Sist Oppdatert: 17.desember 2020

PANELETS ANBEFALINGER for BEHANDLING AV COVID-19 (Panelets) anbefalinger nedenfor understreker anbefalinger fra Retningslinjene For Overlevende Sepsiskampanje for voksen sepsis, pediatrisk sepsis og COVID-19.

Ikke-Mekanisk Ventilerte Voksne med Hypoksemisk Respirasjonssvikt

Anbefalinger

• for voksne med COVID-19 og akutt hypoksemisk respirasjonssvikt til tross for konvensjonell oksygenbehandling anbefaler Panelet høyflytende nesekanyle (HFNC) oksygen over ikke-invasiv positiv trykkventilasjon (Nippv) (BIIa).I fravær av indikasjon for endotracheal intubasjon anbefaler Panelet en nøye overvåket studie av NIPPV for voksne med COVID-19 og akutt hypoksemisk respirasjonssvikt og hvor HFNC ikke er tilgjengelig (BIIa).
• For pasienter med vedvarende hypoksemi til tross for økende ekstra oksygenbehov der endotracheal intubasjon ikke er indikert, Anbefaler Panelet å vurdere en studie av våken utsatt posisjonering for å forbedre oksygenering (CIIa).
• Panelet anbefaler å bruke awake prone positioning som en redningsterapi for refraktær hypoksemi for å unngå intubasjon hos pasienter som ellers oppfyller indikasjonene for intubasjon og mekanisk ventilasjon (AIII).
• hvis intubasjon blir nødvendig, bør prosedyren utføres av en erfaren utøver i en kontrollert setting på grunn av økt risiko for alvorlig akutt respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) eksponering for helsepersonell under intubasjon (AIII).

Begrunnelse

Alvorlig sykdom I COVID-19 oppstår vanligvis omtrent 1 uke etter symptomdebut. Det vanligste symptomet er dyspnø, som ofte ledsages av hypoksemi. Pasienter med alvorlig sykdom trenger vanligvis ekstra oksygen og bør overvåkes nøye for forverring av respiratorisk status fordi noen pasienter kan utvikle seg til akutt respiratorisk nødsyndrom (ARDS).

Målet med Oksygenering

optimal oksygenmetning (SpO2) hos voksne MED COVID-19 er usikkert. Imidlertid virker Et Mål SpO2 på 92% til 96% logisk med tanke på at indirekte bevis fra erfaring hos pasienter uten COVID-19 antyder at En SpO2 <92% eller >96% kan være skadelig.

Angående potensiell skade ved å opprettholde En SpO2 < 92%, en studie randomisert ards pasienter uten COVID-19 til enten en konservativ oksygenstrategi (Mål SpO2 på 88% til 92%) eller en liberal oksygenstrategi (Mål SpO2 ≥96%). Studien ble stoppet tidlig på grunn av nytteløse etter å ha registrert 205 pasienter, men i den konservative oksygengruppen var det økt dødelighet ved 90 dager (risikoforskjell mellom grupper på 14%; 95% KI, 0,7% til 27%) og en trend mot økt dødelighet ved 28 dager (risikoforskjell mellom grupper på 8%; 95% KI, -5% til 21%).1

Når det gjelder potensiell skade ved å opprettholde En SpO2 >96%, fant en meta-analyse av 25 randomiserte studier med pasienter uten COVID-19 at en liberal oksygenstrategi (median SpO2 på 96%) var assosiert med økt risiko for dødelighet på sykehus sammenlignet med en lavere SpO2-komparator (relativ risiko 1,21; 95% KI, 1,03–1,43).2

Akutt Hypoksemisk Respirasjonssvikt

hos voksne med COVID-19 og akutt hypoksemisk respirasjonssvikt kan konvensjonell oksygenbehandling være utilstrekkelig til å dekke pasientens oksygenbehov. Alternativer for å gi forbedret respiratorisk støtte inkluderer HFNC, NIPPV, intubasjon og invasiv mekanisk ventilasjon, eller ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO).

Høyflytende Nesekanyle og Ikke-Invasiv Positivt Trykkventilasjon

HFNC foretrekkes fremfor nippv hos pasienter med akutt hypoksemisk respirasjonssvikt basert på data fra en ikke-blindet klinisk studie hos pasienter uten COVID – 19 som hadde akutt hypoksemisk respirasjonssvikt. Studiedeltakere ble randomisert TIL HFNC, konvensjonell oksygenbehandling eller NIPPV. Pasientene i HFNC-gruppen hadde flere ventilatorfrie dager (24 dager) enn i den konvensjonelle oksygenbehandlingsgruppen (22 dager) eller NIPPV-gruppen (19 dager) (P = 0,02), og 90-dagers dødelighet var lavere i HFNC–gruppen enn i enten den konvensjonelle oksygenbehandlingsgruppen (HR 2,01; 95% KI, 1,01-3,99) eller NIPPV-gruppen (HR 2,50; 95% KI, 1,31-4,78–.3 i undergruppen av mer alvorlige hypoksemiske pasienter (PaO2/FiO2 mm hg ≤200) var intubasjonsraten lavere for HFNC enn for konvensjonell oksygenbehandling eller NIPPV (HENHOLDSVIS HR 2,07 og 2,57). forsøkets funn ble bekreftet av en meta-analyse av åtte studier med 1,084 pasienter utført for å vurdere effektiviteten av oksygeneringsstrategier før intubasjon. Sammenlignet MED NIPPV reduserte HFNC intubasjonsraten (OR 0,48; 95% KI, 0,31–0,73) og INTENSIV dødelighet (OR 0,36; 95% KI, 0,20-0,63).4

NIPPV kan generere aerosolspredning AV SARS-CoV-2 og dermed øke nosokomial overføring av infeksjonen.5,6 det er fortsatt uklart om HFNC resulterer i lavere risiko for nosokomial sars-CoV-2-overføring enn NIPPV.

Utsatt Posisjonering for Nonintubated Pasienter

selv om utsatt posisjonering har vist seg å forbedre oksygenering og utfall hos pasienter med moderat til alvorlig ARDS som får mekanisk ventilasjon,7, 8 er det mindre bevis for fordelen av utsatt posisjonering hos våken pasienter som trenger ekstra oksygen uten mekanisk ventilasjon. I en case-serie på 50 pasienter med COVID-19 pneumoni som trengte ekstra oksygen ved presentasjon til et akuttmottak i new York city, forbedret awake prone positioning den totale median oksygenmetningen hos pasientene. Men 13 pasienter fortsatt nødvendig intubasjon på grunn av respirasjonssvikt innen 24 timer etter presentasjon til akuttmottaket.9 andre case-serier av pasienter MED COVID – 19 som krever oksygen eller NIPPV,har på samme måte rapportert at våken utsatt posisjonering tolereres godt og forbedrer oksygenering, 10-12 med noen serier som også rapporterer lave intubasjonsrater etter proning.10,12

en prospektiv mulighetsstudie av våken utsatt posisjonering hos 56 pasienter med COVID-19 som fikk HFNC eller NIPPV på et enkelt italiensk sykehus fant at utsatt posisjonering for ≤3 timer var mulig hos 84% av pasientene. Det var en signifikant forbedring i oksygenering under utsatt posisjonering (PaO2 / FiO2 181 mm hg i liggende stilling vs. PaO2 / FiO2 286 mm Hg i utsatt stilling). Sammenlignet med baseline oksygenering før initiering av utsatt posisjonering, var imidlertid denne forbedringen i oksygenering ikke vedvarende (PaO2/FiO2 på henholdsvis 181 mm Hg og 192 mm Hg ved baseline og 1 time etter resupinering). Blant pasienter i utsatt stilling var det ingen forskjell i intubasjonshastighet mellom pasienter som opprettholdt forbedret oksygenering (dvs.respondere) og ikke-respondere.9

en prospektiv, multisenter observasjonell kohortstudie i Spania og Andorra evaluerte effekten av utsatt posisjonering på intubasjonshastigheten hos COVID-19 pasienter med akutt respirasjonssvikt som fikk HFNC. Av de 199 pasientene som trengte HFNC, ble 55 (27,6%) behandlet med utsatt posisjonering. Selv om tiden til intubasjon var 1 dag (IQR 1,0–2,5) hos pasienter som fikk HFNC og utsatt posisjonering versus 2 dager hos pasienter som kun fikk HFNC (P = 0,055), reduserte bruken av våken utsatt posisjonering ikke risikoen for intubasjon (RR 0,87; 95% KI, 0,53–1,43; P = 0,60).13

Totalt sett, til tross for lovende data, er det uklart hvilke hypoksemiske, ikke-intuberte pasienter med COVID-19 pneumoni som har nytte av utsatt posisjonering, hvor lenge utsatt posisjonering skal fortsette, eller om teknikken forhindrer behovet for intubasjon eller forbedrer overlevelse.10

Passende kandidater for våken utsatt posisjonering er de som kan justere sin posisjon uavhengig og tolerere liggende utsatt. Awake prone positioning er kontraindisert hos pasienter som har pustevansker og som trenger umiddelbar intubasjon. Awake prone positioning er også kontraindisert hos pasienter som er hemodynamisk ustabile, pasienter som nylig hadde abdominal kirurgi, og pasienter som har en ustabil ryggrad.14 Våken utsatt posisjonering er akseptabel og mulig for gravide pasienter og kan utføres i venstre lateral liggesår stilling eller fullt utsatt stilling.15

Intubasjon ved Invasiv Mekanisk Ventilasjon

det er viktig å overvåke hypoksemiske pasienter med COVID-19 nøye for tegn på respiratorisk dekompensasjon. For å sikre sikkerheten til både pasienter og helsepersonell, bør intubasjon utføres i en kontrollert setting av en erfaren utøver.

Mekanisk Ventilerte Voksne

Anbefalinger

for mekanisk ventilerte voksne med COVID-19 og ARDS:

• Panelet anbefaler bruk av vt-ventilasjon (vt 4-8 mL/kg forventet kroppsvekt) over høyere vt-ventilasjon (VT>8 mL / kg) (aiia).
• Panelet anbefaler å målrette platåtrykk av <30 cm H2O (AIIa).Panelet anbefaler å bruke en konservativ fluidstrategi over en liberal fluidstrategi (BIIa).
• Panelet anbefaler rutinemessig bruk av inhalert nitrogenoksid (aiia).

Begrunnelse

det er ingen holdepunkter for at respiratorbehandling av pasienter med hypoksemisk respirasjonssvikt på GRUNN AV COVID-19 skal avvike fra respiratorbehandling av pasienter med hypoksemisk respirasjonssvikt på grunn av andre årsaker.

Positivt Endeekspiratorisk Trykk og Utsatt Posisjonering hos Mekanisk Ventilerte Voksne med Moderat Til Alvorlig Akutt Respiratorisk Distress Syndrom

Anbefalinger

for mekanisk ventilerte voksne med COVID-19 og moderat TIL alvorlig ARDS:

• Panelet anbefaler å bruke en strategi for høyere positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP) over en lavere PEEP-strategi (BIIa).
• For mekanisk ventilerte voksne med COVID-19 og ildfast hypoksemi til tross for optimalisert ventilasjon, Anbefaler Panelet utsatt ventilasjon i 12 til 16 timer per dag over Ingen utsatt ventilasjon (BIIa).

Begrunnelse

PEEP er gunstig hos pasienter med ARDS fordi DET forhindrer alveolær kollaps, forbedrer oksygenering og minimerer atelektotrauma, en kilde til ventilatorindusert lungeskade. En meta-analyse av individuelle pasientdata fra de tre største studiene som sammenlignet lavere og høyere NIVÅER AV PEEP hos pasienter uten COVID – 19, fant lavere FOREKOMST AV ICU-dødelighet og sykehusdødelighet med høyere PEEP hos de med moderat (PaO2/FiO2 100-200 mm Hg) og alvorlig ARDS (PaO2/FiO2 <100 mm Hg).16

Selv om det ikke er noen klar standard for hva som utgjør et høyt NIVÅ AV PEEP, er en konvensjonell terskel>10 cm H2O.17 nyere rapporter har antydet at i motsetning til pasienter med ikke-COVID-19 årsaker TIL ARDS, har noen pasienter med moderat eller alvorlig ARDS på GRUNN AV COVID-19 normal statisk lungekompensasjon, og dermed kan høyere PEEP-nivåer forårsake skade ved å kompromittere hemodynamikk og kardiovaskulær ytelse hos disse pasientene.18 19 andre studier rapporterte at pasienter med moderat til alvorlig ARDS på GRUNN AV COVID – 19 hadde lav compliance, tilsvarende lung compliance sett hos pasienter med konvensjonelle ARDS.20-23 disse tilsynelatende motstridende observasjonene antyder AT COVID – 19-pasienter med ARDS er en heterogen populasjon, og vurdering av respons på høyere PEEP bør individualiseres basert på oksygenering og lungekompensasjon. Klinikere bør overvåke pasienter for kjente bivirkninger av høyere PEEP, som barotrauma og hypotensjon.

Nevromuskulær Blokade Hos Mekanisk Ventilerte Voksne med Moderat Til Alvorlig Akutt Respiratorisk Distress Syndrom

Anbefalinger

for mekanisk ventilerte voksne med COVID-19 og moderat til alvorlig ARDS:

• Panelet anbefaler bruk av intermitterende boluser av nevromuskulære blokkerende midler (NMBA) eller kontinuerlig NMBA-infusjon for å lette beskyttende lungeventilasjon (BIIa).
• ved vedvarende pasient-ventilatordyssynkronisering, eller i tilfeller der en pasient krever kontinuerlig dyp sedasjon, utsatt ventilasjon eller vedvarende høyt platåtrykk, anbefaler Panelet å bruke en kontinuerlig NMBA-infusjon i opptil 48 timer så lenge pasientens angst og smerte kan overvåkes og kontrolleres tilstrekkelig (BIII).

Begrunnelse

anbefalingen for intermitterende boluser AV NMBA eller kontinuerlig infusjon AV NMBA for å lette lungebeskyttelsen kan kreve at helsepersonell ofte kommer inn i pasientens rom for tett klinisk overvåking. Derfor kan risikoen FOR SARS-CoV-2-eksponering og behovet for å bruke personlig verneutstyr for hver innreise til pasientens rom oppveie fordelene VED NMBA-behandling.

Redningsterapi For Mekanisk Ventilerte Voksne med Akutt Respiratorisk Distress Syndrom

Anbefalinger

for mekanisk ventilerte voksne med COVID-19, alvorlig ARDS og hypoksemi til tross for optimalisert ventilasjon og andre redningsstrategier:

• Panelet anbefaler å bruke rekrutteringsmanøvrer i stedet for ikke å bruke rekrutteringsmanøvrer (CIIa).
• Hvis rekrutteringsmanøvrer brukes, anbefaler Panelet at man ikke bruker trapp (inkrementell PEEP) rekrutteringsmanøvrer (AIIa).
• Panelet anbefaler å bruke en inhalert pulmonal vasodilator som en redningsterapi; hvis ingen rask forbedring i oksygenering observeres, bør behandlingen avsmalnes (CIII).

Begrunnelse

det er ingen studier som hittil har vurdert effekten av rekrutteringsmanøvrer på oksygenering i alvorlige ARDS på GRUNN AV COVID-19. En systematisk gjennomgang og meta-analyse av seks studier av rekrutteringsmanøvrer hos ikke-COVID-19-pasienter med ARDS fant imidlertid at rekrutteringsmanøvrer reduserte dødelighet, forbedret oksygenering 24 timer etter manøveren og reduserte behovet for redningsterapi.24 fordi rekrutteringsmanøvrer kan forårsake barotraumer eller hypotensjon, bør pasientene overvåkes nøye under rekrutteringsmanøvrer. Hvis en pasient dekompenserer under rekrutteringsmanøvrer, bør manøvreren stoppes umiddelbart. Betydningen av riktig utførelse av rekrutteringsmanøvrer ble illustrert ved en analyse av åtte randomiserte kontrollerte studier med ikke-COVID–19 pasienter (n = 2544) som fant at rekrutteringsmanøvrer ikke reduserte sykehusdødeligheten (RR 0,90; 95% KI, 0,78-1,04). Undergruppeanalyser fant at tradisjonelle rekrutteringsmanøvrer signifikant reduserte sykehusdødeligheten (RR 0,85; 95% KI, 0,75–0,97), mens inkrementelle PEEP titrering rekrutteringsmanøvrer økte dødeligheten (RR 1,06; 95% KI, 0,97–1,17).25

Selv om det ikke foreligger publiserte studier av inhalert nitrogenoksid hos pasienter MED COVID-19, fant En Cochrane-gjennomgang av 13 studier av inhalert nitrogenoksidbruk hos pasienter med ARDS ingen dødelighetsgevinst.26 fordi gjennomgangen viste en forbigående fordel ved oksygenering, er det rimelig å forsøke inhalert nitrogenoksid som en redningsterapi hos COVID-pasienter med alvorlig ARDS etter at andre alternativer har mislyktes. Hvis det imidlertid ikke er noen fordel ved oksygenering med inhalert nitrogenoksid, bør det reduseres raskt for å unngå rebound pulmonal vasokonstriksjon som kan oppstå ved seponering etter langvarig bruk.