Articles

Nelson S Syndrom

by admin

Patofysiologi

Nelson syndrom er en potensielt livstruende tilstand som oppstår når en adrenokortikotrofisk hormon (ACTH) utskiller tumor utvikler seg etter terapeutisk total bilateral adrenalektomi (TBA) For Cushings sykdom. Først beskrevet i 1958, kan det utvikle seg så lenge som 24 år etter TBA, men gjennomsnittet er 15 år.Når de første tilfellene ble beskrevet, var dødeligheten 12%, men dette har forbedret seg med tidligere diagnose og bedre styring.

Cushings sykdom er navnet gitt til en hypofyse adenom som utskiller ACTH, også kalt et kortikotrofinom. Slike pasienter har høye nivåer av kortisol som undertrykker produksjonen av kortikotropinfrigjørende hormon (CRH) fra den paraventrikulære kjernen i hypothalamus. Den normale kortisoltilbakemeldingsmekanismen til hypothalamo-hypofyse-binyre-aksen (HPA) forstyrres dermed, med tap av døgnrytme og overdreven kortisolproduksjon. Cushings sykdom behandles ved kurativ trans-sphenoidal kirurgi (TSS).Men hvis dette ikke er mulig (for eksempel hvis kortikotropinoma er uoppdagelig, kirurgisk inoperabel eller når det har oppstått etter tidligere TSS), er adrenalektomi et alternativ. TBA er vanligvis kurativ med kortisolnivåer som raskt vender tilbake til normal etter operasjonen, men bruken er begrenset av potensialet for Å utvikle Nelson syndrom.

patofysiologien Til Nelson syndrom og faktorene som fører til utviklingen er dårlig forstått. Det har tidligere blitt foreslått at det utvikler seg på grunn av utgivelsen av negative tilbakemeldinger som ellers ville undertrykke høye kortisolnivåer, i sin tur fører til restaurering AV CRH produksjon av hypothalamus skjer for å stimulere kortikotroph neoplasi. Men selv om dette har blitt sett i dyreforsøk, mangler menneskelig bevis. Også ikke alle pasienter etter TBA fortsetter å utvikle Nelson syndrom og de fleste som har tilstrekkelig eksogen steroidutskiftningsterapi. Corticotrophinomas Av Nelson syndrom og Cushings sykdom er histologisk og molekylært like, og det ser ut til at pasienter Med Cushings sykdom som har de mer aggressive subtypene av corticotrophinoma, er mer sannsynlig å utvikle Nelson syndrom; Nelsons svulster har en tendens til å være mer invasive og mer sannsynlig å være makroadenomer enn De Av Cushings sykdom.

Tegn og symptomer På Nelsons syndrom stammer fra effekten av økt ACTH og trykket i svulsten på omkringliggende strukturer, og hemmer frigjøring av andre hypofysehormoner.

Epidemiologi

Nelson syndrom er sjeldent. Epidemiologisk informasjon er sparsom, men tilgjengelige data tyder på at forekomsten faller og at moderne behandlinger bidrar til å redusere sykelighet og dødelighet, inkludert BRUK av HØYOPPLØSELIG MR og mer sensitive ACTH-målinger for å overvåke pasienter etter TSS.Selv i tidlige serier utviklet Bare 20-40% av pasientene med hypofyse adenom som hadde bilateral adrenalektomi Nelson syndrom. Rapporterte priser på senere studier varierer fra 8-29%.

Risikofaktorer

  • Rask økning I ACTH post-TSS; et høyt ACTH-nivå ett år etter adrenalektomi antas å være prediktiv for kortikotropt tumorprogresjon.
  • Lengre varighet Av Cushings sykdom før adrenalektomi.
  • Yngre alder; barn har særlig høy risiko.Mangel på kortisolsuppresjon vist ved høy dose deksametasontest før TSS kan være prediktiv for Senere Nelson syndrom.

Forhøyede kortisolnivåer i urin før adrenalektomi er ikke prediktive for Å utvikle Nelson syndrom. Utilstrekkelig eksogen steroid etter TBA er heller ikke lenger antatt å være en risikofaktor.

Presentasjon

Historie – tidlig presentasjon

  • Hyperpigmentering forekommer hos opptil 42% av mennesker, selv når de diagnostiseres tidlig, på grunn AV VIRKNINGEN AV ACTH på melanocytter.
  • Visuelle feltfeil forekommer hos 10-57% og bør spørres om. De kan være for lumske å ha blitt lagt merke til og formell testing kan være nødvendig.

Historie – sen presentasjon

  • Hodepine er vanlig med hypofysesvulster og er sannsynligvis et resultat av strekking av diafragma sellae. Funksjoner av økt intrakranielt trykk oppstår sent og er uvanlige fordi de krever en svulst som er stor nok til å hindre strømmen av cerebrospinalvæske (CSF).
  • Hypopituitarism oppstår når hypothalamus-hypofyse portal system er forstyrret eller normal hypofysen vev er ødelagt av svulsten:
    • Det kan være delvis snarere enn total. Den fremre hypofysen er oftere involvert enn den bakre hypofysen.
    • ofte er hormonmangel ufullstendig.
    • hos barn og ungdom, legg merke til vekst og alder av puberteten. Cushings syndrom bremser ofte veksten hos barn, men operasjonen bør returnere den. Hvis ikke, er etterforskning nødvendig.
    • hos alle pasienter, spør etter symptomer på polyuri og polydypsi( på grunn av diabetes insipidus), hypotyreose og tilstedeværelse av galaktorrhea.
    • hos kvinner kan amenorrhoea være det første tegn på hypofysesykdom. Galaktorrhea er uvanlig hos menn, men hyperprolaktinemi er en årsak til erektil dysfunksjon.
  • Testikulær smerte. Under embryogenese, adrenal kortikale celler kan migrere langs linjen av gonadal nedstigning og kan også være sekvestrert i hilum av testiklene, produsere adrenal resten vev. I Nelsons syndrom kan dette adrenal hvilevevet bli stimulert, og hvis det er i testiklene, kan det forårsake testikulær smerte og oligospermi. Sjelden kan binyrens restvev produsere nok kortisol til å produsere normale nivåer eller til og med forårsake tilbakefall Av Cushings syndrom.
  • svulsten kan også forårsake diplopi og kranialnervelesjoner ved å involvere de oculomotoriske, trochleære og abducens nerver og også den oftalmiske grenen av trigeminal. Visuelle symptomer eller tegn avhenger av hvor svulsten presser.

Undersøkelse

  • hos barn og ungdom, merk høyde og vekt.
  • Hyperpigmentering er vanligvis åpenbar. En linea nigra er ofte tydelig. Dette er en mørk linje fra pubis til navlestrengen. Arr og areoler er pigmenterte, og som Med Addisons sykdom er pigmentering mer markert i hendene på hendene. Noen pasienter utvikler hyperpigmentering etter bilateral adrenalektomi, men utvikler ikke Fullblåst Nelson syndrom.
  • hos ungdom kan det være trekk ved forsinket pubertet.
  • Kontroller øyebevegelser, da de ytre okulære musklene vil bli påvirket dersom III, IV eller VI kranialnervene er involvert. Skader på oftalmisk deling av trigeminusnerven vil svekke følelsen over pannen og kanskje hornhinnen refleks.
  • Sjekk fundi, inkludert å lete etter papilloedem.

Undersøkelser

Diagnosen Nelson syndrom avhenger av å øke nivået AV ACTH i nærvær av en forstørrende hypofysetumor etter TBA. Hvorvidt hyperpigmentering må være til stede, er kontroversielt.

  • ACTH vil bli veldig markert forhøyet. Cutoff er kontroversielt, men et nivå av >500 ng/L pluss progressive forhøyninger AV ACTH har blitt foreslått. ACTH bør måles på 8 am før rutinemessig steroid administrasjon. En studie fant at en plasma ACTH-konsentrasjon over 154 pmol / L forekom bare hos personer med Nelson syndrom. ACTH-responsen på CRH er også forbedret, men dette er ikke nødvendig for diagnose.
  • MR eller CT for å identifisere en ekspanderende hypofysemasse sammenlignet med skanning før tba-kirurgi. MR er nyttig, både for deteksjon og for å overvåke utviklingen av et mikroadenom. Erfaring er imidlertid nødvendig i tolkning som for tiden fortsatt er subjektiv.
  • Tyroksinnivåer kan være lave og skjoldbruskstimulerende hormon (TSH) vil også være lavt.
  • Gonadotropiner og kjønnshormoner kan være lave. Hos barn bør veksthormon måles.
  • Prolaktin kan være forhøyet, Men ikke så høyt som i en prolaktinproduserende tumor.
  • Formell perimetri kreves for visuelle felt.

Differensial diagnose

  • Adrenal hypoplasi.
  • Adrenal insuffisiens.
  • Medfødt adrenal hyperplasi.
  • Craniopharyngioma.
  • Cushings syndrom inkludert eksogen glukokortikoidbehandling.
  • Hypopituitarisme.
  • andre årsaker til hudpigmentering – for eksempel gulsott (påvirker også sclerae) og hemokromatose (mer av en bronsefarge, kan være forbundet med hepatomegali og muligens splenomegali).

Behandling

tss reseksjon av hypofysetumor bør være førstelinjebehandling, spesielt hvis det er kompresjon av det optiske apparatet. Rapporterte suksessrater varierer fra 10-70%; det er mer vellykket jo mindre svulsten er på operasjonstidspunktet. Total dødelighet er 5%. Morbiditet er høy: 69% utvikler panhypopituitarisme; 5% får en kranialnerveparese; 15% HAR EN CSF-lekkasje; og 8% utvikler meningitt. Hvis fjerning er ufullstendig eller hvor det er invasjon, reduserer tilleggsbestråling tilbakefall og forbedrer prognosen. Langsiktig vurdering av hypofysefunksjon er nødvendig med hormonbehandling etter behov. Blodtrykket bør også overvåkes.

Strålebehandling kan være det foretrukne alternativet for en invasiv adenom som viser progresjon. Fraksjonert ekstern strålebehandling eller stereotaktisk radiokirurgi kan brukes avhengig av tumorstørrelse og plassering. Moderne teknikker med høyeffekts lineære akseleratorer forårsaker mindre strålingsspredning og så mindre sikkerhetsskade. Strålebehandling er forbundet med alvorlige langsiktige problemer, inkludert lærings-og minnevansker, synsskade og risiko for sekundære svulster.

Studier som vurderer stereotaktisk radiokirurgi i form av gamma knivoperasjon har vært motstridende, og dens rolle er ennå ikke klar.Behandling bruker fokuserte protoner i stedet for fotoner (Røntgenstråler) og har utført en kur hos noen pasienter hvor kirurgi har vært mislykket.Panhypopituitarism og cranial nerve palsies er anerkjent komplikasjoner.

Medisinsk behandling har generelt ikke vist seg å være effektiv. Kasusrapporter har imidlertid vist cabergolin (en dopaminreseptorantagonist) for å indusere remisjon vellykket I Nelson syndrom med nedgang I ACTH-nivåer og oppløsning av mikroadenom eller makroadenom.Videre studier er påkrevd.

Temozolomid Er et alkylerende middel som brukes til behandling av malignt melanom og primære hjernesvulster. En studie har rapportert vellykket bruk av temozolomid I Nelson syndrom etter behandlingssvikt med kirurgi og gamma kniv radiosurgery.Det er teoretiske grunner til at oktreotid (en parenteral administrert somatostatinanalog), glitazoner og natriumvalproat kan være effektive for å redusere acth-sekresjon, men det er ingen tegn på effekt hos mennesker.

Prognose

prognosen er god, forutsatt at det er tidlig anerkjennelse. Koordinering mellom kirurger og radioterapeuter er viktig. Postoperativ ettervern, med tilstrekkelig langsiktig overvåking og erstatning av hormoner, er viktig. Blodtrykket bør også overvåkes.

Forebygging

  • Bilateral adrenalektomi sies å ha en akseptabel risiko, men oppfølging bør inkludere bevissthet Om Nelson syndrom. MONITORERING AV ACTH-NIVÅ og mr i hypofysen anbefales 3-6 måneder etter operasjonen og deretter regelmessig. Rutinemessig hypofyse-bestråling etter bilateral adrenalektomi anbefales ikke lenger på grunn av risikoen.Neoadjuvant strålebehandling kan imidlertid forsinke Og muligens forhindre Nelson syndrom hos pasienter med gjenværende hypofysetumor på tidspunktet for adrenalektomi, selv om radiokirurgi kan bli et sikrere alternativ.

utviklingen av dataassistert 3d MRI volummålingsteknologi lover mer nøyaktig og objektiv overvåking av pasienter Slik At Nelson syndrom kan diagnostiseres så tidlig som mulig. Cellebaserte in vitro-studier, som ser på ulike neuroreceptorfunksjoner, er nødvendig for å belyse hvilken undergruppe av pasienter som mest sannsynlig vil utvikle Nelson syndrom, og for å hjelpe til med utviklingen av nye medisinske terapier for denne sjeldne, men komplekse og dårlig forstått tilstanden.