Av Rebecca H. Allen, MD, MPH

Assisterende Professor, Institutt For Obstetrikk og Gynekologi, Warren Alpert Medical School Of Brown University, Kvinner Og Spedbarn Hospital, Providence, RI

Dr. Allen rapporterer hun Er En Nexplanon trener For Merck, En Liletta trener For Actavis, og på advisory board for bayer, actavis og vermillion |

SYNOPSIS: I denne randomiserte, kontrollerte studien var det ingen forskjell i smertescore mellom standard single-tooth tenaculum (gjennomsnittlig 33/100) og atraumatisk vulsellum tenaculum (gjennomsnittlig 35/100) (P = 0,58). Tiden for å kontrollere blødning på tenaculumstedet varierte med 1,1 minutter i tenaculumgruppen med en tann og 0,4 minutter i tenaculumgruppen med atraumatisk vulsellum (P = 0,001).

KILDE: Doty N, MacIsaac L. Effekt av en atraumatisk vulsellum versus en enkelt-tann tenaculum på smerteoppfattelse under intrauterin enhetsinnsetting: en randomisert kontrollert studie. Prevensjon 2015; 92:567-571.Dette er en enkeltblind, randomisert, kontrollert studie som sammenligner bruken av atraumatisk vulsellum tenaculum til single-tooth tenaculum for å gripe livmorhalsen under intrauterin enhet (IUD) innsetting på ett senter I New York. Åtti kvinner uten kontraindikasjoner til LUD-innsetting ble registrert og randomisert i et 1: 1-forhold. Smerte ble målt på syv punkter i løpet av prosedyren på en 0-100 mm visuell analog skala: 1) før start, 2) spekulumplassering, 3) tenaculumplassering, 4) uterin lyding, 5) LUD innsetting, 6) spekulumfjerning og 7) 3 minutter etter prosedyren. IUDs ble satt inn av fire erfarne leverandører og to ANDRE års OB/GYN innbyggere. Tvunget hoste ble utført på tidspunktet for tenaculum plassering og tenaculum ble lukket helt og «uten hørbare klikk.»

Åtti kvinner ble randomisert; imidlertid fikk tre kvinner i den atraumatiske vulsellumgruppen og en kvinne i single-tooth tenaculum-gruppen ikke tildelt intervensjon og ble ekskludert fra analyse. Det var ingen forskjell mellom de to gruppene når det gjaldt alder, rase, kroppsmasseindeks, LUD valgt, historie med dysmenorrhea, preoperativ angstscore eller tidligere vaginal fødsel. Et tilsvarende antall kvinner i hver gruppe hadde tatt medisiner før prosedyren hjemme (17 ibuprofen, 2 opioider, 2 benzodiazepiner, 1 acetaminofen, 1 difenhydramin). Det var ingen forskjell mellom gruppene med smerter ved plassering av tenaculum (33,3 enkelttann tenaculum vs 35,0 atraumatisk vulsellum tenaculum, P = 0,58). Leverandørrapportert enkel plassering var ikke forskjellig mellom de to gruppene (19 vs 19 ut av en 0-100 mm visuell analog skala). Tiden som var nødvendig for å kontrollere blødning fra tenaculumstedet var lengre i tenaculumgruppen med en tann (1,1 minutter) sammenlignet med atraumatisk tenaculumgruppen (0,4 minutter) (P = 0,001). Omtrent 29% av kvinnene i tenaculumgruppen med en tann krevde trykk og / eller sølvnitrat for å kontrollere blødning sammenlignet med 14% i vulsellumgruppen Med atraumatisk form (P = 0,1).

KOMMENTAR

vulsellum atraumatisk tenaculum (også kjent Som En Teale eller Bierer tenaculum) har flere små tenner som ikke er ment å punktere livmorhalsslimhinnen. Det ligner På En Allis klemme, men lengre og vinklet for å bli brukt vaginalt. Forfatterne av denne studien rapporterer at vulsellum atraumatisk tenaculum ble favorisert i deres institusjon fordi leverandører trodde det forårsaket mindre smerte og blødning enn single-tooth tenaculum. Likevel var det ingen data i litteraturen som støttet denne preferansen. Derfor foretok forfatterne denne enkle studien som ble drevet til å oppdage en 20 mm forskjell i smertescore på 0-100 mm skalaen. Mens forfatterne underbygget litt lengre prosedyrevarigheter med single-tooth tenaculum på grunn av tiden det tok å kontrollere blødning fra tenaculum punkteringssteder, var det ingen forskjell i smerten opplevd av pasienten. Det er beundringsverdig når vår praksis blir undersøkt på en bevisbasert måte, da vi alle har en tendens til å tro at «vår måte» er den beste måten å gjøre en bestemt prosedyre på.spørsmålet om tenaculumtype og smerte opplevd av kvinner er et tema av interesse for de av oss som forsker på tiltak for smertekontroll for gynekologiske kontorprosedyrer. I de fleste prosedyrer som involverer livmor instrumentering, brukes en tenaculum for stabilisering og trekkraft av livmorhalsen og for å redusere bøyning av livmoren for å lette passering av instrumenter inn i livmorhulen. Jeg finner to punkter av forfatterens teknikk interessant. Først beskrev de at begge pasientgruppene ble instruert til å hoste med tenaculumplassering. Selv om denne vanlige teknikken har vist seg å redusere smerte med cervikal biopsi, 1 det har ikke blitt studert for tenaculum søknad. For det andre rapporterte de også å lukke tenaculum helt uten » hørbare klikk.»Formentlig, å unngå klikkelyden reduserer pasientens angst . Beslutningen om å lukke tenaculum helt, er imidlertid forskjellig fra det jeg har sett tidligere for å undervise IUD-innsettinger. Min erfaring er at de fleste eksperter anbefaler å lukke tenaculum veldig sakte til bare en ratchet som en teknikk for å redusere smerte.

andre studerte tiltak for å redusere smerte ved plassering av tenaculum inkluderer topisk og injisert lokalanestetika. En nylig randomisert, kontrollert studie blant 70 kvinner sammenlignet en 2 mL injeksjon av 1% lidokain og 1 mL 2% lidokaingel til den fremre leppen av livmorhalsen for tenaculumplassering.2 tenaculum ble plassert umiddelbart etter medisinering. Resultatene viste at kvinner som fikk injeksjonen hadde betydelig mindre smerte på tidspunktet for tenaculum plassering sammenlignet med kvinner som fikk aktuell gel (12.3 vs 36.6 av 100, P < 0,001). Likevel sier produktetiketten for 2% lidokaingel at virkningstid skjer i 3 til 5 minutter når den brukes på slimhinneoverflater.3 Selv om det ikke er overraskende at den aktuelle gelen ikke hadde noen effekt i denne studien, er de fleste tilbydere uvillige til å vente en full 3 minutter for gelen til å fungere, så dette aspektet av studien er mer sant å øve. Til dette formål evaluerte Rapkin et al pasient selvadministrasjon av 2% lidokain gel vaginalt 5 minutter før LUD-innsetting og fant at gjennomsnittlig smertescore for tenaculum-plassering var 32 i lidokainarmen og 56 i placebogruppen ut av 100 (P = 0,030).4 fordi denne teknikken ikke krever en spekulum eksamen for gel søknad, kan det være mer akseptabelt for pasienter. Det er uklart hvorfor kvinnene i denne studien hadde en høyere smerterapport med tenaculumplassering enn andre studier.

i sum, redusere smerte på tidspunktet for tenaculum plassering er en verdig forsøke. Injisert lidokain er effektivt for å redusere smerte med tenaculumplassering og er praktisk å utføre når en paracervikal blokk er planlagt. Topiske midler er vanligvis ikke effektive med mindre en lengre periode går mellom administrasjon og tenaculum plassering. Doty et al undersøkt enda en nyanse av smerte på tidspunktet for tenaculum plassering. Jeg berømmer disse forfatterne for å debunke myten om at atraumatiske tenaculum eller andre lignende instrumenter, som ringtang, er mindre smertefulle når de påføres livmorhalsen enn enkelt-tann tenaculum.

1. Schmid BC, et al. Tvunget hoste versus lokalbedøvelse og smerte forbundet med cervikal biopsi: en randomisert studie. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 641.e1-3.
2. Goldthwaite LM, et al. Sammenligning av tiltak for smertekontroll med tenaculumplassering: en randomisert klinisk studie. Prevensjon 2014;89: 229-233.
3. McGee DL. Lokal og lokal anestesi. I: Roberts JR, Hedges JR, red. Kliniske Prosedyrer I Akuttmedisin. 5.utg. Philadelphia, PA: Saunders; 2010.
4. Rapkin RB, et al. Selvadministrert lidokaingel for intrauterin innsetting i nulliparøse kvinner: En randomisert kontrollert studie. Obstet Gynecol 2014; 123 (Suppl 1): 110S.