selv om svakhet i peroneal sene kan være en faktor i lateral ankel ustabilitet, leger kan overse peroneal sene. Følgelig diskuterer denne forfatteren hva du skal se etter i diagnostisk opparbeidelse, tilbyr fremtredende kirurgiske perler og presenterer en relevant casestudie. ankel ustabilitet er ofte forbundet med peroneal patologi og ofte, de to er relatert og misforstått. Klinikere overser ofte peroneal svakhet under rehabiliteringsprogrammet. Peroneal sener er arbeidshesten til den laterale ankelen. Disse senene er ofte revet og viser symptomer hos en pasient med samtidig ankel ustabilitet eller funksjonell ustabilitet. Tradisjonelt har disse senene, peroneus longus og brevis, blitt oversett og helbredet uneventfully.

Vi bør gjøre alle anstrengelser for å behandle peroneal sener nonoperatively og fokusere på rehabilitering av lateral ligament kompleks. Hvis pasientene fortsatt har pågående smerte, hevelse og svakhet, gir dette oss ikke annet valg enn å reparere lateral ankelkompleks. Flere studier har vist at når mindre enn 50 prosent av en sene er revet, kan det være gode til gode resultater med få eller ingen komplikasjoner etter kirurgisk reparasjon.1-3

Med dette i tankene, la oss se nærmere på tilfeller der det er samtidig tårer, revisjonssaker eller vanskelige tilfeller der det ikke kan være noen gjenværende senestrukturer.

En Relevant Veiledning til Pasientens Opparbeidelse

en viktig del av den kliniske algoritmen er pasientens opparbeidelse i forhold til peroneal patologi. Arbeidsoppgaven presenterer med en rekke differensialer, som vi må styre inn eller ut.

Ankel stabilitet er en viktig del av pasientens workup. Det er utenfor rammen av denne artikkelen for å gå i detalj om hver enkelt test selv om det er viktig å være klar over testene og hvordan de kan forholde seg til pasienten sitter foran deg. Opparbeidelsen bør inkludere ankel stabilitet som det gjelder peroneal patologi.

under den fysiske undersøkelsen bekrefter du et klart skille mellom det fremre talofibulære ligamentet og calcaneofibulære ligamentet. En fremre skuff test guider klinikeren å gradere fremre talofibular ligament og en talar tilt test vil hjelpe grade a calcaneofibular ligament skade. Dette er ofte vanskelig å fastslå klart og en stresstest kan være mer aktuelt. Jeg vil utføre dette på kontoret ved å sammenligne den upåvirkede lemmen til den berørte lemmen uten en ankelhematomblokk. Som vi vet, er de dynamiske stabilisatorene til lateral ankel peroneals og de statiske stabilisatorene er de laterale ankel ligamentstrukturer. Denne kunnskapen vil tillate klinikeren å inkludere dette i kirurgisk behandlingsplan når det er nødvendig.

En annen nøkkelpatologi som skal inkluderes i arbeidet er en cavus fottype. Som vi vet, vil denne foten typen plassere unødig stress under den laterale bakfoten, forverre lateral ankel smerte og samtidig metatarsal stress frakturer, og forårsake ulike andre problemer. Den relevante kliniske evalueringen her er å inkludere En Coleman block test og utelukke en stiv bakfoot varus og / eller plantarflexed medial kolonne / første stråle.4 Dette er en veldig enkel sammenligning med den kontralaterale lemmen i stillingsfasen, og testen vil bekrefte inkluderingen av bakfoten i patologien. Det er for lett å sette på skylapper og bare se på en magnetisk resonans bilde (MRI) av peroneals, men det er av største betydning å inkludere drivkreftene fra proksimal malalignment.

vurder også for subluxasjon av peroneal sener med kraft eller motstått eversjon med kneet bøyd. Subluxing eller dislocating peroneals kan være drivkraften bak peroneal patologi, og man bør ta opp dette. Den enkle eller subtile cavus foten som drives av en varus hindfoot, vil vanligvis trenge en lateral hindfoot osteotomi. En plantarflexed forfoten vil vanligvis trenger en dorsiflexion første metatarsal osteotomi. Med en cavus fottype er manuell muskeltesting forsiktig fordi utøveren må bestemme styrken på peroneals og dynamiske fotstabilisatorer. Det er også viktig å vurdere om en seneoverføring er nødvendig. En overført sene i nedre ekstremitet vil vanligvis miste en grad av muskelkraft etter overføringen. Hvis man ikke inkluderer denne faktoren i opparbeidelsen, vil patologien mest sannsynlig gjenta seg når den kunne ha blitt korrigert på en enkelt eller iscenesatt måte. Vurdere disse faktorene vil også gi rom for mer grundig kirurgisk planlegging og operasjonsrom effektivitet.

i Tillegg utelukke en nevromuskulær lidelse og arbeid dette opp etter behov. Nevromuskulære lidelser inkluderer post-polio syndrom, Charcot-Marie-Tooth sykdom, cerebral parese og peroneal nevropatier, for bare å nevne noen. Disse kan føre til en potensiell fotfall og manglende evne til å kontrollere foten og ankelen i koronalplanet, noe som kan føre til ustabilitet og deformitet. Under disse omstendighetene er en nevrologisk konsultasjon hensiktsmessig. Om nødvendig, bestille en elektromyogram (EMG) og / eller nerve conduction velocity (NCV) for å hjelpe skjelne den proksimale patologi.

som nevnt ovenfor er passende radiologiske studier og avansert bildebehandling kritiske. Fot, ankel, lange ben og kalkbaneaksiale visninger er alle typiske for å vurdere underbenet. Hvis proksimal deformitet eksisterer, vil en ortopedisk konsultasjon være nyttig for å utelukke genu valgum eller varum. For preoperativ planlegging eller for en mistenkt sene eller ligamentpatologi, bestil EN MR. Nøkkelen her ville være å vurdere peroneal sener for fettinfiltrasjon.5 skulderlitteraturen er ekstrapolert til foten og ankelen for å være en veiledning for seneintegritet og mulige overføringer. Hvis fettinfiltrasjon er tilstede i muskelmagen, kan man anta at den forverres med et betydelig tap i muskelstyrken. I en nylig artikkel utviklet forfattere En Goutallier klassifisering basert på graden av fettinfiltrasjon av peroneal muskelfibre, som har vært forbundet med peroneal senetårer(se «En Nærmere Titt På Goutallier Fatty Degeneration Staging «til høyre»).6,7

Med alle disse faktorene i tankene, samt pasientens aktivitet og funksjonelle mål, kan man kartlegge og utføre en forutsigbar kirurgisk algoritme. De operative målene for å gjenopprette peroneal styrke og lateral ankel stabilitet er som følger: gjenopprette eversion makt, hindre tilbakevendende ustabilitet episoder, gjenopprette osseous justering, og skape en smertefri, plantigrade fot.

Hva Du Bør Vite om Den Operative Behandlingsalgoritmen

etter å ha diskutert en passende behandlingsalgoritme med pasienten, vurder risiko, fordeler og alternativer i detalj og planlegg det postoperative kurset. Diskutere og implementere en enkelt eller iscenesatt tilnærming.

jeg utfører kirurgi på en iscenesatt måte hvis du bruker flere snitt. Den iscenesatte kirurgi åpner for osseous omstilling første og påfølgende sene rekonstruksjon fire til seks uker senere. Det er noen kontroverser over tidspunktet for den andre iscenesatte operasjonen. Det meste av dette vil avhenge av hver pasients situasjon.under visse omstendigheter med en varus malalignment av tibiotalar felles eller en strukturell cavus fotdeformitet, ville man typisk korrigere dette først med ekstra artikulære osteotomier i ankel eller fot. De vanligste prosedyrene vil inkludere en åpningskile osteotomi av tibia, lateraliserende kalkbaneostotomi og dorsiflexion første metatarsal osteotomi.

Redfern Og Myerson har utviklet en intraoperativ plan basert på peroneal senepatologi, som ville vært forhåndsbestemt PÅ MR.8 Deres artikkel fra 2004 illustrerer en behandlingsplan. Mer spesifikt, en sak som involverer patologi til både peroneal sener eller ubrukelig, ustabil sene funksjon ville være en TYPE III sene tåre. Type iiia ville fremkalle ingen muskelutflukt og en TYPE iiib ville ha utflukt av den proksimale muskelmagen. Utnytte denne behandlingen algoritmen har gjort meg i stand til å arbeide gjennom mange utfordrende saker og hensiktsmessig sceneprosedyrer.Operative teknikker for en type iiia eller b sene tåre av begge peroneal sener er utfordrende. Flere forfattere har beskrevet allograft rekonstruksjon utnytte ulike teknikker med det meste av denne litteraturen Er NIVÅ IV ELLER v retrospektiv case serie og studier.9 Pellegrini og kolleger beskriver en sak som involverer en 41 år gammel kvinne med bilateral medfødt klumpfot og en historie med tidligere kirurgi, inkludert peroneus brevis tenodesis til peroneus longus. En preoperativ MR viste en signifikant syk og strikket peroneal brevis og longus. Intraoperativ vurdering viste lignende funn TIL MR og 2 cm av muskelutflukt var tilstede, noe som bekreftet potensiell funksjon av allograft. Den retrofibulære sporet ble også forsterket, noe som er en viktig komponent i peroneal patoanatomi. Kirurger benyttet en semitendinosus pode å gjenskape hver peroneal sene og på ca 17 måneder, pasienten hadde gjenopptatt normale aktiviteter med betydelig mindre smerte.

nøkkelen med peroneal sene vurdering er å gjøre en muskel ekskursjon test og bekrefte at minst 1 til 2 cm ekskursjon er mulig uten fett infiltrater på preoperativ MR. Dette er sjeldent, men oftest er det betydelig fettinfiltrasjon i peroneal muskelbellies, noe som gir liten eller ingen plass til allograft bruk. I tillegg til semitendinosus grafts, har jeg brukt Achilles, gracilis og peroneus longus allografts.

Oftere er det lite eller ingen ekskursjon, spesielt i et revisjonssak, og det er lite eller ingen sene å jobbe med. Under disse tilfellene er potensialet for å utføre en seneoverføring høy. Det ser ut til å være to tankeskoler når det gjelder seneoverføringer i fot og ankel, nærmere bestemt med peroneal senepatologi. Når kirurgen møter en ikke-funksjonell peroneus brevis og debrides nonviable sene, vurdere en sene overføring til den femte metatarsal base. Studier støtter både en enkelt og en to-trinns tilnærming.10-12

en en-trinns tilnærming er et alternativ når man utfører ingen eller få øseøse prosedyrer. Forfattere har beskrevet høst av flexor digitorum longus og flexor hallucis longus uten signifikante funksjonelle forskjeller i objektiv kraft og balanse.13

jeg har hatt mer suksess og erfaring med flexor hallucis longus ett-trinns overføringer, typisk med pasienten i en liggende stilling med en bump under ipsilateral hofte. Incise plantar mediale aspektet av midfoot, direkte dårligere enn master knuten Av Henry og navicular. Man kan også gjøre et snitt på stortåen plantarly på interfalangealledd felles, men dette er vanskeligere å høste og innhøstingen tar mer tid enn nødvendig. Etter høsting flexor hallucis longus sene, plassere en pisk sting i distal margin av senen.

Fortsett å lage et 3 cm snitt like bakre til medial malleolus, sentrert mellom malleolus og Achillessenen. Ta forsiktig disseksjon ned til det bakre aspektet av tibiotalar felles kapsel. Senen er vanligvis synlig her ved siden av det bakre aspektet av tibia. Ta Akillessenen inn i dette snittet og hold det i en fuktet gasbind. Deretter gjør du et snitt fra det bakre aspektet av fibula til den femte metatarsale basen og dykker den til peroneal seneskjede.

Test muskelutflukt før senehøsting og debride den nekrotiske og ikke-levedyktige senen. Det er viktig å frigjøre den dype cruural fascia og periosteum posterior til fibula. Bruk deretter en senepasser eller hemostat for å bringe senen fra medial til lateral. På dette punktet, bringe flexor hallucis longus ned til den femte metatarsal base og sette flexor hallucis longus med et lite anker utnytte gjennomlysning. Alternativt, for å unngå idiopatiske metatarsale frakturer, pass en bor fra dorsal til plantar for å lette senepassering. Sy senen tilbake på seg selv i dette tilfellet.

Intraoperative perler inkluderer bekrefter retromalleolar sporet i fibula er dypt nok og slippe cruural fascia riktig. Hold foten i nøytral stilling under seneinnføring i den femte metatarsale basen. Deretter lukker seneskjeden omhyggelig. Splint foten med en sukker tong og posterior splint å kontrollere postoperativ stabilitet.

Ser På bruk av lateral overføring av flexor hallucis longus eller flexor digitorum longus å løse peroneal sene tårer, Seybold og kolleger så på fem års utfall for åtte pasienter.10 De fant At Amerikanske Ortopediske Fot-Og Ankelpoeng (Aofas) ble forbedret fra 64 til 86 uten etterfølgende bracing, og alle pasientene var i stand til å gå tilbake til normal preoperativ aktivitet.Alternativt, under en iscenesatt måte hvor kirurger først ville utføre øseøse prosedyrer, fremmer flere forfattere bruken av en silikonstangplassering.11,12 denne tilnærmingen innebærer En Jeger silikon stang som en bro allograft mellom muskel og senen innsettingspunktet. Begrunnelsen for å utnytte dette er å fremme en pseudo-seneskjede, noe som potensielt vil tillate en nær normal seneskjede for senere seneoverføring. Wapner Og Raikin og deres respektive kolleger rapporterer en seks ukers tidsforskjell mellom første og andre trinn med suksess.11,12 Wapner rapporterte også at syv pasienter, mer enn åtte år etter operasjonen, ville gjenta operasjonen med bare mindre komplikasjoner notert.11

Behandling Av En Aktiv Pasient Med En Lang Forsømt Ankelforstuing

en 65 år gammel aktiv mann presentert til ortopedisk klinikk for evaluering av ankel ustabilitet og smerte. Han forteller en historie med en ankelforstuing for nesten 12 til 15 år siden, og husker at han følte en dårlig «pop» som han aldri hadde behandlet. Pasienten bemerker at hans smerte er vanligvis verre på golfbanen og under tung aktivitet. Når han blir spurt hvor hans smerte er, peker han på sin femte metatarsal base og lateral bakfoot. Smerte nivåer nå en 8 av 10 På Visuell Analog Skala (VAS). Pasienten har prøvd en over-the-counter brace og orthotics foreskrevet av en ekstern konsulent. Han bruker tennissko hver dag. Pasienten har heller ingen smerte eller deformitet i hans kontralaterale lem.etter å ha gjennomgått sin medisinske historie, har han ingen kjente arvelige nevromuskulære lidelser, ingen medfødte deformiteter i nedre lemmer og ingen historie med knekirurgi eller relaterte kirurgiske prosedyrer til foten eller ankelen. Han er generelt sunn med aktivt behandlet hypertensjon og hyperkolesterolemi. Pasienten spiller golf og går tre eller fire ganger per uke.

en gangsundersøkelse avslører en antalgisk gang og tydelig lemdeformitet. I holdning har han en åpenbar bakfoot varus fra posterior og kalv atrofi. Mest spesielt er det en full innrykk om lateral kalv og underben med mild ømhet nærmere ankelen og bakfoten. Bevegelsesområdet viser redusert rekkevidde i ankel-og subtalarleddene, spesielt i subtalar med et komplett tap av eversjon. Forfoten og mellomfoten er stive med et tap i bevegelsesområdet. Han viser også et tap i passiv ankel dorsiflexion og en positiv Silfverskiold test. Manuell muskeltesting av begge lemmer i sammenligning viser tap av eversjon (0 av 5) og normal styrke av bakre tibial, fremre tibial og peroneus longus sener. Spesielt hadde pasienten en positiv modifisert Romberg-test og en positiv fremre skuff og talar tilt i forhold til kontralateral lem. En Coleman block test avslørte en fast bakfoot varus når du tar den første strålen ut av ligningen.

Radiografisk, ankelen er nøytral på mortise og anteroposterior (AP) visninger, men hans talus ekstruderer anteriorly ca 5 mm på en sideriss. Hans Meary vinkel er forhøyet på en sideriss, viser klare incongruencies i midfoot og subtalar ledd. Calcaneal aksial visning viser en klar økning i varus holdning i forhold til pasientens tibia og hans kontralaterale lem. HANS AP foten radiografi avslører en supinated forfot og låst Chopart felles. Påfølgende ankel Mri avsløre et tap av peroneus brevis og en tverrstripet peroneus longus om den laterale calcaneal veggen. Det laterale ankelkomplekset demonstrerer også inkongruente fremre talofibulære og calcaneofibulære ledbånd. Det er ingen tibiotalar osteokondrale defekter eller benmargsødem, og en mild reduksjon i fellesrommet i bakre subtalar ledd.Intraoperativ vurdering viste svært lite eller ingen muskelutflukt av peroneals, noe som nødvendiggjorde en seneoverføring. Pasienten hadde osseous prosedyrer inkludert en lateraliserende calcaneal osteotomi, første metatarsal proksimal lukke kile osteotomi og posterior tibial sene overføring i løpet av den første fasen, og tilbake seks uker senere for en flexor hallucis longus sene overføring til den femte metatarsal base. Det postoperative kurset inkluderte 10 uker med streng ikke-vektbærende fra den første operasjonen, og deretter begynte fysioterapi med første passive bevegelsesområde. Pasienten var fullt vektbærende ved uke 12 og hadde returnert til nær normal aktivitet etter fem måneder.

det viktigste aspektet av rehabiliteringsfasen av utvinning er å gjenopprette nær normal eversjonskraft. Når foten er plantigrade til beinet, balansere de riktige senene og reparer leddbåndene. Å forstå disse aspektene av patologien vil tillate behandlende lege å behandle den underliggende ankelinstabiliteten, den strukturelle varusdeformiteten og dermed peroneal tendinopati, som gir tilbakevendende ustabilitetsepisoder.

I Konklusjonen

Her er noen take-home poeng å huske:

• en grundig preoperativ vurdering bør inkludere en nevrologi workup, proksimale lem vurdering og ganganalyse. Pass på å vurdere passende myotendinøs styrke og kraft.

• Røntgenbilder bør inneholde en vektbærende proksimal lem vurdering og en calcaneal justering visning. Avansert bildebehandling er forsvarlig i å bestemme graden av muskel magen fett infiltrasjon, som kan veilede behandlingsplan.* TYPE III peroneal sene tårer består av to typer: tårer utviser ingen muskel ekskursjon og tårer med proksimal muskel ekskursjon.

• når verken peroneal sene er reddbar, kirurger kan benytte en allograft eller autograft. En semitendinosus sene allograft er oftest i bruk som en bro pode og en flexor hallucis longus sene innhøsting som en autograft overføring.

• Vurder en iscenesatt tilnærming for å opprettholde hudbroer og skape en pseudo-skjede med En Hunter silikonstang.Dr. McAlister er i privat praksis ved Arcadia Orthopedics and Sports Medicine I Phoenix. Han er Medlem Av American College Of Foot And Ankle Surgeons.

1. Saxena A, Cassidy A. Peroneal seneskader: en evaluering av 49 tårer hos 41 pasienter. J Fot Ankel Surg. 2003; 42 (4): 215-20.
2. Demetracopoulos CA, Vingård JC, Kiesau CD, Nunley JA 2. Langsiktige resultater av debridement og primær reparasjon av peroneal sene tårer. Fot Ankel Int. 2014;35(3):252-7.
3. Steginsky B, Riley A, Lucas DE, Philbin TM, Berlet GC. Pasientrapporterte utfall og retur til aktivitet etter peroneus brevis reparasjon. Fot Ankel Int. 2016;37(2):178-85.
4. Coleman S, Chesnut W. en enkel test for bakfot fleksibilitet i cavovarus foten. Clin Orthop Relatert Res. 1977; 123: 60-2.
5. J. j. m., J. j. M., Et al. Innflytelse av mansjettmuskelfettdegenerasjon på anatomiske og funksjonelle utfall etter enkel sutur av tårer i full tykkelse. J Skulder Albue Surg. 2003; 12 (6): 550-4.
6. Res LCS, Dixon T, Lubberts B, et al. Peroneal sene tårer: vi bør vurdere å se på muskelen i stedet. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26(22): 809-815.
7. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fett muskel degenerasjon i mansjettbrudd. Pre-og postoperativ evaluering VED CT-skanning. Clin Orthop Relatert Res. 1994 (304): 78-83.
8. Redfern D Og Myerson M. Behandling av samtidige tårer av peroneus longus og brevis sener. Fot Ankel Int. 2004;25(10):695-707.
9. Pellegrini MJ, Adams SB, Parekh SG. Reversering av peroneal tenodesis med allograft rekonstruksjon av peroneus brevis og longus: saksrapport og kirurgisk teknikk. Fot Ankel Spec. 2014;7(4):327-331.
10. Seybold JD, Campbell JT, Jeng CL, Myerson MS. Utfallet av lateral overføring AV FHL eller FDL for samtidig peroneal sene tårer. Fot Ankel Int. 2016;37(6):576-81.
11. Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W. Iscenesatt rekonstruksjon for kronisk ruptur av begge peroneale sener ved Hjelp Av Hunter rod og flexor hallucis longus seneoverføring: en langsiktig oppfølgingsstudie. Fot Ankel Int. 2006;27(8):591-7.
12. Raikin SM, Schick FA, Karanjia HN. Bruk av en jegerstang for iscenesatt rekonstruksjon av peroneal sener. J Fot Ankel Surg. 2016; 55 (1): 198-200.
13. Jockel JR, Brodsky JW. Ett-trinns flexor sene overføring for behandling av alvorlige samtidige peroneus longus og brevis sene tårer. Fot Ankel Int. 2013;34(5):666-72.