i denne utgaven av Journalen studerte Vora et al 11 969 pasienter som ble inkludert I Behandlingen MED ADP-Reseptorhemmere: Longitudinell Vurdering Av Behandlingsmønstre Og Hendelser Etter Akutt Koronarsyndrom (TRANSLATE‐ACS) studie for å undersøke hvordan antiplatelet terapi er valgt for pasienter med akutt myokardinfarkt (MI) som gjennomgår perkutan koronar intervensjon (PCI).4 TRANSLATE-ACS ER et godt beskrevet moderne register OVER ACS-pasienter behandlet på > 200 sykehus over Hele Usa.5 Prasugrel ble brukt hos 26% av pasientene, og disse pasientene hadde en tendens til å være yngre, mindre sannsynlige kvinner og mer sannsynlig å ha privat forsikring enn klopidogrelbehandlede pasienter. Faktorer forbundet med bruk av prasugrel var kardiogent sjokk, medikamenteluterende stentimplantasjon og presentasjon med ST-segmenthøyde MI. For å undersøke den relative betydningen av iskemi eller dødelighet og blødning ved valg AV en p2y12-hemmer, ble pasientene klassifisert som å ha høy eller lav Akutt Koronar Behandling og Intervensjonsresultater (ACTION) dødelighet og blødningsrisikoskår. Den høyeste bruken av prasugrel ble sett hos pasienter med både lav blødningsscore og lav mortalitetsscore. Disse funnene tyder på at leger kan oppleve blødningsrisiko som en viktigere faktor sammenlignet med iskemi eller dødelighetsrisiko ved valg AV EN p2y12-hemmer. Den nåværende studien og andre viser tydelig vanskeligheten som leger står overfor når de veier fordelene og risikoen ved antiplatelet terapi. Fordelene med forbedret antiplatelet terapi med reduksjon i iskemisk risiko oppstår på bekostning av økte blødningshendelser. Resultatene av den nåværende analysen gjelder bare for pasienter med akutt MI som gjennomgår PCI. Valget av en spesifikk p2y12-hemmer hos ACS-pasienter som får medisinsk behandling alene uten PCI, er sannsynligvis enda mer komplisert. Forfatterne skisserte klart begrensningene i den nåværende analysen, inkludert manglende evne til å redegjøre for umålte cofounders i denne registerkohorten, mangelen på leverandørrapporterte rasjoner FOR VALG AV p2y12‐inhibitor, og den begrensede evnen til de anvendte risikomodellene for nøyaktig å vurdere dødelighet og blødningsrisiko. I tillegg kan flere andre faktorer være vanskelige og / eller umulige å studere, og kan også påvirke valget AV en BESTEMT p2y12-hemmer. Deltakelse i kliniske studier som evaluerer nye legemidler, forbedrer ofte en lege evne til å vedta nyere midler i rutinemessig klinisk praksis etter GODKJENNING AV FDA (FDA). Selv om alle sykehus som deltok I TRANSLATE-ACS-studien ble godkjent for bruk av prasugrel på sykehus, er det ofte betydelige barrierer for langtidspasient godkjenning og mottak av prasugrel. Selv om et lite antall pasienter initiert med > 1 p2y12-hemmer ble ekskludert, og ingen informasjon ble gitt for pasienter som byttet MELLOM forskjellige P2Y12-hemmere, noe som kan forekomme hyppig i klinisk praksis.6, 7 selv om disse resultatene er samtidige, ble pasientene innmeldt til oktober 2012; ticagrelor mottok FDA-godkjenning I 2011 og ble dermed ikke utbredt i studieperioden. En intravenøs p2y12-hemmer (kangrelor) har også nylig fått FDA-godkjenning. Rollen til disse 2 ekstra agenter i moderne praksis er fortsatt uklart.

Flere andre etterforskere har utforsket lignende spørsmål om moderne utvalg av platehemmende terapi.8, 9 Ved hjelp av et nasjonalt prospektivt register i Israel studerte Beigel et al 1093 pasienter med akutt MI som gjennomgikk PCI på 25 sykehus som ble tømt PÅ EN p2y12-hemmer I Mars og April 2013.8 Det Er Viktig at fra 2012 til I Dag I Israel var alle 3 p2y12-hemmere (klopidogrel, tikagrelor og prasugrel) jevnt tilgjengelige med en tilsvarende kostnad for akutte MI-pasienter som gjennomgikk PCI. Forfatterne fant at 35% fikk klopidogrel, 43% fikk prasugrel, og 22% fikk ticagrelor. Prediktorer for bruk av klopidogrel var eldre alder, kronisk nyresvikt og slag, og presentasjon med IKKE‐st-segment elevasjon MI. Spesielt hadde pasienter som ble utskrevet på tikagrelor den høyeste frekvensen av crossover til en ANNEN p2y12-hemmer. Sandhu et al evaluerte 44 sykehus i Delstaten Michigan som deltok i et prospektivt multisenterregister som inkluderte > 55 000 pasienter som gjennomgikk PCI fra 2010 til 2011,9 Totalt ble 17% av pasientene foreskrevet prasugrel ved utskrivning fra sykehus, og bruken av prasugrel økte fra 8,4% til 22,5% gjennom hele studieperioden. Selv om hovedindikasjonen for bruk av prasugrel var ustabil angina eller ikke-st-segment elevasjon MI, fikk ≈33% av pasientene prasugrel for andre indikasjoner enn ACS. Kanskje det viktigste funnet i denne studien var at prasugrel ble brukt hos 34% AV ACS-pasientene med dokumentert kontraindikasjon (tidligere slag eller forbigående iskemisk ulykke, alder > 75 år og kroppsvekt < 60 kg). Utvalget av nyere p2y12-hemmere kan være enda mer komplekst i Europeiske land.10, 11 Indirekte knyttet Til dagens diskusjon for koronar indikasjoner er at bruken AV P2Y12-hemmere hos pasienter som gjennomgår endovaskulær intervensjon synes å være enda mer variabel, med mindre data fra moderne klinisk praksis.12 en nylig publikasjon ved hjelp av data fra Centers For Medicare Og Medicaid Services fant at EN P2Y12-hemmer ble brukt hos bare 81% av pasientene som gjennomgikk en endovaskulær prosedyre.13 Legespesialitet og den kliniske innstillingen der prosedyren ble utført (pasient, poliklinisk eller kontor) var sterkt assosiert MED BRUK AV p2y12-hemmer. I denne spesielle studien ble alle nåværende p2y12-hemmere inkludert som en enkelt kategori, slik at relativ bruk av et bestemt middel ikke kunne evalueres.Ytterligere studier bør fortsette å undersøke årsaker til valg av spesifikke p2y12-hemmere i både koronar og endovaskulær intervensjon. Å målrette pasienter med høyest risiko for iskemiske hendelser, med en akseptabel blødningsrisiko, bør tillate den mest effektive og sikreste bruken av nyere P2Y12-hemmere.

Avsløringer

Dr Shavelle mottar forskningsstøtte Fra St. Jude Medical Inc., Abbott Vascular Inc., Abiomed Inc. Og National Institutes Of Health; Dr Shavelle har fungert som en betalt konsulent For St Jude Medical Inc.

Fotnoter