denne pasienten) på grunn av det anatomiske forholdet mellom de forskjellige lagene av fascia i pungen og den fremre bukveggen, samt den uavhengige blodtilførselen av det compartmentalized testicular vev.1-3

under en undersøkelse av akutt pungen, differensialdiagnose inkluderer cellulitt, scrotal abscess, akutt epididymitt, og testikkel torsjon, med scrotal abscess blir hyppigst diagnostisert (57% av pasientene).9,11,12 de karakteristiske egenskapene til disse diagnosene finnes i Tabell 2. Nekrotiserende fasciitt i FORM AV FG har en tendens til å være et uventet, sjeldent funn som vanligvis bare diagnostiseres under kirurgisk drenering av en abscess.12

CT ER testen av valget for å oppdage FG og bestemme omfanget av spredningen ved å identifisere subkutan luft / gass i de involverte fascialplanene.10,13 imidlertid er det nødvendig med en incisional biopsi med kultur for å bekrefte diagnosen.3,9 De fleste PASIENTER med FG krever i gjennomsnitt fire operasjoner (f.eks. rekonstruksjon, hudtransplantasjon og muligens kolostomi hvis infeksjonen har kommet inn i bukhulen) for å utrydde sykdommen og oppnå det beste funksjonelle og kosmetiske resultatet.4