Abstract

vi foreslår en praktisk tilnærming for å utføre høyoppløselig mr lymphangiografi (MRL). Vi skal diskutere og illustrere den tekniske tilnærmingen for visualisering av lymfekar hos pasienter som lider av lymfødem, hvordan å skille lymfekar fra årer, OG MRL rolle i supermicrosurgery behandling planlegging. En kort gjennomgang av litteratur, fra et teknisk synspunkt, er også rapportert.

1. Innledning

Lymfødem er et resultat av en kompromittert lymfatisk drenering forårsaket av skade på lymfatene etterfulgt av en overdrevet opphopning av lymfatisk væske i interstitialt vev . I dag er implementeringen av mikrokirurgiske lymfatiske shunter (supermicrosurgical treatment), planlagt for å oppnå en naturlig utstrømning som styrer lymfatisk strøm til venesystemet overvinne stedet for lymfatisk obstruksjon, den foretrukne metoden for behandling av lymfødem (Figur 1). I dette scenariet Kan Magnetisk Resonans Lymphangiografi (MRL), som kombinerer morfologisk og funksjonell informasjon i en enkelt undersøkelse, spille en sentral rolle i behandlingsplanlegging. Spesielt kan hele nedre eller øvre ekstremitet undersøkes i flere trinn med høy romlig og tidsmessig oppløsning, og oppnår dynamisk informasjon om kontrastmiddelopptak av både lymfeknuter og lymfekar . TAKKET være detaljert anatomisk informasjon om lymfesystemet, KAN MRL også være nyttig for å evaluere endringer i lymfatisk sirkulasjon postoperativt eller ved kirurgiske komplikasjoner . DENNE artikkelen illustrerer MRL teknisk tilnærming for avbildning lymfekar hos pasienter med lymfødem, hvordan å skille lymfekar fra årer, OG MRL bruk i planlegging lymphaticovenous anastomose (LVA) behandling. En kort gjennomgang av litteratur, fra et teknisk synspunkt, er også rapportert.

2. Sykehistorie

fra februar 2014 til September 2016 inkluderte vi 30 pasienter (24 kvinner) med en gjennomsnittsalder på 30 år (variasjon 18-70); alle gjennomgikk LVA-intervensjon innen 72 timer etter MRL-undersøkelse; 17 av 30 ble rammet av lymfødem i underekstremitetene med 6 tilfeller av primær lymfødem; de andre var sekundære til kreftbehandling. Alle prosedyrer utført i denne studien som involverte menneskelige deltakere ble gjennomført i samsvar med de etiske standardene til den institusjonelle og / eller nasjonale forskningsutvalget og Med Helsinki-Erklæringen Fra 1964 og dens senere endringer eller sammenlignbare etiske standarder. Informert samtykke ble innhentet fra alle individuelle deltakere inkludert i studien.

3. Generell Teknikk For Høyoppløselig Mr Lymphangiografi

MRL-teknikken kan variere noe avhengig AV mr-utstyret og det anatomiske undersøkelsesstedet, men kan beskrives som følger.

3.1. MR-Utstyr

DET foretrukne mr-utstyret inkluderer EN 1,5 Tesla eller MER MR-enhet. Etter vår erfaring ble ALLE mr-undersøkelser utført Av En General Electric Healthcare Signa TwinSpeed HDxt, med en maksimal gradientstyrkeverdi på 23 mT / m og en slew rate på 80 mT / m / ms (software release 15.0_0947a). En multielement kroppsspole er grunnleggende for denne typen undersøkelse. For vårt formål brukte vi en mottakende faset array perifer vaskulær spole for studiet av nedre ekstremiteter (Flow 7000 phased-array perifer vaskulær, Usa Instrumenter) og en 8-kanals kropps array spole for øvre ekstremiteter, med både en stor anatomisk dekning og et godt signal-til-støyforhold.

3.2. Plassering av Pasienten

Pasienter bør være fullt informert om prosedyren for å bekrefte deres fullstendige samarbeid. Posisjonering varierer avhengig av det anatomiske undersøkelsesstedet.

(i) Nedre Lem. Pasienten er plassert i liggende stilling, føttene først, med begge bena på en rampepute slik at underekstremiteten er parallell Med hovedmagnetfeltet og nær Det mest homogene området B0. I henhold til pasientens høyde undersøkes tre eller fire stasjoner for å dekke følgende anatomiske områder: (1) underbenet dårligere segment og fotregion (fotregion); (2) underbenet overlegen segment og øvre ben dårligere segment, inkludert knæregion (kalvregion); (3) det midtre øvre benet og det proksimale øvre benet inkludert inngangsregionen(lårregionen og bekkenregionen). Tærne på begge føttene kommer ut av spolens hull og er lett tilgjengelige for injeksjon av kontrastmiddelet(Figur 2).

(a)

(b)

(a)
(b)

(ii) Øvre Lem. Den samme prosedyren brukes til å studere øvre ekstremitet, men pasienten er i utsatt stilling, hodet først (Figur 3). To stasjoner undersøkes vanligvis for å dekke følgende anatomiske områder: (1) hånd-håndledd-underarm og (2) albue-arm-skulder (axilla). Direkte kontakt av spolen med huden må unngås ved hjelp av små puter for å redusere hyperintensity artefakter.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 3

Patient’s position for the study of the upper limb.

3.3. Insertion of the Needle

A 24–28-Gauge (G) thin needle is generally preferred. Ideelt sett bør nålespissen forsiktig settes inn subkutant i det dorsale aspektet av hver fot eller hånd i regionen av de fire interdigitale webhotellene(Figur 4). Injeksjonen er begrenset til et maksimalt volum på 2 mL (vanligvis 1 ml) for hvert interdigitalt webhotell.

(a)

(b)

(a)
(b)

3.4. Administrasjon av kontrastmiddel

en blanding av standarddosen (0,1 mmol / kg kroppsvekt) av et paramagnetisk kontrastmiddel og 0,5 mL lidokain 1% for lokalbedøvelse injiseres subkutant/intradermalt. For vårt formål var kontrastmiddelet som ble brukt gadobenatdimeglumin (Gd-BOPTA, Multihance, Bracco Imaging, Milano, Italia). Siden eksperimentelle dyremodeller kun har vist mindre vevsskade etter intrakutan injeksjon eller ekstravasasjon, gir et gadoliniummiddel en akseptabel sikkerhetsprofil for intrakutan administrasjon ved anbefalt dose, selv om det fortsatt anses som en off-label bruk . Lidokain 1% administreres med kontrastmediet også for å lindre smerte under injeksjonen. Vanligvis observeres ingen komplikasjoner etter undersøkelsen, særlig under eller etter intrakutan injeksjon Av Gd-BOPTA.

3.5. Mr Parametere og Sekvenser

avbildningsprotokollen består generelt av en tungt T2-vektet sekvens for å evaluere omfanget og fordelingen av lymfødemet og AV EN 3d rask ødelagt gradient-ekko T1-vektet sekvens med en fettmetningsteknikk for lymfatisk visualisering . I vår erfaring utførte VI en 3d steady-state free precession (SSFP) balansert elektrokardiografi – (EKG -) utløst sekvens (FIESTA, GE) med spektral fettmetning (Spektral inversjon ved lipid, SPECIAL, GE) i stedet for en tungt T2-vektet sekvens for å oppnå en god visualisering av både venesystemet og fordelingen av lymfødemet i samme sekvens og samtidig. Studien ble gjennomført i tre trinn: (1) en undersøkelse og en obligatorisk kalibrering ble utført for alle stasjoner, tre eller fire for nedre ekstremitet (fot-ankel-kalv, kalv-kne og lår-hofte) og to eller tre for øvre ekstremitet (hånd-håndledd-underarm, albue-arm-skulder). Før injeksjon av kontrastmediet ble det oppnådd en koronal 3d SSFP-balansert EKG-utløst sekvens med spektral fettmetning (Spektral inversjon ved lipid, SPESIELL, GE). EKG-utløseren ble anskaffet med en perifer gating (PG, GE) og en tidsforsinkelse er satt for en systolisk faseoppkjøp for å oppnå ikke-kontrastforsterkede venogrammer og klare bilder for visualisering av lymfødem. Vi utførte deretter en precontrast coronal 3D spoiled gradient-recalled echo T1-vektet sekvens med Spektral inversjon ved lipid (FSPGR with SPECIAL, GE) i alle stasjoner for å øke kontrastfølsomheten og deretter trukket denne precontrast-sekvensen («mask») fra etterfølgende postkontrast-bilder; (2) pasienten blir brakt ut av boringen og instruert om ikke å bevege seg. To radiologer begynner å injisere kontrastmediet samtidig (en for hver ekstremitet), ved HJELP AV EN 28g tynn nål satt inn i de dorsale interdigitale rom i begge ekstremiteter; (3) den første stasjonen gjentas 5, 20 og 35 minutter etter injeksjonen av kontrastmediet. De andre / to stasjonene undersøkes i rekkefølge etter den første stasjonen på hver fast tid (5, 20 og 35 minutter). Hver 3d ssfp-balansert sekvens varer ca. 3 minutter, og hver 3d-ødelagt gradient-tilbakekalt ekko T1-vektet sekvens varer nesten 3 minutter og 50 sekunder, med en total gjennomsnittlig undersøkelsestid på 1 time og 15 minutter for underbenet (3 minutter × 3/4 anatomiske regioner/stasjoner og 3 minutter og 50 sekunder × 3/4 anatomiske regioner/stasjoner × 4 ganger ) og 50 minutter for overbenet. De tekniske parameterne som brukes for de foreslåtte sekvensene er vist I Tabell 1.

4. Bildeanalyse

kildebildene til hver sekvens bør gjennomgås på EN 3d-arbeidsstasjon for å tillate sanntids opprettelse av roterende 360° 3d etterbehandlede bilder. Multiplanarreformasjoner( MPR), mip-rekonstruksjoner (tverrsnittstykkelse 10-15 mm) og 3d-pekeren skal brukes til å identifisere og lokalisere de ulike lymfatiske og vaskulære strukturer. En lang ekstremitetsdisplay bestående av alle to-fire anatomiske stasjoner skal genereres ved hjelp av dedikert programvare. De etterbehandlede bildene, med den essensielle romlige og dybdeinformasjonen, skal da registreres i picture archiving and communication system (PACS), slik at de er lett tilgjengelige for kirurgen før DU utfører LVA.

4.1. Karakterisering av Lymfekar

Samtidig venøs kontaminasjon oppdages vanligvis ved hver undersøkelse, som rapportert i stor utstrekning i tidligere arbeider ved bruk av gadoliniumbasert kontrastmiddel . Lymfødemet viser en epifascial fordeling med høy signalintensitet i koronale 3d ssfp-balanserte bilder (Figur 5). Patologiske lymfekar er vanligvis tydelig synlige og anerkjent av deres tortuous og beaded utseende, mens de tilstøtende venene er rette med fokal bulging bare i nærheten av venøse ventiler. Andre aspekter, ofte forbundet med lymfatiske, inkluderer dermal tilbakestrømning (et område med progressiv interstitial dispersjon av kontrastmediet i mykt vev på grunn av proksimal obstruksjon av lymfedrenering) og sikkerhetstransportveier (honeycombing); disse egenskapene er synlige etter en gjennomsnittlig tid på 15-20 minutter fra injeksjon av kontrastmediet, og intensiteten økte over tid (Figur 6). Den gjennomsnittlige maksimale diameteren av berørte lymfekar er lik den for tilstøtende årer, men større enn lymfekar i det friske lemmet, sistnevnte sjelden visualisert. Faktisk, under normale forhold, i et sunt lymfesystem er fartøyets lumen nesten virtuelt . I tillegg er en annen funksjon som kan bidra til å skille lymphatics fra tilstøtende årer kinetisk av forbedringen, og faktisk lymfekar og vener viser forskjellige forbedringstider og forskjellige tider til toppforbedring. Spesielt, til tross for den nesten samtidige innledende forbedringen av både vener og lymfekar, etter 5-10 minutter fra injeksjonen av kontrastmiddelet, på grunn av kontinuerlig høyere strømning, oppstår vener utvasking i senere sekvenser mens berørte lymfekar forblir forbedret, antagelig på grunn av lymfestasis.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 5

Coronal and axial 3D SSFP-balanced MIP images depict the characteristic muscle-sparing epifascial distribution of lymphedema.

(a)

(b)
(c)

(a)
(b)
(c)
(d)

4.2. HVORDAN Planlegge LVA-Behandling: MR-Rapport

etter gjennomgang og etterbehandling av bildene, bør en riktig MRL-rapport inneholde følgende data:(1)tilstedeværelse, alvorlighetsgrad (forlengelse og fortykkelse) og plassering av lymfødem.(2) antall, diameter, kurs og dybde fra huden på både berørte lymfekar og nærmeste årer.(3) den nøyaktige avstanden mellom det berørte lymfatiske karet og venen valgt for LVA.(4)lymfatisk dreneringsmønster (type 1: dårlig lymfatisk drenering eller diffus interstitial forbedring kjent som dermal tilbakestrømning; type 2: delvis diffus forbedring eller interstitial og vaskulær forbedring, hvis noen lymfekar er avbildet i området av dermal tilbakestrømning( honeycombing); type 3: rettet, hvis det er lymfatisk forbedring uten dermal tilbakestrømning).(5)forsinkelsen av drenering (score 0: ingen drenering; score 1: betydelig forsinkelse; score 2: liten forsinkelse; score 3: ingen forsinkelse ).(6)påvisning og lokalisering av lymfeknuter.(7) tilstedeværelsen av venøs forurensning (tilstede eller ikke tilstede) og om det kompromitterer diagnosen og tilstedeværelsen av lymphangiectasia (ja eller nei) bør også rapporteres.

5. Diskusjon

Lymfødem Er en kronisk svekkende tilstand som ofte feildiagnostiseres og tradisjonelt betraktes som uhelbredelig . Det skyldes nedsatt lymfatisk transport forårsaket av skade på lymfekar, infeksjon eller medfødt abnormitet . I vår kliniske erfaring skyldes lymfødem malignitet eller kreftbehandling hos de fleste pasienter og brystkreftkirurgi i ca. 50% av tilfellene. LVA, en kirurgisk behandling hvor oppsamling av lymfekar anastomoseres til en kutan vene under kirurgisk mikroskopi, har vist seg å forbedre lymfatisk drenering, redusere lemdiameter og unngå dermal sklerose. Det er den nåværende foretrukne kirurgiske behandlingen for denne patologiske tilstanden . En alternativ mikrovaskulær kirurgisk teknikk er representert ved lymfeknuteoverføring, noe som betyr å flytte normale lymfeknuter og tilhørende fettvev til den anatomiske delen av kroppen som er berørt av lymfødem . Før supermicrosurgery behandlinger, disse pasientene må gjennomgå passende avbildning for å skille lymfekar fra årer og deres anatomiske posisjon for å planlegge den beste strategien for mikrokirurgisk lymfekar rekonstruksjon. Sammenlignet med radioisotop lymphoscintigrafi som kan ha en rolle i å demonstrere dermal tilbakestrømning og lymfeknudedrenering, men som begrenser visualiseringen av lymfekar på grunn av sin lavere romlige oppløsning, ER MRL en lovende teknikk for å levere mer nøyaktig funksjonell og anatomisk informasjon på grunn av sin bedre romlige og tidsmessige oppløsning, som viser dreneringsmønsteret, lymfeknudeposisjon, lymfatiske og venøse strukturer, samt alvorlighetsgraden av lymfødem . Videre er denne teknikken minimal invasiv på grunn av mangel på ioniserende stråling og god toleranse for subkutan injeksjon av pasienter. NOEN begrensninger AV MRL må fremheves: DEN lange varigheten AV mr-undersøkelsen og sporadisk vanskeligheter med å skille de berørte lymfekarene når en underliggende bemerkelsesverdig venøs forurensning er tilstede. Faktisk mens kolloidbindende spor av lymfosintigrafi er svært spesifikk for lymfesystemet, er gadoliniumchelater vannløselige og diffusible, slik at venøs drenering av kontrastmiddelet også kan være tilstede. Når det gjelder denne begrensningen, til Tross For White et al. vi rapporterte behovet for en intradermal injeksjon i stedet for en subkutan injeksjon for optimal visualisering av lymfatisk og dårlig venøs forurensning, og fant ikke signifikante forskjeller mellom de to tilnærmingene. Etter vår erfaring var den eneste forholdsregelen som ble vedtatt før kontrastmediuminjeksjonen, å trekke sprøytestempelet ut for å unngå en liten venekanylering. Fra et strengt teknisk synspunkt, selv om noen forfattere fortsatt hevdet at noncontrast mr lymphangiography ved hjelp av svært tungt T2-vektet Fast Spin-Echo (FSE) sekvenser er en unik, ikke-invasiv, avbildningsmodalitet for diagnose av lymfødem, utfører flertallet av forfattere MRL ved bruk av både tungt T2-vektet og tungt T1-vektet postkontrast sekvenser. Spesielt Lu et al. sammenlignet tungt T2-vektet MED 3d rask bortskjemt gradient-tilbakekalt ekko T1-vektede sekvenser, rapporterer en høy mulighet for å identifisere med den tidligere ikke bare lymfødem, men også lymfekar, til tross for noen vanskeligheter med å skille diffus subkutan infiltrasjon med et honeycombing mønster fra små lymfatiske. I tillegg foreslår de å utføre begge sekvensene for en optimal undersøkelse . Nylig jeon og kolleger sammenlignet 3t kontrast 3d isotrop T1-vektet FSE og kontrast 3D isotrop middels vektet FSE sekvenser og hevdet AT 3D isotrop T1-vektet FSE gir bedre informasjon om lymfekar, mens lymfeknute deteksjon er lavere. Omvendt HAR 3d-isotropisk mellomvektet fse-sekvens fordelen av å skildre lymfeknuter i lymfedematøse ekstremiteter, men viser en lavere deteksjon av lymfekar. Ettersom den mellomveide fse-sekvensen reflekterte T2-effekten ved bruk av en drevet puls, kunne subkutan ødem og strukturer med langsom strømning, slik som venesystemet, også ses sammen med lymfekarene . For å overvinne denne begrensningen og siden intrakutant administrert kontrastmiddel samtidig absorberes av Den venøse sirkulasjonen Mitsumori og kollegaer, etter 3d tungt T2-vektet sekvens for å skildre alvorlighetsgraden av lymfødem og en høyoppløselig fettundertrykt 3d-spoilt gradient-echo (3D-SPGR) sekvens etter intrakutan injeksjon Av Gd-basert MR-kontrast til bilde lymfatiske kar, konkluderte undersøkelsen med en intravenøs injeksjon Av Gd-basert MR-kontrast for å oppnå ET mr-venogram ved å gjenta den høyoppløselige 3D-spgr-sekvensen, ved hjelp av bildene FRA MR-venogrammet. for å lette differensiering av overfladiske vener fra å styrke lymfekar under eksamen tolkning. Tvert imot foretrekker vi å utføre EN 3d ssfp balansert sekvens i stedet for en tungt T2-vektet sekvens før 3D gradient-echo T1-vektet MRL, for samtidig å oppnå avbildning av alvorlighetsgrad og distribusjon av lymfødem og en visualisering av et prekontrast venogram, og dermed lette det etterfølgende skillet mellom vener og lymfekar og også redusere undersøkelsestiden . Videre vil vi påpeke betydningen av en prekontrast-sekvens i å utføre 3D MRL, for å trekke den fra de senere postkontrast-bildene. Faktisk, selv Om Mitsumori et al. fant ikke denne teknikken nyttig, da den ble ugyldiggjort av pasientbevegelser , fant vi en fordel fra denne tilnærmingen i visualisering av små lymfekar; tydeligvis bør pasienten instrueres om å opprettholde fullstendig samarbeid. Etter vår erfaring kun hos 3 av 24 pasienter med sekundær lymfødem, observerte vi en dårlig lymfedrenasje begrenset til den nedre delen av lemmen, på grunn av ekstremt nedsatt lymfatisk sirkulasjon (Figur 7); derfor var LVA-behandling i disse tilfellene begrenset til denne anatomiske regionen. Etter operasjonen ble det observert en klinisk forbedring hos alle pasienter innen 1-2 måneder (Figur 8) uten signifikante komplikasjoner, SÅ MRL-oppfølging var ikke nødvendig.

(a)

(a)
(b)

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)
(c)
(c)
div>

6. Konklusjoner

MRL med gadolinium kontrastmiddel er en minimal invasiv og sikker teknikk. Det gir god morfologisk og funksjonell informasjon i en enkelt undersøkelse og representerer den nåværende beste metoden for å planlegge en optimal kirurgisk behandling for pasienter som lider av lymfødem. I denne billed gjennomgang vi beskrev de vanligste teknikkene som brukes TIL Å utføre MRL, for å tilby praktisk veiledning for å oppnå HØY KVALITET MRL bilder.

Konkurrerende Interesser

forfatterne erklærer at de ikke har konkurrerende interesser.