Abstract

nevrale mekanismer som ligger til grunn for konverteringsforstyrrelser som hysterisk blindhet er for tiden ukjente. Vanligvis diagnostiseres pasienter gjennom utelukkelse av nevrologisk sykdom og fravær av patologiske nevrofysiologiske diagnostiske funn. Her undersøker vi det nevrale grunnlaget for denne lidelsen ved å kombinere elektrofysiologiske (hendelsesrelaterte potensialer) og hemodynamiske tiltak (funksjonell magnetresonanstomografi) hos en pasient med hysterisk blindhet før og etter vellykket behandling. Det var viktig at blindheten var begrenset til venstre øvre og høyre nedre visuelle kvadrant som ga muligheten til å bruke de andre 2 synte kvadrantene som kontroller. Mens de funksjonelle magnetiske resonansavbildningsaktiveringene var normale for visuell stimulering, ble elektrofysiologiske indekser for visuell behandling modulert på en bestemt måte. Før behandling hadde amplituden Til den n1 hendelsesrelaterte potensialkomponenten mindre amplituder for stimuli presentert i blinde kvadranter i synsfeltet. Etter vellykket behandling hadde n1-komponenten fremkalt av stimuli presentert i tidligere blinde kvadranter en normal fordeling uten amplitudeforskjeller mellom de 4 kvadrantene. De nåværende funnene peker på at dissosiative lidelser som hysterisk blindhet kan ha nevrofysiologiske korrelater. Videre antyder det observerte nevrofysiologiske mønsteret et engasjement av oppmerksomhetsmekanismer i den nevrale basis hysterisk blindhet.

Introduksjon

Konverteringsforstyrrelse er en klinisk tilstand der pasienter har nevrologiske symptomer som nummenhet, lammelse eller blindhet, men der ingen nevrologisk forklaring er tilgjengelig. Den typiske tilnærmingen for diagnose er å nøye utelukke nevrologiske sykdommer gjennom undersøkelse og passende undersøkelse (Stone et al. 2005a, 2005b; Stein, Smyth, et al. 2005) med den generelle antakelsen om at de berørte undersøkelsene ikke vil gi noen patologiske resultater. Det er imidlertid langt fra å være klart om undersøkelsene ikke gir patologiske resultater på grunn av en manglende patologi eller fordi de ikke er følsomme nok til å oppdage det.

det må også bemerkes at nevrale grunnlaget for konverteringsforstyrrelser for tiden ikke er kjent. Nyere undersøkelser ved bruk av transkraniell magnetisk stimulering (tms)har vist at pasienter med motorisk konverteringsforstyrrelse har redusert kortikospinal spenning for den berørte ekstremiteten under bevegelsesfantasi, men ikke i ro (Liepert et al. 2008, 2009). I dette tilfellet er et elektrofysiologisk korrelat som kan måles nå til stede. Likevel forblir spørsmålet om de underliggende mekanismene fortsatt uløst.her brukte vi funksjonell magnetisk resonans imaging (MRI) og hendelsesrelaterte potensialer (erp) for å undersøke nevrale korrelater av hysterisk blindhet hos en pasient før og etter vellykket psykoterapi behandling. Unikt var pasientens blindhet begrenset til bare 2 av 4 kvadranter i synsfeltet. Dette tillot å undersøke hvilke nevrofysiologiske endringer som kan være karakteristiske for denne typen sykdom ved å sammenligne responser med stimuli i seende versus blinde kvadranter og hvordan de kan være relatert til behandlingssuksess ved å sammenligne responser med blinde kvadranter før og etter psykoterapi. Spesielt forventet vi å få innsikt om de underliggende mekanismene fra den gode tidsmessige informasjonen fra ERP.

Materialer og Metoder

Pasient

den 62 år gamle kvinnelige pasienten rapporterte en progressiv nedbrytning av visuell persepsjon i løpet av de siste 4 årene, hovedsakelig i ØVRE venstre synsfelt (LVF) og i mindre grad i nedre høyre synsfelt (RVF). Den subjektivt målte visusen var 0,4 for venstre og 0,3 for høyre øye med En Moiré visus på henholdsvis 1,0 og 1,2 (normalverdien for visusen er 1,0). Alle utførte oftalmologiske og nevrofysiologiske undersøkelser basert på objektive tiltak, INKLUDERT MR, elektroretinografi, Mønstervisuelle fremkalte potensialer, positronemisjonstomografi og elektroensfalogram (EEG), avslørte ikke noe patologisk resultat. Hun gjennomgikk høyre øyekirurgi for katarakt, noe som ikke forbedret den kliniske tilstanden. Hun rapporterte å se svarte flekker i øvre LVF og nedre RVF. Ved siden av de visuelle symptomene, lider pasienten av en diabetes type i som er tilfredsstillende behandlet med en insulinpumpe.

Pasientperspektiv

en 62 år gammel kvinnelig husmor ble henvist til psykoterapi på grunn av en progressiv nedbrytning av visuell oppfatning de siste 4 årene. Hun rapporterte å se svarte flekker i øvre LVF og nedre RVF. Disse patchene ble rapportert med enten enkelt øye åpent. Gjentatte serier av tidligere oftalmologiske og nevrologiske undersøkelser på ulike sykehus og poliklinikker har ikke avslørt et patologisk resultat. Hun ble diagnostisert med tap av syn relatert til konverteringsforstyrrelse.

under behandlingssesjonene fikk hun en forståelse av de psykosomatiske aspektene ved synsforstyrrelsen. Hennes vedvarende manglende evne til å forstå egne følelser ble knyttet til hennes biografi, og hun begynte å identifisere hennes alvorlige følelsesmessige traumer og å se hennes dysfunksjonelle håndteringsadferd. Under behandlingen endret de svarte flekkene i synsfeltet først til virvler, og senere begynte hun å oppleve perioder med klart syn med økende varighet.

Behandling

mellom den første og den andre adferds-og nevrofysiologiske måling gjennomgikk pasienten psykodynamisk psykoterapi i ca. 1,5 år-kombinert med guidede affektive bilder, en terapeutisk teknikk der en tilrettelegger bruker beskrivende språk som er ment å psykologisk nytte mentale bilder, ofte involverer flere eller alle sanser, i lytterens sinn. Denne behandlingen ble blandet med kunstterapi. Under øktene ble pasienten gradvis ledet mot en forståelse av de psykosomatiske aspektene ved synstapet. En betydelig mengde arbeid var dedikert til reduksjon av aleksitymi der hennes manglende evne til å forstå hennes følelser ble satt i en biografisk ramme. Dette gjorde det mulig for pasienten å identifisere hennes følelsesmessige traumer, så vel som hennes dysfunksjonelle håndteringsadferd og hennes alexitymi. Etter 1,5 år opplevde pasienten lange perioder med «klar visning» der hun perfekt kunne se.

Funksjonell Magnetisk Resonansavbildning

bildedataene ble samlet inn ved hjelp Av En 1,5 T Philips Gyroscan NT (Philips Medical Systems). Blodoksygennivåavhengig kontrast ble målt Med En T2 * – følsom gradient-ekko-ekko-plan bildebehandling (32 aksiale skiver med 3,1 mm tykkelse med 1 mm gap, synsfelt på 230 × 230 mm, 80 × 80 matrise, tidsrepetisjon 2392 ms, tid ekko 40 ms, flippvinkel 90°). Totalt ble 245 volumer anskaffet per økt. Forsøket ble utført i 4 økter, og dataanalysen ble utført ved HJELP AV SPM5 programvarepakke. Volumene ble justert til det første bildet, normalisert Til Montreal Neurological Institute reference brain og glattet ved hjelp av en Gaussisk kjerne av 8 mm full bredde ved halv maksimal. Tidsseriene i hver voxel ble høypass filtrert ved 1/128 Hz for å fjerne lavfrekvente forvirringer.

Hendelsesrelaterte Potensialer

EEG (tms international, Type Porti s/64) ble registrert kontinuerlig og digitalisert med 512 Hz. Vi brukte en elastisk hette (EASY cap) med 32 hodebunnselektroder på internasjonale 10-20 systemsteder (gjennomsnittlig referanse) og 2 ekstra elektroder for å kontrollere øyebevegelser under begge øynene. EEG-dataene ble båndfiltrert fra 0,1 Til 100 Hz. Alle impedanser ble holdt under 5 kΩ Den kontinuerlige EEG ble segmentert i epoker fra 100 ms før 700 ms poststimulus utbruddet. Dataene ble inspisert for øyeartefakter, og epoker ble avvist hvis de oversteg maksimalt 60 µ i amplitude eller en gradient på > 75 µ / s. Fire gjennomsnitt som tilsvarer de 4 stedene i synsfeltet, hvor stimuli ble presentert ble dannet.

Eksperimentelt Paradigme

stimulansen besto av et 1.2 ° × 1.2 ° sjakkbrettplaster med en lokal romlig frekvens på 4 sykluser per grad som ble presentert til 8 ° lateralt fra et sentralt fikseringskors og 6 ° i det øvre eller nedre synsfeltet. Stimulansen ble presentert med en varighet på 200 ms og et tilfeldig jittered interstimulusintervall på 800-3000 ms. Stimuliene ble likestilt i alle 4 visuelle kvadranter ved at 100 stimuli ble presentert i hver kvadrant for hver ERP-økt. For fmri-måling ble plasseringen av stimuli blokkert ved at i løpet av en blokk på 30 s ble alle stimuli presentert i samme kvadrant.

for atferdstester og for målingene ble fikseringskorset plassert i midten av skjermen økt i størrelse til pasienten rapporterte å se det godt. Flere treningsøkter ble utført til pasienten ikke beveget øynene bort fra fikseringskorset under stimulering.

Resultater

under den første atferdstesten rapporterte pasienten at hun ikke kunne oppleve noen av de presenterte stimuliene i øvre LVF og bare sjelden i høyre nedre RVF. I fMRI fremkalte alle presenterte stimuli robuste aktiveringer i striate og extrastriate visual cortex. Først analyserte vi svarene på stimulering i den primære visuelle cortexen. Øvre LVF-stimulering fører til aktivering av høyre nedre kalkarinbank, mens de nedre LVF-stimuli fremkalte aktivitet i høyre øvre kalkarinbank. På samme måte fører øvre rvf-stimuli til aktivitet i nedre venstre kalkarinbank og nedre rvf-stimulering til aktivitet i øvre venstre kalkarinbank (Se Også Figur 1a). I extrastriate cortex fremkalte de 4 typer stimuli hemodynamisk aktivitet av sammenlignbar størrelse og distribusjon. Ingen forskjell i fordeling eller størrelsesklasse ble observert for subjektivt ikke oppfattede stimuli i øvre LVF eller for kvalitativt svekket persepsjon i nedre RVF (Se Også Fig 1b). Oppsummert, fmri resultatene parallelt med den store kroppen av tidligere kliniske undersøkelser, hvor ingen nevrale korrelater kunne bli funnet for subjektive perceptuelle underskudd av pasienter.

ERPs ble registrert 1 dag etter fMRI. Den subjektive evalueringen av den visuelle oppfatningen var uendret i forhold til forrige dag. I motsetning til fMRI, ERP fremkalt av 4 typer stimuli hadde forskjellige konfigurasjoner avhengig av om stimuli ble presentert i øvre ELLER nedre LVF eller RVF. Det er viktig at vi observerte forskjeller i amplitude Av n1-komponenten fremkalt av øvre og nedre vf stimuli. For stimuli presentert I LVF viste n1-komponenten en kontralateral fordeling (med maksimal amplitude over elektrodestedet P8) med høyere amplitude for lavere enn for øvre vf stimuli (Se Figur 2a, venstre panel). Dette funnet er i samsvar med den subjektive rapporten fra pasienten som ikke så øvre, men lavere LVF stimuli. RVF stimuli fremkalte en kontralateral n1 komponent (med maksimal amplitude over elektrode stedet P7) som viste en høyere amplitude når stimuli ble presentert i den øvre sammenlignet med den nedre VF (Se Fig 2a, venstre panel). Spesielt var dette også i samsvar med pasientens subjektive rapport. Oppsummert ble de tidligste komponentene i det visuelt fremkalte potensialet som indeksbehandling i den primære visuelle cortex og som viser forskjellige polariteter for øvre versus nedre visuelle feltstimuleringer ikke endret hos pasienten. For n1-komponenten kunne imidlertid et amplitudemønster observeres som perfekt matchet pasientens subjektive rapport (Se Figur 2b).

etter 1,5 års psykoterapi har det kliniske bildet blitt betydelig forbedret. Nå rapporterte pasienten å ha «store perioder med klar visning» der de tidligere rapporterte perceptuelle underskuddene helt forsvinner. Derfor ble hendelsesrelaterte potensialer registrert igjen i en av disse » perioder med klar visning.»Under atferdstesten rapporterte pasienten å ha tydelig sett alle stimuli som ble presentert i venstre og høyre øvre og nedre VF. På subjektivt og atferdsnivå ble pasientens ytelse dramatisk forbedret. Erpene ble registrert ved hjelp av samme eksperimentelle oppsett som 1,5 år før. I motsetning til de første registrerte Erp-ene, kunne ingen store forskjeller observeres mellom n1-komponentamplituden fremkalt av øvre versus nedre vf stimuli (Se Figur 2a, høyre panel). Den topografiske fordelingen av det elektriske feltet Til n1-komponenten viste nå klart en kontralateral fordeling for alle presenterte stimuli. I direkte sammenligning med den første måling spesielt for stimuli som ligger i øvre LVF, er den kontralaterale N1 tydelig synlig nå (Se Figur 2b). I sammendraget var amplitudemønsteret Til n1-komponenten igjen tett parallell med atferdsmålinger og subjektive rapporter fra pasienten, som rapporterte å ikke ha noen perceptuell underskudd denne gangen.

Diskusjon

de nåværende funnene peker på at dissosiative lidelser som hysterisk blindhet har nevrofysiologiske korrelater. Disse korrelatene kan måles og dermed brukes til objektivt å spore fremdriften/oppløsningen av uorden. I motsetning til fMRI viste elektrofysiologiske indekser for visuell behandling amplitudemoduleringer. Enda viktigere, disse modulasjonene skjedde på en bestemt måte, ved at stimuli presentert i de subjektivt usynlige delene av pasientens synsfelt fremkalte mindre amplituder Av n1-komponenten under den første måling. Etter behandlingen ble den subjektive forbedringen av pasienten som reflektert av de store perioder med klar visning assosiert med høyere n1 amplituder, ved at ingen forskjeller I n1 amplitude mellom øvre og nedre synsfeltstimulering kunne observeres lenger. Dermed Kan ERPs ikke bare brukes til å spore fremdriften av den patologiske tilstanden, men også å spore suksessen til behandlingen objektivt. Tradisjonelt er hysterisk blindhet ikke forbundet med patologisk endrede visuelle fremkalte potensialer (Halliday 1982; Altenmü et al. 1989). Denne visningen utfordres av dagens resultater. I klinisk sammenheng analyseres de visuelle Erpene hovedsakelig når det gjelder latens og amplitude Av p1-komponenten fremkalt av et sjakkbrettmønster reversering. Endringene observert i dagens arbeid argumenterer for en mer detaljert stimuleringsoppsett og analyse av visuelt fremkalt Erp også i klinisk sammenheng for pasienter med dissosiative lidelser.

En tidligere studie (Waldvogel et al. 2007) også ansatt ERPs å undersøke nevrofysiologiske endringer i en pasient med dissosiativ identitetsforstyrrelse. Denne pasienten hadde personlighet tilstander der hun var blind eller seende. De seende personlighetstilstandene var assosiert med nåværende visuelle Erp-er, Mens Erp-er var helt fraværende under blinde personlighetstilstander. Det skal bemerkes At Studien Utført Av Waldvogel og kollegaer kun registrerte svar fra en midtlinje EEG-kanal (Oz) under mønsterreversstimulering (gjennomsnitt av 32 studier) i en relativt liten sentral del (6,7 ° × 9,3° av synsvinkel) i synsfeltet. Det kan derfor ikke utelukkes at en respons kan ha vært observerbar hvis forfatterne ville ha registrert flere kanaler, har stimulert flere perifere deler av synsfeltet eller oppnådd mer enn 32 forsøk. På grunn av disse metodiske begrensninger, resultatene Av Waldvogel et al. (2007) er vanskelig å tolke.

i den nåværende studien observerte vi amplitudemoduleringer Av n1-komponenten når stimuli ble presentert på subjektivt usette steder i synsfeltet. Det er viktig at det er en slående analogi til den store studien Som benyttet VEPs for å studere de nevrale underlagene av oppmerksomhet der p1 og N1-komponentene forstørres når oppmerksomheten rettes mot plasseringen av den fremkallende stimulansen (omtalt I Mangun et al. 2001; Martinez et al. 2001). N1-komponenten i disse studiene har vist seg å oppstå fra en rekke kilder rundt intraparietal sulcus (Di Russo et al. 2002), en region som er en del av et topp-ned-kontrollnettverk for romlig oppmerksomhet (Nobre et al. 1997; Corbetta 1998) angivelig involvert i oppgaver som krever vedvarende skjult oppmerksomhet til steder i de perifere synsfeltene (Kastner et al. 1999; Corbetta et al. 2000; Hopfinger et al. 2000; Sereno et al. 2001). I dette rammeverket moduleres amplituden Til n1-komponenten som en funksjon av om stimulusens plassering er deltatt eller ignorert. Likheten mellom dataene som er registrert fra pasienten under forhold med å se versus ikke se stimuli i venstre øvre og høyre nedre synsfelt med data fra oppgaver, hvor stimulusstedet er deltatt versus uovervåket (Di Russo et al . 2002) antyder at de underliggende mekanismene er svært like om ikke de samme. Under normale omstendigheter brukes oppmerksomhetsmekanismer for å filtrere ut uønsket informasjon for å unngå overløp av sensorisk system. I dissosiative lidelser kan den samme mekanismen brukes på en ganske ugunstig måte som fører til perceptuelle underskudd som observert hos pasienten.

i motsetning Til Erp-ene observerte vi ingen aktivitetsmoduleringer i fmri-dataene. Dette betyr ikke at fMRI er ufølsom i det hele tatt til modulasjoner av nevrale aktivitet som observert i ERPs. I det nåværende arbeidet brukte vi et blokkert design for fMRI. Dette kan ha ført til tilpasningseffekter og dermed skjule aktivitetsmoduleringer som observert med trial-by-trial fremkalte ERPs. En tidligere studie var i stand til å vise dempningseffekter i visuell cortex hos en gruppe pasienter med medisinsk uforklarlig blindhet ved bruk av fMRI (Werring et al. 2004). Ved første øyekast ser dette resultatet ut til å være motstridende for oss. Det må imidlertid tas hensyn til viktige metodiske forskjeller mellom studiene. Først, Werring et al. (2004) ansatt monokulær full feltstimulering mens vi kikkert stimulerte små deler av de 4 visuelle kvadranter utenfor fovea. Videre, i vår pasient, var det visuelle tapet bilateralt og begrenset til 2 av 4 kvadranter mens hos pasientene I Werring et al. (2004), det ene øyet var mer berørt enn det andre. Videre kan medisinsk uforklarlig visuelt tap ikke nødvendigvis ha en psykogen etiologi. De metodiske forskjellene gjør det vanskelig å direkte sammenligne resultatene Av Werring et al. (2004) med de nåværende. Likevel kan de forskjellige resultatene av 2-studiene godt forklares av forskjellene i visuell stimulering, så vel som av de forskjellige naturene i 2-studiene (enkeltfag vs. gruppeanalyse).det nåværende arbeidet viser at kliniske symptomer relatert til konverteringsforstyrrelse kan ha nevrale korrelater som objektivt kan måles. Derfor kan alvorlighetsgraden av symptomene, samt fremdriften eller suksessen til behandlingen muligens vurderes med nevrofysiologiske tiltak, hvis disse er følsomme nok og skreddersydd for det aktuelle symptomet. Likevel bør det også huskes at de nåværende konklusjonene er begrenset av studiens enkeltfaglige natur. Eksistensen av 2 upåvirkede visuelle kvadranter i vår pasient gir en god kontroll, men eliminerer ikke problemet helt. Definitivt flere pasienter må undersøkes for å fullstendig dechifisere mekanismene for denne typen psykiatrisk lidelse. Fremtidig forskning kan også bruke en oppmerksomhet design for å videre undersøke mulige likheter mellom oppmerksomhet og blindhet effekter.

Finansiering

Schmieder-Stiftelsen For Vitenskap og Forskning og den tyske Forskningsstiftelsen (grant Scho1217 / 1-2).

vi vil gjerne takke O. Bobrov og G. Greitemann for teknisk støtte. Interessekonflikt: ingen erklært.

.

,

,

(s.

–

,

,

, vol.

(s.

–

,

,

, ,

.

,

,

, vol.

(s.

–

,

,

,

Denne .

,

,

, vol.

(s.

–

. ,

,

.

,

,

, vol.

(s.

–

,

.

,

,

, vol.

(s.

–

, div >

,

schmidt .

,

,

, vol.

(s.

–

,

Hassa,

.

,

,

, vol.

(s.

–

.

,

,

, vol.

(s.

–

,

,

, vol.

(s.

–

> .

,

,

, vol.

(s.

–

VEGGER ,

,

.

,

,

, vol.

(s.

–

div>

.

,

,

, vol.

(s.

–

) – >

,

div > sharpe

.

,

,

, vol.

s.

– >

– >