4. Diskusjon

hovedfunnet fra vår studie er at flertallet av pasienter med Pagets sykdom i vulva utvikler flere tilbakefall uavhengig av behandlingsmodalitet eller marginstatus etter kirurgi. I tillegg bemerket vi at 46% av pasientene Med Pagets sykdom i vulva hadde synkron eller metakronøs kreft. Syv (7,9%) pasienter ble funnet å ha invasiv vulva / vaginal kreft, men ingen av pasientene døde av Pagets sykdom eller assosiert vulva/vaginal kreft.

I 2013 Ble Edey Et al. (Edey et al., 2013) publiserte En Cochrane-gjennomgang som evaluerte de ulike behandlingsmodaliteter for Pagets sykdom i vulvaen. De fant at ingen studie tilfredsstilte deres første inklusjonskriterier (randomiserte kontrollstudier og veldesignede ikke-randomiserte studier som sammenlignet intervensjoner hos kvinner med biopsi bekreftet vulvar Pagets sykdom) på grunn av dårlig kvalitet og høy risiko for skjevhet. I stedet gjorde de en omfattende fortelling av 20 retrospektive studier som inkluderte totalt 581 kvinner. De fant at den vanligste behandlingsmodaliteten var kirurgi med et flertall kvinner som gjennomgikk bred lokal excision (35%) og radikal vulvektomi (27%). De fleste studier fastslått at marginstatus ikke hadde noen innvirkning på sjansen for tilbakefall; imidlertid var marginstatus kjent hos bare 57% av kvinnene. Videre kunne det ikke fastslås om mer radikal versus konservativ kirurgi påvirket gjentakelsesraten. I 2011 Ble Mendivil et al. (Mikkel et al., 2012) konkluderte med at forekomsten av mikroskopiske positive marginer og lesjonsstørrelse ikke hadde noen sammenheng med tilbakefall av sykdom. I 2002, Tebes et al. (Tebes et al., 2002) fant at marginstatus ikke påvirket gjentakelsesraten. Disse funnene ligner på vår studie hvor vi ikke fant noen sammenheng mellom marginstatus og tilbakefall. I Tillegg ga Cochrane review (2013) overlevelsesdata for 306 kvinner, og minst 13% ble funnet å ha kreft på et annet sted med 3,2% metakronøs. De konkluderte med at det ikke var pålitelig bevis for å informere beslutninger om ulike tiltak for kvinner med Pagets sykdom i vulva (Edey Et al., 2013).

I 2011, Jones et al. (Jones et al., 2011) utførte en retrospektiv studie av 50 tilfeller Fra Queensland, Australia som gjennomgikk kliniske egenskaper, diagnose, ledelse og utfall av kvinner behandlet For Pagets sykdom i vulvaen. Studien fastslått at av de 12 pasientene som døde, døde to Av Pagets sykdom som begge hadde utbredt sykdom ved dødsfallet. En av Pagets sykdomsrelaterte dødsfall var en 31 år gammel kvinne som gjennomgikk fire biopsier og seks excisions før hun døde i en alder av 42 år. Behandlingsmodaliteter som ble evaluert i studien var primærkirurgi, inkludert bred lokal eksisjon, radikal vulvektomi, delvis vulvektomi med og uten lyskedisseksjon, og kirurgi etterfulgt av stråling. Andre primære behandlingsmodaliteter inkluderte kjemoterapi for de tilfellene med bekreftet adenokarsinom eller karsinom i aorta og lysken. Marginstatus var ukjent i 16% av tilfellene. Totalt var 54% av pasientene i denne studien med en bekreftet positiv margin fortsatt i live etter ett til 17 år, og 7 av dem hadde tilbakefall. Tjue prosent av pasientene hadde en annen malignitet, et flertall med brystkreft. Studien konkluderte med at langsiktig oppfølging er nødvendig for optimal styring av Pagets sykdom i vulvaen. Videre anser det margin status post excision som upålitelig (Jones et al., 2011).

I 2012 Ble Mendivil et al. (Mikkel et al., 2012) gjennomførte en gjennomgang som vurderte de klinikopatologiske egenskapene til pasienter med Pagets sykdom i vulva behandlet ved deres institusjon. Studien analyserte 16 pasienter diagnostisert, behandlet og fulgt på en enkelt institusjon over 25 år. Et flertall av pasientene som ble analysert (81,3%) hadde primær intraepitelial Pagets sykdom, og 18,8% hadde invasiv sykdom. En historie med en annen malignitet ble observert hos 18,8% av pasientene, hvorav et flertall var brystkreft. Behandlingsmodaliteter omfattet enkel vulvektomi (62,5%), radikal vulvektomi (18,8%), forventet behandling etter biopsi (12,5%) og hysterektomi (6,3%). Studien konkluderte med at tilstedeværelsen av mikroskopiske positive marginer og lesjonsstørrelse ikke hadde noen sammenheng med tilbakefall av sykdom. Det var imidlertid et prognostisk forhold mellom tilstedeværelsen av invasiv sykdom og tilbakefall av sykdommen (Mendivil et al., 2012). Parker et al. utført en retrospektiv studie av 76 pasienter for å evaluere risikofaktorer og prognostiske faktorer for tilbakefall i Pagets sykdom i vulva. Forfatterne konkluderte med at pasienter behandlet med bred lokal excision hadde høyere risiko for tilbakefall, men generelt hadde de en tendens til å overleve lenger enn pasienter behandlet mer radikalt. I vår studie var det ingen signifikante forskjeller i tilbakefall etter type operasjon (Parker et al., 2000).

I 2002 Ble Tebes et al. (Tebes et al., 2002) evaluert 23 kvinner behandlet For Pagets sykdom i vulva Ved University Of South Florida i løpet av 12 år. Behandlingsmodaliteter omfattet bred lokal eksisjon eller radikal vulvektomi med lyskenodedisseksjon hvis invasiv sykdom ble funnet. Førti-seks prosent av kvinner med intraoperative negative marginer ble funnet å ha positive marginer på endelige patologiske rapporter. Marginstatus påvirket ikke tilbakefall, og denne studiepopulasjonen hadde en tilbakefall på 35% med gjennomsnittlig tid til tilbakefall på 30 måneder. Tjuefem prosent av pasientene som ble evaluert hadde andre maligniteter, et flertall var brystkreft. Invasiv vulvar sykdom ble funnet hos 26% av pasientene. Studien antyder at til tross for betydelig forsinkelse mellom symptomstart og diagnose, var det ingen sammenheng med størrelse eller omfang av sykdom. Deres studie anbefalte langsiktig overvåking med gjentatt eksisjon av symptomatiske lesjoner (Tebes et al., 2002).

vår studie er begrenset av retrospektiv datainnsamling, en lang studieperiode og data fra en enkelt institusjon med mulig henvisningsskjevhet. I tillegg ble det ikke utført sentralisert patologivurdering spesielt for denne studien, men alle tilfeller ble gjennomgått av En Gynekologisk patolog. Til tross for disse begrensningene inkluderte denne studien et stort antall pasienter med Pagets sykdom i vulva for å få en bedre forståelse av denne uvanlige og ofte kroniske sykdommen. Gitt det store antallet tilbakefall etter operasjonen uavhengig av marginstatus, er det nødvendig med alternativer til kirurgi for å forbedre resultatene hos disse pasientene. En fersk studie Av Cowan et al. (Cowan et al., 2016) evaluerte bruken av imiquimod hos åtte pasienter med tilbakevendende Pagets sykdom i vulvaen. De merket seg en komplett histologisk og klinisk respons hos seks pasienter (75%) og en komplett klinisk, men ikke patologisk respons hos en ekstra pasient. Ingen av pasientene utviklet seg til invasiv kreft under behandling med imiquimod. I vår studie ble fire pasienter behandlet med imiquimod med en pasient som hadde en langsiktig, vedvarende respons. Disse funnene støtter videre undersøkelse av ikke-kirurgiske alternativer som imiquimod for behandling av Pagets sykdom i vulva.