Nummer: 0878

Policy

Aetna anser naltrexonimplantater eksperimentelle og undersøkende for behandling av følgende (ikke en all-inclusive-liste) på grunn av utilstrekkelig bevis i den peer-reviewed publiserte medisinske litteraturen om deres sikkerhet og effektivitet.

• Alkohol avhengighet
• Amfetamin bruk
• Autisme spektrum lidelser
• Buprenorfin avhengighet
• Impulskontroll lidelser I Parkinsons sykdom
• Narkotisk avhengighet
• Prolactinoma (prolaktin-sekresjon hypofysen svulst)
• Trichotillomania

merk: denne cpb gjelder Ikke for vivitrol-injeksjoner (j2315).

Bakgrunn

Naltrexon er et stoff som brukes til behandling av alkohol og opioidavhengighet. Når det tas, festes naltrexon til opiatreseptorene i hjernen og blokkerer dem, og forhindrer euforisk effekt fra opiatet.Naltrexon er tilgjengelig i oral,’ depot ‘ (slow-release) injeksjon eller implantatpreparater, men bare de orale og depotformene av naltrexon er godkjent for bruk av FOOD And Drug Administration (FDA). De potensielle fordelene ved et naltreksonimplantat inkluderer mindre hyppig dosering og redusert uttak og tilbakefall mellom doser.En vurdering fra Australian National Health And Medical Research Council (NHMC, 2011) konkluderte med at.naltronimplantater er uprøvd for behandling av opioidavhengighet. Gjennomgangen konkluderte med at bevis for tiden er på et tidlig stadium, og som sådan forblir naltrexonimplantater et eksperimentelt produkt og bør bare brukes innenfor en forskningsinnstilling. Inntil relevante data er tilgjengelige og validert, kan effekten av behandlingen, alene eller i forhold til beste praksis, ikke fastslås (NHMC, 2011). NHMRCS posisjon på naltreksonimplantater er at videre forskning på bivirkninger er nødvendig før en sikkerhetserklæring kan gjøres trygt.Spesielt med hensyn til bruk av naltrexonimplantatet for alkoholisme, konkluderte en systematisk bevisgjennomgang at større longitudinelle studier av naltrexonimplantatene er nødvendig(Lobmaier et al, 2011).

World Journal Of Biological Psychiatry Retningslinjer For Behandling Av Rusmiddelbruk og Relaterte Lidelser (2011) stat: «Naltrexonimplantater kan ennå ikke anbefales til klinisk bruk fordi selv om det er lovende effektdata for dem, forblir sikkerhetsproblemer og krever ytterligere evaluering.» Siden da har imidlertid noen randomiserte kontrollerte kliniske studier av naltrexonimplantater blitt publisert for å undersøke effektiviteten av naltrexonimplantatene for narkotisk avhengighet. Begrensninger inkluderer det faktum at disse studiene ikke VAR AMERIKANSKE basert, undersøkte de kortsiktig effekt, og sammenlignet implantatene med oral naltrexon i stedet for depotinjeksjonen (Vivitrol) som er godkjent AV FDA.

Kelty and Hulse (2012) har rapportert om dødelighet hos kohorter av pasienter behandlet med oral og implantat naltrekson. Noen bekymringer med metodikken i denne studien har blitt reist, inkludert sammenligningen som ble brukt; det ble foreslått at sammenligning med nåværende aksepterte behandlingsmetoder som opioid substitusjonsbehandling ville være mer hensiktsmessig(Hickman et al, 2012).det er noen publiserte rapporter om dødsfall som kan tilskrives naltrexonimplantater (Gibson et al, 2007a; Gibson et al, 2007b; Olivier, 2005)og andre rapporter som hevder betydelig redusert dødelighet (Ngo et al ., 2008). Videre forskning er nødvendig for å fastslå risikoen for dødelighet under og etter behandling med naltreksonimplantater og andre behandlingsmetoder.Kelly Et al (2013) undersøkte selvrapportert avholdenhet fra amfetamin etter behandling med naltreksonpreparat med vedvarende frisetting hos pasienter med selv-og klinisk identifiserte problemer med amfetaminbruk og forholdet mellom naltrekson i blodet og avholdenhet fra amfetamin. Totalt 44 pasienter med problematisk amfetaminbruk, som ble behandlet med et naltreksonimplantat, fullførte et intervju som evaluerte selvrapportert reduksjon i amfetaminbruk etter behandling. Ytterligere data ble samlet inn fra pasientenes kliniske behandlingsfiler. Av de 44 pasientene rapporterte 29 (65,9 %) intervjuet at etter behandling sluttet de å bruke og opprettholdt avholdenhet fra amfetamin i minst 1 måned. Av disse pasientene var 14 (48,3 %) fortsatt avholdende ved 6 måneder. Avholdenhet ble funnet å være 2,27 ganger høyere (95 % % konfidensintervall (KI): 1,38 til 3,74) hos pasienter når naltreksonnivåer i blod var over 2 ng/ml, med hastigheter så høye som 100% og 90,9% høyere enn eller lik 5 og større enn eller lik 2 ng/ml, sammenlignet med 42,9% for 1 til 2 ng / ml og 38,9% lavere enn 1 ng / ml. Forfatterne konkluderte med at selv om denne studien har flere begrensninger, ga funnene foreløpige data til støtte for bruk av implantat naltrexon til behandling av problematisk amfetaminbruk og foreslo at naltrexonnivåer over 2 ng / ml bør målrettes for bruk hos pasienter. Videre uttalte de at videre forskning er nødvendig.Larney Et al (2014) har systematisk gjennomgått litteraturen for å evaluere sikkerheten og effektiviteten av naltrexonimplantater for behandling av opioidavhengighet. Studier var kvalifisert hvis de sammenlignet naltreksonimplantater med et annet inngrep eller placebo. Undersøkte utfall var induksjon til behandling, retensjon i behandling, opioid og ikke-opioid bruk, bivirkninger, ikke-dødelig overdose og dødelighet. Kvaliteten på dokumentasjonen ble vurdert ved Hjelp Av Grading Of Recommendations Assessment, Development og Evaluation approach. Data fra randomiserte studier ble kombinert ved hjelp av meta-analyse. Data fra ikke-randomiserte studier ble presentert narrativt. Totalt 5 randomiserte studier (n = 576) og 4 ikke-randomiserte studier (n = 8358) var kvalifisert for gjennomgang. Kvaliteten på dokumentasjonen varierte fra moderat til svært lav. Naltreksonimplantater var bedre enn placebo-implantater og oral naltrekson (RR: 0,57; 95% KI: 0,47 til 0,70; k = 2) ved undertrykking av opioidbruk. Ingen forskjell i opioidbruk ble observert mellom naltreksonimplantater og metadonvedlikehold (standardisert gjennomsnittlig forskjell: -0,33; 95% KI: -0,93 til 0,26; k = 1); dette funnet var imidlertid basert på lavkvalitetsbevis fra 1 studie. Forfatterne uttalte at bevisene på sikkerhet og effektivitet av naltrexonimplantater er begrenset i kvantitet og kvalitet, og bevisene har liten klinisk nytte i innstillinger der effektive behandlinger for opioidavhengighet brukes. De konkluderte med at bedre utformet forskning er nødvendig for å fastslå sikkerheten og effektiviteten av naltrexonimplantater; inntil da bør bruken av dem begrenses til kliniske studier.

Autismespekterforstyrrelser

Roy Og kolleger (2015) uttalte at autismespekterforhold (ASC) kan skyldes at striatale beta endorfiner ikke reduseres med modning. Mange SYMPTOMER på ASC ligner atferd indusert hos dyr eller mennesker ved opiatadministrasjon, inkludert redusert sosialisering, redusert gråt, repeterende stereotypier, ufølsomhet for smerte og motorisk hyperaktivitet. Naltrexon, en opioidantagonist, har blitt brukt til behandling av BARN MED ASC og kan gi en klinisk signifikant reduksjon i alvorlig og livstruende oppførsel av selvskade for personer som ikke har vært lydhør overfor noen annen type behandling og er viktig av denne grunn. I en systematisk gjennomgang gjennomgikk disse forskerne tilgjengelige bevis for bruk av opioidantagonister ved å dempe kjernesymptomene PÅ ASC hos barn. Fire elektroniske databaser ble søkt etter relevante tidsskriftartikler. I tillegg ble det gjennomført kryssreferanse av relevante oversikter og et håndsøk etter artikler i store internasjonale tidsskrifter mellom 2010 og 2012 for å sikre at alle relevante artikler ble identifisert. Disse etterforskerne søkte også databaser for upubliserte kliniske studier for å overvinne publikasjonsskjevhet. Hver database ble søkt opp til stede (februar 2013) uten begrensninger på datoen for publisering. Søkeordene besto av brede uttrykk som brukes til Å beskrive ID OG autistisk spektrumforstyrrelse (ASD), samt begreper knyttet til opioidantagonister og spesifikke legemidler. Alle studier identifisert av elektronisk databasesøk og håndsøk ble undersøkt på grunnlag av tittel alene for relevans og duplisering. Abstracts av de resterende papirene ble deretter gransket mot inklusjonskriteriene. Der abstracts ikke klarte å gi tilstrekkelig informasjon, full tekster for disse papirene ble innhentet. Alle de fulle tekstene ble deretter evaluert mot inkludering proforma. To anmeldere gjennomførte alle stadier av prosessen uavhengig. Anmelderne møttes for å diskutere sine valg og hvor uenigheter oppstod, ble disse avgjort ved diskusjon med et medlem av studiegruppen. Data fra hver studie som oppfyller inklusjonskriteriene ble hentet ut på et pre-piloted data extraction form. Kvaliteten på hver studie ble videre vurdert ved Hjelp Av jadad-skalaen, et verktøy utviklet for å vurdere kvaliteten på randomiserte kontrollerte studier. Totalt 155 barn deltok i 10 studier; 27 fikk placebo. Av de 128 som fikk naltrexon, viste 98 (77 %) statistisk signifikant forbedring i symptomer på irritabilitet og hyperaktivitet. Bivirkningene var milde og stoffet ble generelt godt tolerert. Forfatterne konkluderte med at naltrexon kan forbedre hyperaktivitet og rastløshet hos barn med autisme, men det var utilstrekkelig bevis på at det hadde innvirkning på kjernefunksjonene i autisme hos flertallet av deltakerne. De uttalte at det er sannsynlig at en undergruppe av barn med autisme og unormale endorfinnivåer kan reagere på naltrexon og identifisere egenskapene til disse barna må bli en prioritet.

Impulskontrollforstyrrelser I Parkinsons Sykdom

I en placebokontrollert studie bestemte Papay et al (2014) toleransen og effektiviteten av naltrexon for behandling av impulskontrollforstyrrelser (ICDs) I Parkinsons sykdom (PD). Pasienter med PD (n = 50) og ICD ble inkludert i en 8-ukers randomisert (1:1), dobbeltblind, placebokontrollert studie av naltrekson 50 til 100 mg/dag (fleksibel dosering). Det primære utfallsmålet var respons basert på Clinical Global Impression-Change score, og det sekundære utfallsmålet var endring i symptom alvorlighetsgrad ved Bruk Av Spørreskjemaet For Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson ‘ S Disease-Rating Scale (QUIP-RS) ICD score. Totalt 45 pasienter (90 %) fullførte studien. Den Globale Forskjellen I Respons På Impression-Endring som favoriserte naltrekson hos komplettere var 19,8% (95% KI: -8,7 % til 44,2 %). Selv om denne forskjellen ikke var signifikant (oddsratio = 1,6, 95% KI: 0,5 til 5,2, Wald χ2 = 0,5 , p = 0,5), førte naltreksonbehandling til en signifikant større reduksjon I QUIP-RS ICD-score over tid sammenlignet med placebo (regresjonskoeffisient for interaksjonsperiode i lineær blandingseffektmodell = -7,37, F = 4,3, p = 0,04). De estimerte endringene I QUIP-RS ICD-score fra baseline til uke 8 var 14,9 poeng (95% KI: 9,9 til 19,9) for naltrekson og 7,5 poeng (95% KI: 2,5 til 12,6) for placebo. Forfatterne konkluderte med at naltreksonbehandling ikke var effektiv for Behandling Av Icd i PD ved hjelp av en global vurdering av respons, men funn ved BRUK av EN PD-spesifikk ICD-vurderingsskala støtter videre evaluering av opioidantagonister for behandling AV ICD-symptomer i PD.

Trichotillomania

I en dobbeltblind, placebokontrollert studie undersøkte Grant et al (2014) effekten av naltrexon hos voksne med trichotillomania (TTM) som hadde oppfordringer til å trekke håret. Totalt 51 personer med TTM ble randomisert til naltrexon eller placebo i en 8-ukers dobbeltblind studie. Forsøkspersonene ble vurdert med MÅLINGER AV TTM alvorlighetsgrad og utvalgte kognitive oppgaver. Naltrexon viste ikke signifikant større reduksjoner i hårtrekk sammenlignet med placebo. Kognitiv fleksibilitet ble imidlertid betydelig forbedret med naltrexon (p = 0,026). Personer som tok naltrexon med en familiehistorie av avhengighet viste en større numerisk reduksjon i oppfordringene til å trekke, selv om det ikke var statistisk signifikant. Forfatterne konkluderte med at fremtidige studier er nødvendig for å undersøke om farmakologisk modulering av opiatsystemet kan gi løfte om å kontrollere trekkadferd i en undergruppe av individer med TTM.

Buprenorfinavhengighet

Jhugroo and associates (2014) uttalte at selv om substitusjonsbehandling med opiatagonistbehandlinger som metadon og buprenorfin har resultert i en reduksjon av ulovlig narkotikabruk relatert skade, har slik behandling også resultert i alvorlige problemer i noen land hvor opioidavhengige individer nå injiserer ulovlig solgt buprenorfin eller buprenorfin-nalokson i stedet for heroin. Det finnes ingen godkjent behandling for buprenorfinavhengighet. Naltrexon er en opioidantagonist som har blitt brukt til behandling av både alkohol-og opioidavhengigheter. Selv om både buprenorfin og heroin ligner hverandre om deres effekter, har buprenorfin en høyere affinitet til opioidreseptorer enn heroin. Det er derfor uklart om naltrekson kan blokkere de psykoaktive effektene av buprenorfin som det gjør for heroin. Forfatterne presenterte observasjonelle case-seriedata om bruk av et naltreksonimplantat med vedvarende frisetting for behandling av buprenorfinavhengighet. Til forfatterens kunnskap var dette 1. bruk av naltrexon med vedvarende frigivelse for denne indikasjonen. Bruk av naltreksonimplantater til behandling av buprenorfinavhengighet må undersøkes nærmere.

Prolactinoma (Prolactin-Sekresjon Hypofyse Tumor)

Maglakelidze og kolleger (2017) uttalt at prolactinoma (prolactin-sekresjon hypofyse adenomer) er de vanligste hypofysetumorer hos mennesker. Dyrestudier har identifisert aggressiv prolactinomutvikling hos føtale alkoholeksponerte rotter. Disse forskerne har nylig identifisert en kombinasjonsbehandling av en μ opioidreseptorantagonist naltrekson og en δ opioidreseptoragonist D-Ala2 -, N-Me-Phe4, Gly-ol Enkefalin (DPDPE) øker medfødt immunfunksjon. I denne studien undersøkte disse etterforskerne om naltrexon og dpdpe kombinasjonsterapi er nyttig for å kontrollere hypofysetumorvekst. Fetal alkohol eksponert Og kontroll Fischer 344 hunnrotter ved 60 dagers alder ble ovariektomisert og fikk et østrogenimplantat for å indusere prolactinomer. Seks uker etter østrogenimplantatet fikk disse dyrene behandlinger av naltrexon og dpdpe eller saltvann. Veksten av hypofysetumoren før og etter opioiderg behandling ble visualisert ved hjelp av magnetisk resonans imaging (MRI). Ved slutten av behandlingen ble hypofysevekt, plasmaprolaktin og miltnivåer av cytotoksiske faktorer bestemt. Både bildedata og vektdata indikerte at volumet og vekten av hypofysen økte mer etter østrogenbehandling hos dyr utsatt for føtalalkohol enn kontroll. Naltrexon og dpdpe-behandling reduserte vekten og volumet av hypofysen og plasmanivåene av prolaktin hos både føtale alkoholeksponerte og kontrollmatte dyr. Behandlingen av opioiderge midler økte også nivåene av cytotoksiske faktorer i milten. Forfatterne konkluderte med at disse dataene ga en ny mulighet til å behandle hypofysetumorer ved hjelp av en kombinasjonsterapi av naltrexon og DPDPE.

Opioidbruk Lidelse

Strang Og kolleger (2019) bemerket at folk som gjenoppretter fra heroinavhengighet trenger bedre behandlinger enn det som tilbys i dag. Den kroniske relapsing natur narkotikaavhengighet betyr at å hjelpe en pasient til å oppnå avholdenhet er ofte vanskelig. Naltrexon blokkerer effekten av inntatt heroin; imidlertid er bevis motstridende om den beste leveringsmetoden. I en 3-årig, 3-senter, 3-arm, parallell gruppe, placebokontrollert, dobbeltblind, dobbel-dummy, randomisert kontrollert studie (RCT), undersøkte disse forskerne den kliniske effektiviteten og kostnadseffektiviteten av naltrexon med utvidet frigivelse versus standard oral naltrexon versus tilbakefallsforebyggende behandling uten medisinering for opioidbruksforstyrrelse (OUD). Innstillingen var på 2 spesialist NHS out-patient addiction clinics: 1 I London og 1 I Birmingham.; den planlagte studieprøven var 300 voksne pasienter MED OUD som hadde fullført avgiftning. En igen / Atral-Cipan naltrekson med utvidet frisetting (iGen/ Atral-Cipan, Castanheira do Ribatejo, Portugal) (765 mg naltrekson eller placebo) ved dag 0 i studieuke 1. Tre ukentlige direkte observerte aktive eller placebo orale naltrekson-tabletter (2 × 50 mg, mandag og onsdag; 3 × 50 mg, fredag) på dag 0 i studieuke 1 (i 4 uker) og deretter et 8-ukers regime med pasientdosering på samme doseringsnivå. Det primære utfallsmålet var andelen av heroin-negative urin drug screen (UDS) resultater ved slutten av 12-ukers post-randomisering tidspunkt. Totalt 6 pasienter ble rekruttert og randomisert til å motta studieintervensjoner; 2 pasienter hadde ingen positive UDS-prøver for heroin i løpet av 12 ukers behandlingsperiode, 1 pasient hadde bare 1 positiv UDS-prøve og de resterende pasientene hadde 2, 6 og 8 positive uds-resultater for heroin. Alle pasientene hadde minst 1 savnet klinikkbesøk (fra 1 til 14). Forfatterne konkluderte med at det var betydelige problemer med det fastsatte kravet om en validert «avgiftet» status før oppstart av studien naltrexon; kravet om en samtykkeavkjølingsperiode; og forsinkelser venter på kirurgisk implantatprosedyre. Stor omveltning til organisering og levering AV nhs community treatment services over Hele England førte til ekstremt dårlige nivåer av faktisk oppføring av pasienter i forsøket. Forskning-viktige kliniske og prosedyremessige krav var dermed mer utfordrende å implementere. Disse forskerne uttalte at den potensielle terapeutiske verdien av opioidantagonisten naltrexon fortsatt trenger klar undersøkelse, inkludert sammenligning av den etablerte orale formen med de nye ultra-langtidsvirkende depotimplantatformuleringene (for hvilke det ikke finnes lisensierte produkter i Europa). Til tross for det lave antallet forsøkspersoner (n = 6), kunne det trekkes noen tentative konklusjoner som var relevante for potensielt fremtidig arbeid. Blindingen av de aktive / placebo-medisinene syntes å være god. Selvrapportering var utilstrekkelig til å oppdage tilfeller av heroinbruk. Selvrapportering pluss uds-informasjon ga et fyldigere bilde. Tilfeller av bortfalt heroinbruk ble ikke nødvendigvis fulgt av fullt tilbakefall, og fremtidig arbeid bør vurdere bortfallsforholdet. Fengselets løslatelsesinnstilling garanterer også spesiell vurdering. I fremtiden bør utprøverne vurdere å søke etisk godkjenning for studier der kliniske prosedyrer for å akselerere behandlingsprosessen er tillatt, selv om de er utenfor ortodoks klinisk praksis, dersom de adresserer et klinisk behov på tidspunktet for utfordring og klinisk risiko. I tillegg kan det være aktuelt å søke unntak fra det ordinære kravet om avkjølingsperiode etter samtykke, fordi det ofte er viktig å starte behandlingen raskt.

Darke and associates (2019) uttalte at naltrexon brukes som et vedlikeholdsmedisin for behandling av opioidavhengighet og i opioidavbruddsregimer. Disse forskerne undersøkte de kliniske egenskapene og omstendighetene ved død av individer som gjennomgår naltrexonbehandling for opioidavhengighet; og bestemte blodtoksikologien til tilfeller inkludert naltrexonkonsentrasjoner, tilstedeværelsen av andre legemidler og en sammenligning av morfinkonsentrasjoner i nærvær og fravær av naltrexon. Dette var en retrospektiv studie av alle dødsfall blant personer som gjennomgår naltrexonbehandling for opioidavhengighet hentet fra National Coronial Information System (Australia), 2000 til 2017. Totalt 74 tilfeller, med en gjennomsnittsalder på 32,5 år; 81,1% menn. Informasjon ble samlet på demografi, måte av død, naltrekson behandling historie, toksikologi og store organ patologi. Død ble tilskrevet opioidtoksisitet i 86,5 % av tilfellene: utilsiktet (79,7 %) og bevisst (6,8 %). I 55,4% av alle tilfeller ble avdøde opprettholdt på oral naltrekson og 32.4 % hadde nylig et naltreksonimplantat. I 5 tilfeller ble avdøde gjennomgår opioid avgiftning. Blant de som ble screenet for naltrexon, var naltrexon tilstede i blod eller urin på 52,5% (15,8 % av orale vedlikeholdstilfeller, 85,7 % av implantattilfeller); 14 tilfeller var kjent for å ha dødd av opioidtoksisitet med naltrexon tilstede i blodet eller urinen. Median naltreksonkonsentrasjon i blod var innenfor det rapporterte terapeutiske området. Forfatterne konkluderte med at den primære dødsårsaken blant personer som gjennomgikk naltrexonbehandling for opioidavhengighet i Australia fra 2000 til 2017 var opioid toksisitet, de fleste tilfeller har blitt opprettholdt på oral naltrexon. Tilfeller der naltrekson ikke ble påvist indikerte viktigheten av behandlingsoverholdelse. Dødsfall på grunn av opioidtoksisitet der naltrekson var tilstede indikerte muligheten for overdose mens naltreksonmedisinering ble opprettholdt.

The above policy is based on the following references: